Héparine non fractionnée HBPM HÉPARINES Héparine non fractionnée HBPM
HNF: Généralités Héparine sodique ou Calciparine Activité anti II a +++ IV ou SC Eliminée en 4h (IV) ou 12h (SC) Aucune élimination rénale, ne passe pas la barriere placentaire Utilisation préventive ou curative
HNF: indications Traitement curatif (IV ou SC) Traitement préventif Maladie thromboembolique veineuse Oblitération arterielle aigué IDM aigu Embolie pulmonaire Traitement préventif
Posologie dose curative Administration IV 50 UI/kg puis 500 UI/kg/j IVSE TCA à la 4eme h (1,5-3) ou héparinémie (0,3-0,6) Changement de palier par 100UI/kg Admininistration SC (+10%) 500 à 600UI/kg/j en 2 ou 3 injections TCA à la 4ème h ou héparinémie
Surveillance Efficacité Tolérance TCA : 1,5 à 3 Héparinémie: 0,3 à 0,6 NFS plaquettes 2x/semaine
HNF: complications Hémorragies : sulfate de protamine en IV lente (dose pour dose) TIH: J7-J15 Plaquettes inf 100 000 Complications thrombotiques Arret immediat et CI definitive de l’heparine
HBPM
Généralités Administration sous cutanée 1/2 vie 4h (aug chez sujet agé) Élimination rénale +++ Utilisation curative ou préventive
Indications, CI Indications CI (cf) Curatif : TVP uniquement Préventif: TVP et anticoagulation circuit d’hémodialyse CI (cf) I Rénale severe Sujet agé Rachianesthésie ou peridurale grossesse
Posologie Lovenox: 100 UI/kg/j x 2/j Inohep: 175 UI/kg/j 1x/j
Surveillance Plaquettes 2x/sem (TIH) Activité anti Xa (pas TCA): pas systématique, seulement si I rénale, sujet agé, complications.
AVK
Généralités Effet retardé (48-72h) et persistant (2-5j apres arret du ttt) Inhibent les facteurs vit K dependants et prot C et S Traversent la barriere placentaire Efficacité: INR 2-3: TVP , EP, pathologies emboligenes 3-4,5: prothèses valvulaires mécaniques
Modalités de prescription Sintrom: 1cp/j INR à 48 h Adaptation des doses : 1/4 cp Héparine interrompue apres 2 INR successifs dans la zone thérapeutique Education du patient (interactions médicamenteuses) Surveillance : INR 2x/semaines pdt 1 mois puis 1x/mois
Complications Hémorragies mineures Hémorragies majeures Supprimer la prise Vit K 1mg IVL (delai action 6h) INR quotidien Hémorragies majeures Vit K 2mg, PPSB ou PFC