Etudes de cas complexes en IHE TACT - Arles 2012 V.Ferrera

Difficultés Mélange Effet dose AG composé Panagglutination Tauto Neg Panagglutination Tauto pos avec ou sans contexte Transf Etapes de validation technique de l’identification

Dernière RAI : négative Mme ROG A. Patiente née en 1989. Suivie à l’hôpital Duffaut en Avignon. Groupe: B+ Phéno: CceeK- Phéno étendu: Fya-b+ Jka-b+ S-s+ M+N+ Lea-Leb- ATCD immuno-hématologique en IHR: Dernière RAI : négative Difficulté : Mélange

Prélèvement du 8 Juillet 01 02 03 04 05 06 07 08 09 010 011 AUTO WAD2 528 2+ - BVC 123 nég Dépistage et identification : Présence d’un anti-Jka avec concordance parfaite. Ac non éliminés : anti-S, Lea, (Lua, Cw et Kpa) Nécessité d’analyses complémentaires

Panel d’identification : 123

Anti-Jka sur les hématies O7, O11, O12, O13 et O14. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 010 011 012 013 014 015 AUTO BVC 5109130 3+ - 2011-25 2+ Avec les panels de référence on peut affirmer la présence d’un alloAc anti-Jka mais alloAc anti-S non éliminé. Anti-Jka sur les hématies O7, O11, O12, O13 et O14. Anti-S suspecté sur des hématies: HTZ O1, O4 et O10 L’élimination d’un anti Cw, d’un anti Lua et d’un anti-Kpa : non réglementaire.

Panel de référence : 2011-25

L’ensemble des panels d’identification ne nous permet pas d’éliminer un anti-S car hématies Jka- toutes Ss ou ss. Aucune hématie Jka- SS. Afin d’éliminer un anti-S : EDCL avec des poches Jka- et SS. Anti-S suspecté en compat car réactions 3+ sur poches SS Confirmé par fixation – élution : RAI après avec anti-S EDCL Poche Jka- SS Compat 3+

CGR compatibilisés E- Kell- Jka- et S-. Conclusion On peut éliminer tous les autres Ac (anti-D, C, E, c, e, K, k, Kpb, Fya, Fyb, Jkb, Leb, M, N, s, P1, et Lub). On a donc 2 allo-Ac: allo-anti-Jka + allo-anti-S. Conseil transfusionnel : CGR compatibilisés E- Kell- Jka- et S-.

Difficulté : Effet-dose Mr VAN avec contexte transfusionnel récent Papaine non contributive : pas de corrélation technique possible

Dépistages positifs, pourrait être un anti-Fyb ?

Toutes les GR Fyb pos sont Positives Toutes les GR Fyb pos sont Positives ? Non, mais présence de réactions faibles. 3+/3- ? Sur les 6 hématies homozygotes testées 5 sont positives (dép compris) Hypothèses : anti-Fyb faible ? auto-anticorps faible ?

T autologue positif TDA Il s’agit d’un contexte transfusionnel récent, est-ce que c’est un auto anticorps ou un conflit ? Réalisation d’une élution directe. L’élution ne décroche pas d’anticorps

Pendant ce temps … le prescripteur attend les CGR Demande de CGR : libération de PSL avant la fin de l’exploration sur EDCL neg après avis du biologiste ? Remarques à ce stade : On ne peut pas exclure un anti-Fyb, voire on le suspecte… PAS de réactions positives sur des hématies Fyb neg et élution négative : pas d’argument pour l’auto-anticorps Indication à renforcer les réactions faibles (Fixation-élution) Il faut choisir des CGR Fyb négatif par prudence (exploration en cours) Des EDCL négatives ne seraient pas sécuritaires devant des réactions aussi faibles à la RAI (une HMZ négative et des HTZ neg)

Lundi matin… nouvelle RAI Anti-Fyb, sous réserve de phénotypage, dans le sérum et l’éluat

Difficulté : Anticorps contre AG composé TDA: négatif Mme S….. Enceinte - DCcEe Kell-

Auto adsorption ( 3 passages ) Anti-ce: allo ou auto anticorps ? Après 3 passages d’auto adsorption sur hématies papaïnées en liss Auto adsorption ( 3 passages ) Nécessité d’allo-adsorber sur GR papainés 37°c Liss Jka neg (AC non éliminé) Allo adsorption ( 2 passages ) Négatif après 3 passages

Allo-anti -ce: comment transfuser ? Quelle surveillance CCee K- + EDCL ccEE K- + EDCL Le titre est de 1/1: surveillance tous les mois après la 20ème semaine d’aménorrhée

Difficulté : Anticorps et AG positif Patiente : O DCcee K- pas de transfusion récente Anti -D chez une patiente D+

Exploration sérologique Diagnostic de certitude : auto-adsorption Anti -D chez patient D+ Exploration sérologique Diagnostic de certitude : auto-adsorption Auto-adsorption réalisable Négative : auto-anti-D Positive : allo-anti-D Avis-interprétation Pas de consigne particulière en - Transfusionnel - Suivi de grossesse Transfusionnel: transfuser en D- (phéno RH-KEL compatible) après EDCL Suivi de grossesse: titrage et surveillance d’un anti-D Auto-adsorption non réalisable Biologie moléculaire (voir Bioarray)

RAI à l’accouchement : Difficulté : Panagglutination Tauto Neg Mme K. Mary DN : 18/06/1977 Origine sénégalaise Antécédents: 3 grossesses : 2004, 2006, 2007 Pas de transfusion Connue avec un anti-D RAI à l’accouchement : Ech Tech Panel O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 O10 O11 Auto Pl BVC 4953 ++ +++ BVP 4001131 TCD : négatif  Suspicion Anti-public

CAT en cas de Pan-agglutination Variabilité réactionnelle En intensité, en Enzyme Suspicion d’un mélange d’allo anticorps OUI NON Confirmation Corrélation technique Phénotype Génotype GR Informatifs Phénotype étendu Génotype NON CAT en cas de Pan-agglutination OUI MELANGE ALLO AC OUI Suspicion d’un anti-HFA Absence d’un HFA CONFIRMATION DU ANTI-HFA NON Recherche d’Allo AC masqués NEGATIF OU POSITIF ET INTENSITE < PANEL TEMOIN AUTOLOGUE POSITIF ET INTENSITE > PANEL AUTO ADSORPTION ALLO ADSORPTION AAC PERSISTANCE PAN AGGLUTINATION Recherche d’Allo AC masqués Recherche d’Allo AC masqués NON NON AAC Confirmation de l’anti-HFA Recherche d’Allo AC masqués OUI NON ANTI-HFA TDA OUI OUI IgG/Mixte C3d Technique Papaïne NEG POS ANTI-HFA de HAUT TITRE NEG après Inhibition ATCD TS QTE GR DTT NON HTLA AUTRE QUE ChRg OUI AUTO ADSORPTION ALLO ADSORPTION ANTI-ChRg

EDCL : avec hématie O-, Fya-, Fyb-, S- : Pos Phénotype étendu ABO RH Kell Duffy Kidd Lewis MNS P Luthéran D C E c e K k Kpa Kpb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb M N S s P1 Lua Lub O - + Anti-Fy3? Anti-Fy5? Allo-absorption Sur hématie papaïnée 0+ Fya-,Fyb- (2 passages avec Liss) Echantillon Tech Panel O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 O10 O11 Auto Ads BVC 4953 BVP EDCL : avec hématie O-, Fya-, Fyb-, S- : Pos

Elution après 1er passage Allo-absorption + Fixation-élution : Sur hématie P3 (dce) / 2 passages en Liss Elution après 1er passage Echantillon Tech Panel O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9 O10 O11 Auto Ads (2 passages) BVP 4953 +++ BVC 953 (+) EDL Eluat ++ Anti-D + Anticorps sans spécificité commune identifiée

- anti-FY3 et FY5 éliminés - action renforcée en papaïne : ASSCI? - anti-FY3 et FY5 éliminés - action renforcée en papaïne :  Anti-RH? Anti-Jsb? - patiente RH:-1, 2,-3,4,5  anti-RH 34? - africaine  anti-RH 34? Anti-Jsb? Envoi en biologie moléculaire : Patiente RH-34 immunisée Antigène C variant à considérer comme C neg Allo-anti-D

Gènes RHD et RHCE Chr 1 10 exons chacun En épingle à cheveux 3’ CE 5’

Gènes RHD et RHCE

Gènes RHD et RHCE Gène RHD Gène RHCE  D  ce  Ce  cE  d Délétion 676G>C  d Codon stop Pseudogène  Gène hybride

RH:-34 Gène RHD Gène RHCE  C partiel  ces (C)ces D-CE-D Type 1 733 1006 Type 1 1006G>T 48G>C 733C>G  C partiel  ces Type 2 Phénomène complexe : insertion de gène RHCe dans le gène RHD donc pas de gène D et présence d ’un gène RHce muté en 733 et 1006 Phénotype ddCcee Avec ou sans affaiblissement de C Anti-RH34 : reconnaît tous les GR portant les produits du gène RHCE Après absorption sur GR DccEE : anti-RH2 (C) ou anti-RH7 (Ce) Peut ressembler à un anti-RH7 (Ce) en début d ’immunisation Mutation en 733 et 1006 On cherche mutation en 733 : si neg : stop si pos : on cherche mutation en 1006 si pos : on cherche gène hybride D par PCR Si ces 3 recherches sont positives : il existe un haplotype (C)ceS Homozygote ou hétérozygote : on cherche gène RHD normal ?? (C)ces D-CE-D

Difficulté : Panagglutination Tpos Patiente d’origine européenne Historique de transfusion CGR en 2000. Dernière transfusion le 12.06. (1 CGR) . Dernière RAI négative le 20.06. Transf < 3 mois

TDA (+) IgG (DP en tube) Tauto et TDA << Intensité réactionelle panel  Suspicion d’anticorps dirigé contre un antigène de grande fréquence Réalisation d’un phénotype TRES étendu même si transfusé à la recherche d’un phénotype silencieux Dans ce cas : absence d’un antigène de grande fréquence : sujet Kpa+b-  Suspicion d’un anti-Kpb  Autre anticorps masqué ?

Adsorption : hématies natives Iso Rh-K JK FY Ss (DP sur le phénotype , adsorptions en quinconce) RAI identification sur adsorbat : Neg RAI sur Eluat EDCL avec GR Kpb Neg (sur éluat et sur sérum) : Neg  Confirmation de la présence d’un anti-Kpb dans sérum et éluat

Conclusion : Pangglutination et témoin autologue positif / TDA positif ne riment pas avec auto-anticorps. Attention devant un témoin autologue / TDA d’intensité inférieure à l’identification. Devant une suspicion de public : réaliser un phénotypage TRES étendu et rechercher l’absence d’un antigène de grande fréquence (même en contexte transfusionnel) ou Génotypage En situation d’incompatibilité : chercher la DP au Tauto et TDA