Prévention des infections associées aux soins : les particularités de l’hospitalisation à domicile Dominique PILLES      

INTRODUCTION (1) L’HAD permet d’assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Soins plus complexes et plus fréquents qu’en soins libéraux. Ils concernent « les malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou stables qui en l’absence d’un tel service seraient hospitalisés en établissement de santé » La lourdeur des pathologies prises en charge et les soins pratiqués exposent aux risques d’infections nosocomiales

INTRODUCTION (2) Un établissement d’hospitalisation à domicile est un établissement de santé soumis à autorisation tous les 5 ans. Souvent, 1 siège social pour plusieurs secteurs géographiques Même s’ils n’assurent pas d’hébergement, ils sont soumis aux mêmes obligations que tout établissement de santé: Certification Indicateurs qualité : ICALIN et score agrégé Sécurité et qualité de soins Lutte contre les infections nosocomiales Mêmes instances : CME,CLIN, CRUQ, CLUD, COMEDIMS, CLAN, CHSCT…

PRESENTATION DES HAD En 2011 plus de 200 HAD en France Statut des HAD: Public 46%, Privé 42%, PSPH 12% (l’enquête DGS de 2009) Toutes les catégories professionnelles soignantes médicales, paramédicales, psychologiques et sociales sont représentées. 96% des HAD disposent d’un médecin coordonnateur Les consultations médicales sont le plus souvent assurées par le médecin traitant du patient ou un médecin spécialisé choisi par le patient. Type de patients pris en charge: Adultes, enfants, personnes âgées, femmes enceintes

OBJECTIFS DES HAD 1. Permettre de raccourcir ou d’éviter une hospitalisation en établissement de santé avec hébergement 2. Réaliser des soins ponctuels, continus, fréquents et coordonnés 3. Organiser la coordination des acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux 4. Garantir la sécurité, et la qualité de soins adaptés et coordonnés 5. Assurer la continuité des soins avec une permanence organisée 24h/24h, 365 j/an

DEROULEMENT D’UNE PRISE EN CHARGE EN HAD Prescription médicale indispensable. Admission après évaluation par l’HAD, validée par le médecin coordonnateur + Directeur

MODALITES D’UNE PRISE EN CHARGE EN HAD Quand?: Suite à une hospitalisation avec hébergement Après une consultation médicale, (ville ou hôpital) Au domicile ou en EHPAD, sur demande du médecin traitant Pour qui?: Pour toute personne atteinte d’une pathologie aigüe ou chronique qui nécessite des soins complexes et coordonnés ou d’une technicité spécifique. Comment?: Après l’accord du patient et/ou de son entourage Sur prescription du médecin hospitalier ou du médecin traitant Après évaluation par le cadre de santé ou l’infirmier de coordination Après l’accord du médecin traitant Après avis du médecin coordonnateur de l’HAD Après décision du directeur de l’HAD

MODES DE PRISE EN CHARGE

Le risque infectieux en HAD (1) Le risque infectieux est le même qu’en hospitalisation classique. Le patient bénéficie des mêmes soins préventifs, diagnostics, éducatifs, curatifs et palliatifs qu’en établissement de santé avec hébergement Les patients pris en charge sont les mêmes qu’en hospitalisation avec hébergement. Certains sont immunodéprimés Porteurs de matériels invasifs (cathéters, CIP, Sondes, drains…) Porteurs de BMR Atteints de maladies transmissibles

Le risque infectieux en HAD (2) Surveillance des infections nosocomiales Enquêtes d’incidence sur les AES régulièrement réalisées Très peu d’exemples d’enquête de prévalence - Méthodologie doit être adaptée. - Manque consensus pour une méthodologie nationale spécifique aux HAD Surveillance des BMR difficile en raison du nombre de laboratoires travaillant avec Chaque HAD

Le risque infectieux en HAD (3) Quelques enquêtes de prévalence ont permis d’évaluer le risque infectieux en HAD. Taux de prévalence des infections allait de 6,3% à 2,05%. Les situations identifiées les plus à risques infectieux étaient : Les plaies : ulcères, plaies opératoires, escarres Les dispositifs invasifs : Chambres implantées, dispositif urinaire ( Enquête de prévalence 2002 HAD de l’APHP, Drouvot, Brian, Patte, Patris, Quenon)

Le risque infectieux en HAD (4) Les intervenants sont multiples et sont salariés ou non de l’HAD Les partenaires extérieurs quelques fois moins impliqués dans la prévention du RI Protocoles de soins à respecter par tous L’intervenant extérieur s’engage à respecter le fonctionnement de l’HAD et les protocoles instaurés

Les particularités de la prévention du risque infectieux en HAD

L’entretien des locaux Les conditions d’hygiène du lieu de vie Problème : animaux et certains soins Qui entretien: le lit et ses accessoires: pied à sérum, barrières, pompes à perfusion…? la table de préparation des soins ? Le matériel de stockage des médicaments, du matériel de nursing ? Le matelas alternating Le lève malade et autres matériel de transfert ?

L’hygiène des mains chez les professionnels Les professionnels se lavent les mains avec ce qu’ils trouvent. Quelques fois, lavabo plein de vaisselle, savon en morceau, essuie-mains sale Nécessaire d’installer : Un savon liquide à pompe Des essuie-tout jetables ou mettre à disposition un essuie-mains tissu réservé aux soignants, à changer tous les jours Des flacons distributeurs de solution hydro-alcoolique

L’hygiène des mains chez les patients et les accompagnants (aidants) Intégré dans l’éducation patient et/ou aidants Lavage des mains du patient systématique lors de la toilette Dans la journée, le lavage ou une solution hydro-alcoolique peuvent être employés: Avant la préparation et la consommation des repas Avant la préparation et la prise des médicaments Après être allé aux toilettes Avant de toucher ou de manipuler les DM (dispositifs médicaux) …

Le risque lié à l’eau Aucun contrôle n’étant réalisé à domicile, l’eau peut être contaminée par des bactéries hydrophiles: Pseudomonas, légionelles,… Risques: Contamination des aérosols et de l’eau pour humidifier l’oxygène si utilisation de l’eau du robinet pour ces usages Légionellose pulmonaire lors de la douche chez les personnes immunodéprimées

Risque alimentaire Importance de la qualité bactériologique des aliments. Risque de Toxi-infections Alimentaires plus grave chez les personnes immunodéprimées, les personnes âgées, les cardiaques, les femmes enceintes, les enfants Certaines familles peu attentives aux stockages, au respect des températures. Nécessité qqfois d’une évaluation sociale, d’une éducation pour le patient et/ou l’accompagnant ou portage de repas à domicile pour soulager les aidants.

Tenue de travail Les professionnels en contact rapproché avec le malade doivent porter une tenue de protection : blouse ou tablier jetable. Cette tenue reste au domicile du patient Nécessaires dans le respect des PS et/ou des PC ou de soins nécessitant une grande asepsie: Gants à usage unique ou stériles Masque Lunettes de protection Tablier jetable Charlotte

Traitement du linge par la famille Le traitement du linge Traitement du linge par la famille Qualité du lavage: lavage en machine au minimum à 40° souhaitable Propreté du stockage Ne pas mélanger le linge propre et le linge sale Augmentation importante du volume de linge à laver lorsqu’une personne est grabataire. Aide ménagère peut être nécessaire pour soulager les proches

La gestion des déchets à risque infectieux Nécessaire matériel de tri Boite pour les objets piquants coupants tranchants Sacs ou carton pour déposer les DASRI Evacuation des DASRI du domicile vers HAD : Nécessaire organisation interne ou convention de ramassage par un organisme agréé Stockage et transport des DARSI du local de stockage de l’HAD vers un centre d’incinération Nécessite convention par un organisme agréé pour le transport et l’élimination par incinération

Risques liés aux dispositifs médicaux amenés chez le patient Ces DM viennent de l’HAD ou sont loués à une entreprise privée Dans les 2 cas, le traitement entre deux malades doit être rigoureux pour les lits, les matelas, les barrières, les pieds à sérum, les pompes à perfusion ou à alimentation… Cas particulier des extracteurs d’oxygène qui sont amenés au domicile par des livreurs sans formation et sans protocole d’utilisation. Fréquemment ils recommandent d’utiliser de l’eau en bouteille ou du réseau pour humidifier l’oxygène, ce qui est dangereux.

CONCLUSION Enquête DGS 2009 : 91% des HAD ont un CLIN 85% ont un représentant des usagers en CLIN 38% des HAD disposent d’un praticien hygiéniste 56% des HAD disposent d’un infirmier hygiéniste 25% des hygiénistes sont salariés de l’HAD 66% des hygiénistes travaillent sur l’établissement de rattachement 25% des HAD ont une convention de coopération Dans certains établissements HAD associatifs le CLIN est isolé. Nécessaire de renforcer les conventions de coopération avec des EOH Importance de l’éducation des aidants pour l’application des précautions standard Action à mener pour les humidificateurs d’oxygène. Important++