Résection iléo-colique itérative pour maladie de Crohn : une étude de cohorte prospective du GETAID chirurgical Madame, Monsieur les modérateurs, Mesdames messieurs Je vais vous présenter les résultats d’une étude de cohorte prospective du GETAID chirurgical portant sur les résections iléocoliques itératives pour maladie de Crohn Solafah Abdalla, Antoine Brouquet, Léon Maggiori, Philippe Zerbib, Quentin Denost, Adeline Germain, Eddy Cotte, Laura Beyer-Berjot, Nicolas Munoz-Bongrand, Véronique Desfourneaux, Amine Rahili, Jean-Pierre Duffas, Karine Pautrat, Christine Denet, Valérie Bridoux, Guillaume Meurette, Jean-Luc Faucheron, Jérome Loriau, Françoise Guillon, Eric Vicaut, Stéphane Benoist, Yves Panis, Jérémie H Lefevre pour le GETAID chirurgical

Conflits d’intérêt Aucun Je n’ai pas de conflits d’intérêts à déclarer

Introduction 50% des patients nécessitent une chirurgie dans les 10 ans suivant le diagnostic de maladie de Crohn (MC), et 75% une résection iléocolique (RIC) Indications de résection intestinale pour MC (ECCO-ESCP 2018): - échec du traitement médical - MC compliquée (perforation, sténose, hémorragie) - cancer Chirurgie comme alternative au traitement médical (LIRIC Trial) Malgré l’utilisation croissante des traitements immunosuppresseurs et des anti TNF alpha, environ la moitié des patients atteints de MC nécessitent une chirurgie dans les 10 ans suivant le diagnostic de maladie de Crohn (MC), et 75% une résection iléocolique (RIC) Selon les recommandations ECCO-ESCP, les indications de résection intestinale pour MC sont l’echec du ttt médical, la MC compliquée et le cancer sur MC L’essai LIRIC a aussi montré qu’il n’existait pas de différence entre le traitement par anti TNF alpha et la chirurgie de résection pour les MC avec atteinte courte non sténosante Bemelman WA et al, ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease, J Crohns Colitis, 2018;12:1–16, Ponsioen CY et al, Laparoscopic ileocaecal resection versus infliximab for terminal ileitis in Crohn’s disease: a randomised controlled, open-label, multicentre trial, Lancet Gastroenterol Hepatol, 2017;2:785–792

Introduction Mais: Récidive fréquente (30% à 1 an) Qui implique une RIC itérative (RICI) jusqu’à 35% à 3 ans FR de récidive clinique et RICI identifiés: - ATCD familiaux de MICI - tabac actif - MC perforante - ATCD de résections digestives antérieures Cependant, la chirurgie pour MC est grêvée d’un taux de récidive élevé, jusqu’à 30% à 1 an et plus d’un tiers des patients nécessiteront une RIC itérative à 3 ans Les FR de récidive et de seconde résection sont identifiés dans la littérature (ATCD fam de MICI, tabagisme actif, MC perforante et ATCD de RIC) Manser CN, et al, Risk factors for repetitive ileocolic resection in patients with Crohn’s disease: results of an observational cohort study, Inflamm Bowel Dis, 2014;20:1548–1554, Riss S, et al, Repeat intestinal resections increase the risk of recurrence of Crohn’s disease, Dis Colon Rectum, 2013;56:881–887,

Introduction RICI pour MC: - peu de données - résections digestives itératives pour MC: ↑ morbidité globale et septique ↑ durée d’hospitalisation (Brouquet Surgery 2010) - RICCO 1: MC récidivante = FR de morbidité post-opératoire globale (Brouquet Ann Surg 2018) - résections digestives itératives pour MC: pas d’augmentation des complications septiques post-opératoires (Yamamoto DCR 2000) Si l’on s’intéresse spécifiquement aux RIC itératives, Il existe peu de données dans la littérature, surtout basées sur des études rétrospectives -dans une étude rétrospective portant sur 61 patients inclus en 10 ans, l’équipe de Beaujon avait montré que les résections digestives itératives pour MC avaient une morbidité globale et septique plus importante avec une durée d’hospitalisation plus longue -l’étude de cohorte RICCO 1 dont est issue notre étude avait montré que les MC récidivantes étaient un FR de morbidité globale post op au même titre que ttt anti TNF alpha, Hb>10 et temps opératoire > 180 min -au contraire, Yamamoto et al montraient que les résections digestives itératives pour MC n’augmentaient pas la morbidité septique post-opératoire Donc études rétrospectives, peu de patients, avec de nombreux biais, de longues durées d’inclusion, des critères d’inclusion hétérogènes, des résultats contradictoires et aucune de s’intéressant spécifiquement aux RIC itératives Brouquet A et al, Surgery for intestinal Crohn’s disease recurrence, Surgery, 2010;148:936–946 Brouquet et al, Anti-TNF Therapy Is Associated With an Increased Risk of Postoperative Morbidity After Surgery for Ileocolonic Crohn Disease: Results of a Prospective Nationwide Cohort, Ann Surg, 2018;267:221-28 Yamamoto et al, Risk factors for intra-abdominal sepsis after surgery in Crohn's Disease , Dis Colon Rectum, 2000;43:1141-5,

Objectif Comparer les caractéristiques et les résultats péri-opératoires entre les résections iléocoliques primaires (RICP) et itératives (RICI) des patients opérés pour maladie de Crohn iléocolique. Ainsi, l’objectif de notre étude était de comparer les caractéristiques et les résultats péri-opératoires entre les résections iléocoliques primaires et itératives des patients opérés pour maladie de Crohn iléocolique,

Méthodes Cohorte précédemment publiée (RICCO 1 Brouquet et al, Ann Surg 2018), 19 centres du GETAID chirurgical - 2013 à 2015: tous les patients opérés pour MC iléocolique, programmée ou en urgence - Exclus: MC limitée à localisation périnéale isolée, stricturoplastie, résection grêle ou colique isolée Données démographiques et caractéristiques de la maladie Type de MC, durée d’évolution et poussées, traitements Caractéristiques opératoires Voie d’abord, durée, stomie Résultats post-opératoires Morbi-mortalité, complications septiques, fistules anastomotiques, réopérations, durée d’hospitalisation Cette étude est basée sur la cohorte du GETAID précédemment publiée Pour rappel, elle avait inclus en 2 ans tous les patients opérés pour MC iléocolique, programmée ou en urgence, Les critères d’exclusion étaient les MC à localisation périénale isolée, les résections grêles, coliques ou stricturoplasties isolées Dans notre étude , nous avons collecté les données démographiques des patients, les caractéristiques de la maladies, les données opératoires et post-opératoires

Critères de l’étude Critère de jugement principal: Morbidité globale à 30 jours RICI vs. RICP Critères secondaires: Morbidité septique, iléus, durée d’hospitalisation Morbidité en fonction du nombre de résections iléocoliques antérieures Analyse uni et multivariée des facteurs de risque de morbidité globale dans le groupe RICI Le critère de jugement principal de l’étude était d’évaluer la morbidité globale à 30 jours dans le groupe RICI vs le groupe RICP, Nous avons aussi comparé les 2 groupes en terme de morbidité septique, non septique et durée d’hospitalisation Dans le groupe RICI, nous avons aussi regardé si le nombre de résections antérieures avait un impact sur les résultats post-opératoires Enfin, nous avons effectué une analyse uni et multivariée des facteurs de risque de morbidité globale dans le groupe « résection iléocolique itérative »

Résultats Résection iléale et/ou iléocolique pour MC n = 592 Résection de grêle isolée: n= 20 Stricturoplasties isolées : n= 5 Résection iléocolique (RIC) n= 567 En 2 ans, 567 patients ont été inclus et analysés: 136 dans le groupe résection iléocolique itérative et 431 dans le groupe résection iléocolique primaire Résection iléo-colique itérative RICI n= 136 (24%) Résection iléo-colique primaire RICP n= 431 (76%)

Caractéristiques pré-opératoires et traitements médicaux antérieurs Résultats   Total n=567 RICI n=136 RICP n=431 p Age > 65 ans 33 (5,8) 15 (11,0) 18 (4,2) 0,030 Age moyen 37,7 (± 14,2) 46,1 (± 13,9) 35,0 (± 13,2) <0,001 Hommes 247 (43,6) 57 (41,9) 190 (44,1) 0,656 Dénutrition 209 (36,9) 37 (27,2) 172 (39,9) 0,007 Tabagisme actif 161 (28,4) 124 (28,8) 0,777 ASA score > 2 29 (5,1) 13 (9,6) 16 (3,7) 0,011 Durée d’evolution de la MC > 2 ans 435 (76,7) 132 (97,1) 303 (70,3) Nombre de poussées antérieures > 3 80 (14,1) 28 (20,6) 52 (12,1) 0,013 Type de MC Sténosante 328 (57,8) 94 (69,1) 234 (54,3) Inflamamtoire 43 (7,6) 28 (6,5) Perforante 196 (34,6) 27 (19,9) 169 (39,2) Hémoglobine < 10 g/dl 18 (3,2) 3 (2,2) 15 (3,5) 0,448 Albuminémie < 30 g/L 67 (15,5) 0,845 CRP > 10 mg/L 240 (42,3) 45 (33,1) 195 (45,2) 0,028 Support nutritionnel pré-opératoire 190 (33,5) 35 (25,7) 155 (36,0) Traitement médical < 3 mois avant chirurgie 243 (42,9) 55 (40,4) 188 (43,6) 0,514 Corticoïdes 45 (7,9) 10 (7,4) 35 (8,1) 0,773 Thiopurine and/or Methotrexate 47 (8,3) 37 (8,6) 0,650 Anti-TNF (tous) 133 (23,5) 29 (21,3) 104 (30,9) 0,554 Corticodépendance 122 (21,5) 22 (16,2) 100 (23,2) 0,082 Concernant les caractéristiques pré-opératoires Les patients ayant eu une RICI étaient plus âgés, moins dénutris, et présentaient plus fréquemment une MC sténosante, Ils avaient une maladie qui évoluait depuis plus longtemps, Ils avaient moins fréquemment nécessité une renutrition pré-opératoire et avaient une inflamamation pré-opératoire moins importante, On notera bien qu’il n’y avait pas de différence concernant les traitements médicaux reçus

Caractéristiques pré-opératoires et traitements médicaux antérieurs Résultats   Total n=567 RICI n=136 RICP n=431 p Age > 65 ans 33 (5,8) 15 (11,0) 18 (4,2) 0,030 Age moyen 37,7 (± 14,2) 46,1 (± 13,9) 35,0 (± 13,2) <0,001 Hommes 247 (43,6) 57 (41,9) 190 (44,1) 0,656 Dénutrition 209 (36,9) 37 (27,2) 172 (39,9) 0,007 Tabagisme actif 161 (28,4) 124 (28,8) 0,777 ASA score > 2 29 (5,1) 13 (9,6) 16 (3,7) 0,011 Durée d’evolution de la MC > 2 ans 435 (76,7) 132 (97,1) 303 (70,3) Nombre de poussées antérieures > 3 80 (14,1) 28 (20,6) 52 (12,1) 0,013 Type de MC Sténosante 328 (57,8) 94 (69,1) 234 (54,3) Inflamamtoire 43 (7,6) 28 (6,5) Perforante 196 (34,6) 27 (19,9) 169 (39,2) Hémoglobine < 10 g/dl 18 (3,2) 3 (2,2) 15 (3,5) 0,448 Albuminémie < 30 g/L 67 (15,5) 0,845 CRP > 10 mg/L 240 (42,3) 45 (33,1) 195 (45,2) 0,028 Support nutritionnel pré-opératoire 190 (33,5) 35 (25,7) 155 (36,0) Traitement médical < 3 mois avant chirurgie 243 (42,9) 55 (40,4) 188 (43,6) 0,514 Corticoïdes 45 (7,9) 10 (7,4) 35 (8,1) 0,773 Thiopurine and/or Methotrexate 47 (8,3) 37 (8,6) 0,650 Anti-TNF (tous) 133 (23,5) 29 (21,3) 104 (30,9) 0,554 Corticodépendance 122 (21,5) 22 (16,2) 100 (23,2) 0,082 Concernant les caractéristiques pré-opératoires Les patients ayant eu une RICI étaient plus âgés, moins dénutris, et présentaient plus fréquemment une MC sténosante, Ils avaient une maladie qui évoluait depuis plus longtemps, Ils avaient moins fréquemment nécessité une renutrition pré-opératoire et avaient une inflamamation pré-opératoire moins importante, On notera bien qu’il n’y avait pas de différence concernant les traitements médicaux reçus

Résultats Interventions chirurgicales et constatations per-opératoires   Total n=567 RICI n=136 RICP n=431 p Chirurgie en urgence 52 (9,2) 6 (4,4) 46 (10,7) 0,027 Coelioscopie 426 (75,1) 62 (45,6) 364 (84,5) <0,001 Conversion 70 (16,4) 17 (27,4) 53 (14,6) 0,012 Gestes associés Stricturoplastie 13 (2,3) 3 (2,2) 10 (2,3) 0,938 Résection intestinale 40 (7,1) 9 (6,6) 31 (7,2) 0,819 Constatations per-opératoires Fistule interne 196 (34,6) 34 (25) 162 (37,6) 0,007 Abcès 102 (18,0) 15 (11,0) 87 (20,2) 0,013 Longueur MC > 50 cm 61 (10,8) 5 (3,7) 56 (13,0) 0,002 Longueur réséquée > 50 cm 79 (13,9) 14 (10,3) 65 (15,1) 0,140 Complications per-opératoires Plaie digestive 2 (0,4) 2 (1,5) - Hémorragie 2 (0,5) Anastomose primaire 449 (79,2) 112 (82,4) 337 (78,2) 0,297 Anastomose manuelle/mécanique 183 (40,8) / 266 (59,2) 38 (33,9) / 74 (66,1) 145 (43) / 192 (57) 0,100 Durée opératoire, min 143,1 (± 51,2) 155,9 (± 53,3) 138,9 (±49,9) Durée opératoire > 180 min 121 (21,3) 42 (30,9) 79 (18,3) Concernant les caractéristiques des interventions, les patients du groupe RICI était beaucoup plus souvent opérés en programmé, La coelioscopie était moins fréquente dans le groupe RICI, mais tout de même réalisée dans près de 50% des cas, avec un taux de conversion doublé et une durée opératoire plus longue avec une intervention dépassant les 180 min dans 1/3 des cas, Les patients du groupe RICI présentaient moins de fistules internes, moins d’abcès, avec une longueur de tube digestif malade plus courte, et ce sans différence en terme de taux de stomies, Lorsque l’anastomose était réalisée, elle l’était le plus souvent par anastomose mécanique

Résultats Résultats post-opératoires Total n=567 RICI n=136 RICP n=431   Total n=567 RICI n=136 RICP n=431 p Morbidité globale à 30 jours 165 (29,1) 50 (36,8) 115 (26,7) 0,024 Morbidité infectieuse 101 (17,8) 27 (19,9) 74 (17,2) 0,476 Morbidité ISO 78 (13,8) 19 (14,0) 59 (13,7) 0,934 Complications septiques intra-abdominales 48 (8,5) 12 (8,8) 36 (8,4) 0,863 Fistule anastomotique avec péritonite 14/449 (3,1) 3/112(2,7) 11/337 (3,3) 0,757 Fistule anastomotique sans péritonite 11/449 (2,4) 2/112 (1,8) 9/337 (2,7) 0,600 Abcès intra-abdominal 23/567 (4,1) 7/136 (5,1) 16/436 (3,7) 0,460 Morbidité non infectieuse 87 (15,3) 28 (20,6) 0,052 Saignement intra-abdominal 12 (2,1) 1 (0,7) 11 (2,6) 0,199 Ileus 32 (5,6) 16 (11,8) 16 (3,7) <0,001 Complications sévères (Dindo 3,4) 49 (8,6) 11 (8,1) 38 (8,8) 0,792 Ré-operations pour complications 24 (4,2) 4 (2,9) 20 (4,6) 0,391 Ré-operations avec stomies pour complications 19 (3,4) 15 (3,5) 0,761 Drainage pour complications 14 (2,5) 2 (1,5) 12 (2,9) 0,389 Durée d’hospitalisation 9,9 (± 2,3) 9,3 (± 6,9) 10,2 (± 23,0) 0,499 Pour les résultats post-opératoires, la mortalité nulle et le taux de morbidité globale à 30 jours était de 29% La morbidité globale à 30 jours était significativement plus élevée dans le groupe RICI, et ce seulement parce qu’il y avait plus d’iléus, mais sans différences sur le taux de fistules anastomotiques et sans que la durée d’hospitalisation soit allongée

Résultats Résultats post-opératoires Total n=567 RICI n=136 RICP n=431   Total n=567 RICI n=136 RICP n=431 p Morbidité globale à 30 jours 165 (29,1) 50 (36,8) 115 (26,7) 0,024 Morbidité infectieuse 101 (17,8) 27 (19,9) 74 (17,2) 0,476 Morbidité ISO 78 (13,8) 19 (14,0) 59 (13,7) 0,934 Complications septiques intra-abdominales 48 (8,5) 12 (8,8) 36 (8,4) 0,863 Fistule anastomotique avec péritonite 14/449 (3,1) 3/112(2,7) 11/337 (3,3) 0,757 Fistule anastomotique sans péritonite 11/449 (2,4) 2/112 (1,8) 9/337 (2,7) 0,600 Abcès intra-abdominal 23/567 (4,1) 7/136 (5,1) 16/436 (3,7) 0,460 Morbidité non infectieuse 87 (15,3) 28 (20,6) 0,052 Saignement intra-abdominal 12 (2,1) 1 (0,7) 11 (2,6) 0,199 Ileus 32 (5,6) 16 (11,8) 16 (3,7) <0,001 Complications sévères (Dindo 3,4) 49 (8,6) 11 (8,1) 38 (8,8) 0,792 Ré-operations pour complications 24 (4,2) 4 (2,9) 20 (4,6) 0,391 Ré-operations avec stomies pour complications 19 (3,4) 15 (3,5) 0,761 Drainage pour complications 14 (2,5) 2 (1,5) 12 (2,9) 0,389 Durée d’hospitalisation 9,9 (± 2,3) 9,3 (± 6,9) 10,2 (± 23,0) 0,499 Pour les résultats post-opératoires, la mortalité nulle et le taux de morbidité globale à 30 jours était de 29% La morbidité globale à 30 jours était significativement plus élevée dans le groupe RICI, et ce seulement parce qu’il y avait plus d’iléus, mais sans différences sur le taux de fistules anastomotiques et sans que la durée d’hospitalisation soit allongée

Résultats Résultats post-opératoires Total n=567 RICI n=136 RICP n=431   Total n=567 RICI n=136 RICP n=431 p Morbidité globale à 30 jours 165 (29,1) 50 (36,8) 115 (26,7) 0,024 Morbidité infectieuse 101 (17,8) 27 (19,9) 74 (17,2) 0,476 Morbidité ISO 78 (13,8) 19 (14,0) 59 (13,7) 0,934 Complications septiques intra-abdominales 48 (8,5) 12 (8,8) 36 (8,4) 0,863 Fistule anastomotique avec péritonite 14/449 (3,1) 3/112(2,7) 11/337 (3,3) 0,757 Fistule anastomotique sans péritonite 11/449 (2,4) 2/112 (1,8) 9/337 (2,7) 0,600 Abcès intra-abdominal 23/567 (4,1) 7/136 (5,1) 16/436 (3,7) 0,460 Morbidité non infectieuse 87 (15,3) 28 (20,6) 0,052 Saignement intra-abdominal 12 (2,1) 1 (0,7) 11 (2,6) 0,199 Ileus 32 (5,6) 16 (11,8) 16 (3,7) <0,001 Complications sévères (Dindo 3,4) 49 (8,6) 11 (8,1) 38 (8,8) 0,792 Ré-operations pour complications 24 (4,2) 4 (2,9) 20 (4,6) 0,391 Ré-operations avec stomies pour complications 19 (3,4) 15 (3,5) 0,761 Drainage pour complications 14 (2,5) 2 (1,5) 12 (2,9) 0,389 Durée d’hospitalisation 9,9 (± 2,3) 9,3 (± 6,9) 10,2 (± 23,0) 0,499 Pour les résultats post-opératoires, la mortalité nulle et le taux de morbidité globale à 30 jours était de 29% La morbidité globale à 30 jours était significativement plus élevée dans le groupe RICI, et ce seulement parce qu’il y avait plus d’iléus, mais sans différences sur le taux de fistules anastomotiques et sans que la durée d’hospitalisation soit allongée

Résultats dans le groupe RICI en fonction du nombre de RIC antérieures   RICI n = 136 2e RIC n = 97 3e RIC ou plus n = 39 p Coelioscopie 62 (45,6) 48 (49,5) 14 (35,9) 0,150 Conversion 17 (27,4) 14 (14,4) 3 (7,7) 0,568 Anastomose primaire 112 (82,4) 81 (83,5) 31 (79,5) 0,578 Durée opératoire 155,9 (± 53,3) 153,2 (± 52,4) 162,9 (± 55,6) 0,747 Durée opératoire > 180 min 42 (30,9) 28 (28,9) 0,372 Morbidité globale 50 (36,8) 34 (35,1) 16 (41,0) 0,513 Complications septiques intra-abdominales 12 (8,8) 6 (6,2) 6 (15,4) 0,087 Complications sévères 11 (8,1) 7 (7,2) 4 (10,3) 0,557 Ré-operation pour complications 4 (2,9) 2 (2,1) 2 (5,1) 0,338 Durée d’hospitalisation 9,3 (± 6,9) 8,5 (± 4,7) 11,2 (± 10,4) 0,181 La morbidité globale, les complications sévères, le taux de reoperation pour complications et la durée d’hospitalisation ne variaient pas en fonction du nombre de resections iléo-coliques antérieures

Analyses uni et multivariées des FR de morbidité à 30 jours - RICI Résultats   Analyse univariée p Analyse multivariée Age > 65 ans 0,770 0,848 Dénutrition 0,298 - Tabagisme actif 0,768 0,627 Score ASA > 2 0,279 0,230 Type de MC (sténosante/inflammatoire/perforante)  0,347 0,547  Nombre de RIC antérieures Deux RIC ou plus n=39 0,513 Paramètres biologiques pré-opératoires Hémoglobinémie < 10 g/dL 0,247 Albuminémie < 30 g/L 0,168 0,305 CRP > 10 mg/L 0,468 Traitement médical < 3 mois avant chirurgie Corticoïdes 0,127 0,999 Anti-TNF (tous) 0,911 0,460 Chirurgie en urgence 0,296 Fistule interne et/ou abcès 0,752 Longueur de resection digestive > 50 cm 0,966 Plaie digestive per-opératoire 0,062 Anastomose primaire 0,395 Durée opératoire > 180 min 0,525 L’analyse univariée des FR de morbidité globale dans le groupe RICI montrait que les plaies digestives per-opératoires étaient associées à une augmentation de la morbdité globale, Cependant, ce paramètre n’était statistiquement pas significatif en analyse multivariée

Conclusion Etude prospective multicentrique de 567 patients Patients opérés pour RICI: MC moins sévère Coelioscopie faisable (45%) mais plus difficile (28% de conversion) Morbidité globale plus importante RICI : iléus (adhérences, durée opératoire plus longue) Mais pas d’impact sur le taux de fistules anastomotiques, ni sur la durée d’hospitalisation En conclusion, cette étude prospective multicentrique de plus de 500 patients a montré que les patients faisant l’objet d’une résection iléocolique itérative pour maladie de Crohn iléocolique: -présentaient une MC moins sévère -la voie d’abord coelioscopique était faisable dans 45% mais plus difficile, au prix d’un taux de conversion plus élevé de 28% -la morbidité globale était plus importante dans le groupe RICI, mais seulement parce qu’il y avait plus d’iléus -ceci n’avait pas d’impact sur le taux de fistules anastomotiques ni sur la durée d’hospitalisation En somme, la résection iléocolique itérative pour Crohn n’est pas plus morbide et ne doit exemple pas influer sur le choix de mettre le patient en stomie

Remerciements Investigateurs du GETAID

Résection iléo-colique itérative pour maladie de Crohn : une étude de cohorte prospective du GETAID chirurgical Solafah Abdalla, Antoine Brouquet, Léon Maggiori, Philippe Zerbib, Quentin Denost, Adeline Germain, Eddy Cotte, Laura Beyer-Berjot, Nicolas Munoz-Bongrand, Véronique Desfourneaux, Amine Rahili, Jean-Pierre Duffas, Karine Pautrat, Christine Denet, Valérie Bridoux, Guillaume Meurette, Jean-Luc Faucheron, Jérome Loriau, Françoise Guillon, Eric Vicaut, Stéphane Benoist, Yves Panis, Jérémie H Lefevre pour le GETAID chirurgical