Traitement des arythmies Dr G.REVAULT D’ALLONNES Dr F.TREGUER Dinan 8-9 juin 2007 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Cardioversion électrique externe . Le choix d’une cardioversion électrique (CEE), en dehors de l’urgence, suppose une hospitalisation programmée en service de cardiologie. . La nécessité d’une anesthésie générale, même de très courte durée, avec des drogues de demi vie courte justifie une consultation en externe, avec un anesthésiste au moins 48 heures avant la réalisation du CEE. . Le bilan minimal comporte : INR sur 3 semaines, créatinémie, kaliémie, digoxinémie si poursuivie. 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Cardioversion électrique externe Aspects techniques : . Le CEE est nécessairement synchronisé sur le cycle cardiaque. . En première intention, les électrodes sont placées en position sous-claviculaire droite et apex du ventricule pour un CEE antéro-latérale. Les CEE antéro-postérieures sont plus efficaces avec une électrode sur le sternum et une autre au niveau de l’omoplate gauche. . Les ondes bi-phasiques permettent d’obtenir un meilleur taux de succès et avec une énergie délivrée moindre. Pour un CEE avec onde monophasique, l’énergie initiale recommandée est de 200J, puis 300 et enfin 360J en cas d’échec. . Pour les porteurs de stimulateur ou de défibrillateur, les CEE sont réalisables, sans risque surajouté si certaines précautions sont prises: - les prothèses doivent être interrogées immédiatement après le CEE - un CEE antéro-postérieur est préférable, pour éviter des élévations de seuil de stimulation - l’électrode antérieure de CEE doit être placée le plus à distance de la prothèse. 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Le Défibrillateur automatique implantable Prévention secondaire: . Eviter la récidive en cas de mort subite ressuscitée . Ne s’adresse qu’à quelques "miraculés" .Tout patient ressuscité d’un arrêt cardiaque de cause rythmique et chez qui il n’existe pas de cause réversible ou curable relève de l’implantation d’un défibrillateur implantable Prévention primaire: . Eviter la survenue de la mort subite . Identification d ’une population à risque (par le biais des grandes études) 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Le Défibrillateur automatique implantable les DAI sont devenus le traitement de première intention pour le patient à haut risque de TV/FV . résultats cliniques de grandes séries . études prospectives randomisées démontrant l’amélioration importante de la survie globale grâce au DAI, comparé aux agents antiarythmiques . progrès technologiques majeurs, faible morbidité, implantation et contrôles simples. . aucun avantage en termes de survie démontré pour les agents antiarythmiques (excepté les bêtabloquants) . le traitement par DAI a démontré sa rentabilité It is now a scientifically proven fact that ICD therapy is the therapy of first choice for patients at high risk of life-threatening ventricular tachyarrhythmias. Summary of evidence-based medicine supporting this fact: There are many large clinical series in patients resuscitated from VT/VF, and these cover a wide variety of cardiac disorders The several large, randomized prospective trials (covered in this slide series) provide overwhelming evidence showing ICD superiority in terms of reduction in all-cause mortality, compared to “conventional” medical management. A significant contribution to the accelerating acceptance of ICD therapy comes from the technological advances, which have reduced the morbidity and enhanced programming and diagnostics very similar to pacemaker therapy Finally, the absence of any evidence from clinical trials supporting improved survival with antiarrhythmic drugs - with the significant exception of beta blockers - is another major reason in favor of ICD therapy. Antiarrhythmic drugs continue to serve an important adjunctive role in patients with VT/VF, but no longer as primary therapy. Regarding costs, several analyses have shown ICD therapy to be equally or more cost-effective (in terms of “cost-per-life-year saved”) than other already well-established medical interventions. 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Traitement électrophysiologique des flutters atriaux 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Flutter atrial commun 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Flutter atrial commun 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Flutter atrial Épidémiologie Étiologies Tolérance Potentiel embolique Dix fois moins fréquent que la fibrillation atriale Intrication FA / Flutter 0,05 % dans la population générale 0,3 % dans les sujets de plus de 60 ans soit 20000 à 30000 flutters en France 7000 ablations en 2000 Étiologies Idem fibrillation atriale : Toute cardiopathie 20% : idiopathique Tolérance Peut être bonne, sauf conduction 1/1, cardiopathie évoluée… Souvent moins bien tolérée que la fibrillation atriale Potentiel embolique Longtemps sous-estimé. 1,3 à 2,1% par an (Wood. Am J Cardiol 1997, Seidl. Am J Cardiol 1998) 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Traitement classique du flutter atrial Anticoagulation Régularisation: vise à restaurer un rythme sinusal normal Médicamenteuse: amiodarone, flécaïnide, propafénone Stimulation endocavitaire Choc électrique externe (Cardioversion) Prévention des récidives: traitement antiarythmique Malgré le traitement, le taux de récidive est élevé, proche de 50% à 1 an ! Cela explique l’intérêt des techniques ablatives, capables de prévenir durablement les nouveaux accès. 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Circuit anatomique du flutter atrial 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Bases physiques de la radiofréquence Courant sinusoïdal unipolaire (200 -3000 KHz) Entre électrode distale de la sonde et une plaque indifférenciée Le passage du courant provoque un échauffement de la sonde et des tissus Lésion puis nécrose tissulaire irréversible (cicatrice d’une brûlure) Surveillance température / puissance / impédance sur le générateur de RF Exemple d’une lésion par RF 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Application du courant de radiofréquence 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Effet thermique de la radiofréquence Lésions des cellules en fonction de la température : . si T° < 40° : Pas de lésion significative . si T° > 40° : Lésion réversible, selon la durée d’exposition . si T° > 49° : Lésions irréversibles . si T° > 70° : Coagulation des tissus . si T° > 100°: Dessiccation, forme gazeuse . si T° > 200°: Carbonisation 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Lignes d’ablation du flutter 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Arrêt du Flutter pendant le tir 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Autres circuits de flutter Oreillette gauche Oreillette droite 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Résultats de l’ablation du flutter Taux de succès : 95% - Saxon et al, Am. J. Cardio. 96) Récidive de flutter : - 44% en 1993 (Cosio et al, Am. J. Cardio.) - 8% en 1996 (Chen et al, J. Am. Coll. Cardiol.) Apparition d ’une fibrillation atriale : - 5% à 2 ans sans cardiopathie - 30% à 2 ans avec cardiopathie (Tai et al, J. Cardiovasc. Electrophys. 98) 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Complications The American Journal of Cardiology, vol 77, January 1, 1996 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Indication des techniques ablatives dans les flutters atriaux Trois indications actuellement reconnues : . Flutter récidivant ou résistant aux antiarythmiques . Flutter et fibrillation récidivants, quand le flutter est l’arythmie prédominante . Survenue de flutter atrial sous antiarythmiques, débutés pour une fibrillation atriale Ablation en première intention ?? Solution non illogique compte tenu du risque faible et des bons résultats obtenus Une étude randomisée (Natale JACC 2000;35:1898-904), sur 65 patients 80% vs 36% en rythme sinusal à 21 mois 22% vs 63% de réhospitalisation Score de qualité de vie amélioré 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Techniques ablatives Les techniques ablatives par radiofréquence ont révolutionné la prise en charge de beaucoup de troubles du rythme cardiaque (tachycardies jonctionnelles, préexcitations ventriculaires (WPW), la plupart des flutters, certaines tachycardies ventriculaires et maintenant la FA). Dans certains types d’arythmies, il est nécessaire de recourir à des techniques complexes (cartographies non fluoroscopique) et coûteuses. Si d’autres types d’énergies sont testées depuis plusieurs années, (cryoablation, micro ondes, etc...) la radiofréquence semble avoir encore de beaux jours devant elle. 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Traitements non médicamenteux de la Fibrillation atriale 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Ablation du NAV + pacemaker Défibrillation atriale Stimulation atriale et biatriale Chirurgie de la FA Ablation par RF de la FA 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Stimulation atriale et biatriale Sd brady-tachy qui associe bradycardie sinusale et FA, la stimulation atriale prévient la survenue des épisodes de FA Pas d’indication validée de stimulation biatriale 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Fibrillation auriculaire Triangle de COUMEL SNA Fibrillation auriculaire Substrat Gâchette anomalie génétique veines pulmonaires remodelage atrial 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Chirurgie de la FA : Cox Maze, 1992 Si indication de chirurgie mitrale Pas en première intention 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Ablation par RF de la FA 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Techniques d’ablation 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN Zipes, Haissaguerre, Catheter Ablation of Arrhythmias

FA Focale typique (Circulation 1997) Aspect typique de FA Focale avec ESA Isolées ou en salves De cycle très variable Mais de morphologie Constante. Pour les Cycles les plus rapides, l’aspect ECG est celui d’une FA classique. Sur le panneau du bas, L’arythmie est incessante Mais les épisodes sont Brefs. Ce comportement Est typique. FA Focale typique (Circulation 1997) 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

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Comment isoler les veines pulmonaires ? APPROCHES ANATOMIQUES VP M B APPROCHE ELECTROPHYSIOLOGIQUE Rachis Lesion de RF VPSD VPSG VPIG VPIG Cathéter circulaire Vue de face 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Exclusion veines pulmonaires + lésions linéaires VPSD VPSG VCI VPID VPIG Anneau tricuspidien Anneau mitral 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Complications STENOSE DES VEINES PULMONAIRES < 1% TAMPONADE < 1% ACCIDENT EMBOLIQUE < 0,5% TRES RARES LESIONS DES ORGANES DE VOISINAGE : FISTULE ATRIO-OESOPHAGIENNE OU PARALYSIE PHRENIQUE RAREMENT EFFET PRO-ARYTHMIQUE (TACHYCARDIE PAR REENTREE INTRA ATRIALE) RISQUE SUPERIEUR SI INSUFFISANCE CARDIAQUE 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

En Pratique AVK > 1 mois, ETO = pas de thrombus OG Abord transseptal de l’oreillette gauche (+ angio TDM des 4 VP) Déconnexion systématique des 4 veines pulmonaires avec lésions atriales confirmée par Lasso Si foyers non veineux cartographiables  ablation Ablation de l’isthme cavotricuspidien (selon les centres) Durée moyenne : 3 à 4 heures Sous AG ou prémédication Ablation de l’isthme mitral si persistance de l’inductibilité 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

En pratique… Les excellentes indications: FA typiquement focale, symptomatique  Isolation de la veine coupable Les bonnes indications: FA paroxystique idiopathique du sujet « jeune », symptomatique, non contrôlée par un AA de classe IC Isolation des 4 veines pulmonaires Récidives: contrôle et re-ablation des 4 VP + lésions linéaires + isolation VCS + ablation des foyers extra-VP 3ème procédure si besoin 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

En pratique… Les bonnes indications  FA persistante, symptomatique, résistante aux AA, du sujet jeune, sans cardiopathie  Isolation des 4 veines pulmonaires + lésions linéaires  FA paroxystique ou persistante, mal tolérée, associée à une cardiopathie ou une dilatation atriale, après échec d’un traitement anti-arythmique bien conduit Les mauvaises indications  Fa permanente 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Conclusions Les traitements médicamenteux ne sont pas suffisants pour une proportion importante des patients en FA Des traitements non pharmacologiques, seule la chirurgie et l'ablation par RF des FA sont curatifs. Réinterventions souvent nécessaires Evolution technique prévisible La technique reste d ’apprentissage difficile 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN

Conclusions Information claire et objective du patient (meilleur moyen de tester sa motivation) Succès: FA paroxystique 70%, persistante 50% Acceptation de l’ensemble du programme (annoncer au moins 2 procédures) Rester prudent sur les résultats à long terme (peu de recul et qualité du suivi discutable dans les séries publiées) Décourager les indécis, dépressifs, revendicatifs… (3 à 5 heures de vie commune en salle!) 8et 9 Juin 2007 Séminaire DINAN