Congrès SFCD-ACHBT 2018 Lobectomie gauche par laparoscopie vs laparotomie : Résultats à long terme d’une étude multicentrique française Benjamin Darnis, K Mohkam, N Golse, J Navez, E Boleslawski, JM Regimbeau, A Palen, JP Adam, F Faitot, JY Mabrut Hôpital de la Croix-Rousse, Clinique de la Sauvegarde, Lyon

Déclaration d’intérêts Détention d’actions ou d’intérêts personnels : aucun Activités de conseils : aucune Rémunérations pour services rendus : aucune Financements reçus concernant l’étude présentée: aucun Financements reçus pour invitation ou remboursement de frais de déplacement : Leo Pharma

La laparoscopie est recommandée pour la lobectomie gauche 2008 Louisville consensus conference: « The laparoscopic approach to left lateral sectionectomy should be considered standard practice » 2015 Morioka international consensus conference: «Minor liver resection and left lateral sectionectomy: strong recommendation » 2015 ACHBT statement: «A consensus exists on the preference for a laparoscopic approach in LLS » 2017 Southampton Consensus Guidelines: « Laparoscopic left lateral sectionectomies are consistently associated with shorter hospital stay when compared with the open approach 2018 Asia Pacific Consensus Statment (HCC): « The laparoscopic approach to minor hepatectomy, particularly left lateral sectionectomy, is a preferred practice for HCC at experienced centers »

Sources des recommandations Référence Etude Patients Pertes sanguines (ml) Temps opératoire (min) Conversion (%) DMS (jours) Mortalité Morbidité Long terme Lesurtel, JACS 2003 Cas-témoin 18 vs 18 Abu-Hilal, Eur J Surg Oncol 2008 22 vs 22 Dokmak, HPB 2014 31 vs 31 Bell, HPB 2015 43 vs 43 Shin, Surg Endosc 2016 Rétrospectif 33 vs 30 (lithiase) Cheung, World J Surg 2016 24 vs 29 (CHC) Ding, Surg Laparosc Endosc Perctuan Tech 2015 Prospectif randomisé 49 vs 49 ORANGE II Trial, Br J Surg 2017 13 vs 11 STOP

Sources des recommandations ? Référence Etude Patients Pertes sanguines (ml) Temps opératoire (min) Conversion (%) DMS (jours) Mortalité Morbidité Long terme Lesurtel, JACS 2003 Cas-témoin 18 vs 18 236 vs 429 200 vs 150 8 vs 10 0 vs 0 11 vs 15 - Abu-Hilal, Eur J Surg Oncol 2008 22 vs 22 80 vs 170 180 vs 150 4 vs 7 13 vs 25 Dokmak, HPB 2014 31 vs 31 223 vs 455 180 vs 240 4 vs 8 10 vs 20 Bell, HPB 2015 43 vs 43 120 vs 120 3 vs 7 2 vs 12 Shin, Surg Endosc 2016 Rétrospectif 33 vs 30 (lithiase) 268 vs 340 170 vs 200 4 8 vs 15 12 vs 46 Cheung, World J Surg 2016 24 vs 29 (CHC) 100 vs 300 190 vs 200 5 vs 5 0 vs 3,6 17 vs 7 OS 1an: 100 vs 93% OS 3ans: 85 vs 84% OS 5ans: 69 vs 77% Ding, Surg Laparosc Endosc Perctuan Tech 2015 Prospectif randomisé 49 vs 49 380 vs 500 70 vs 70 4 vs 6 ORANGE II Trial, Br J Surg 2017 13 vs 11 STOP 50 vs 100 160 vs 110 4 vs 4 0 vs 9 8 vs 36

Objectifs Court terme : Long terme : Vérifier les avantages de la lobectomie gauche par laparoscopie sur une plus grosse population Long terme : Y a t’il un préjudice oncologique? Y a t’il un avantage sur la prévention des éventrations?

Méthodes Laparoscopie vs laparotomie Etude rétrospective E N S I N Laparoscopie vs laparotomie Etude rétrospective sur Observatoire national des hépatectomies (ACHBT) Données à COURT terme Inclusion: lobectomie G 2012-2016 Exclusion: geste majeur associé Questionnaire aux chirurgiens de l’observatoire critères décisionnels Laparoscopie vs laparotomie

Méthodes Laparoscopie vs laparotomie Etude rétrospective E N S I N Laparoscopie vs laparotomie Etude rétrospective sur Observatoire national des hépatectomies (ACHBT) Données à COURT terme Inclusion: lobectomie G 2012-2016 Exclusion: geste majeur associé Age Sexe Diabète Indication: CHC, MH, bénin, autre cancer Hépatopathie alcoolique Cirrhose Exposition à une chimiothérapie Atcd chirurgie sus-mésocolique Taille <3cm, [3;5cm], >5cm Questionnaire aux chirurgiens de l’observatoire critères décisionnels Laparoscopie vs laparotomie

Méthodes Laparoscopie vs laparotomie Etude rétrospective sur Observatoire national des hépatectomies (ACHBT) Données à COURT terme Inclusion: lobectomie G 2012-2016 Exclusion: geste majeur associé Réactualisation dossier Questionnaire aux chirurgiens de l’observatoire critères décisionnels Laparoscopie vs laparotomie Données à LONG terme

Population, après pondération Caractéristiques Laparoscopie n=91 Laparotomie n=64 p Age 65 ans (51-76) 64 ans (51-72) 0.84 Sexe féminin 42 % 50 % 0.31 BMI 25 (23-29) 26 (23-28) 0.64 Diabète 24 % 17 % 0.29 Hépatopathie sous jacente 19 % 0.42 Cirrhose 20 % 0.23 CHC/bénin/MH/autre cancer 35 / 34 / 17 / 14 % 30 / 40 / 17 / 13 % 0.87 Atcd chir sus mésocolique 18 % 23 % 0.37 Taille <3 ; 3 à 5 ; >5cm 72 / 14 / 14 %  75 / 14 / 11 %  0.82

Résultats à court terme Laparoscopie n=91 Laparotomie n=64 p Conversion 9,9 % - Durée opératoire 190 min 186 min 0,59 Pertes sanguines 100 (50 – 200) ml 173 (50 – 420) ml 0,02 Morbidité globale 82 % 84 % 0,75 Morbidité sévère, Clavien ≥3 6 % 13 % 0,12 Insuffisance hépatique, 50-50 1 % 0 % 1 Mortalité 90 jours 3 % 0,17 Marge tumorale 20 mm 10 mm 0,34 Durée d’hospitalisation 5 (4 - 7) j 7 (6 - 9) j <0,01 Réhospitalisation à 1 mois 2,2 % 1,6 %

Littérature STOP Référence Etude Patients Pertes sanguines (ml) Temps opératoire (min) Conversion (%) DMS (jours) Mortalité Morbidité Long terme Lesurtel, JACS 2003 Cas-témoin 18 vs 18 236 vs 429 200 vs 150 8 vs 10 0 vs 0 11 vs 15 - Abu-Hilal, Eur J Surg Oncol 2008 22 vs 22 80 vs 170 180 vs 150 4 vs 7 13 vs 25 Dokmak, HPB 2014 31 vs 31 223 vs 455 180 vs 240 4 vs 8 10 vs 20 Bell, HPB 2015 43 vs 43 120 vs 120 3 vs 7 2 vs 12 Shin, Surg Endosc 2016 Rétrospectif 33 vs 30 (lithiase) 268 vs 340 170 vs 200 4 8 vs 15 12 vs 46 Cheung, World J Surg 2016 24 vs 29 (CHC) 100 vs 300 190 vs 200 5 vs 5 0 vs 3,6 17 vs 7 OS 1an: 100 vs 93% OS 3ans: 85 vs 84% OS 5ans: 69 vs 77% Ding, Surg Laparosc Endosc Perctuan Tech 2015 Prospectif randomisé 49 vs 49 380 vs 500 70 vs 70 4 vs 6 ORANGE II Trial, Br J Surg 2017 13 vs 11 STOP 50 vs 100 160 vs 110 4 vs 4 0 vs 9 8 vs 36

Résultats à long terme : survie Survie globale : tous patients lap p=0,012 HR=3,32 [1,3 ; 8,49] open

Résultats à long terme : survie Survie globale : tous patients lap p=0,012 HR=3,32 [1,3 ; 8,49] open

Résultats à long terme : survie Survie globale : CHC lap p=0,49 HR=1,46 [0,49 ; 4,34] open

Résultats à long terme : survie Survie globale : CHC lap p=0,49 HR=1,46 [0,49 ; 4,34] open Cheung (Hong-Kong), World J Surg 2016

Résultats à long terme : paroi Critère Laparoscopie N=85 Laparotomie N=49 p Recul (mois) 27 37 0,97 Eventration clinique 10 (12%) 6 (11%) 0,89 Eventration radiologique 13 (26%) 0,04 Cure d’éventration 1 (1,2%) 1 (1,9%) 1

Résultats à long terme : paroi Critère Laparoscopie N=85 Laparotomie N=49 p Recul (mois) 27 37 0,97 Eventration clinique 10 (12%) 6 (11%) 0,89 Eventration radiologique 13 (26%) 0,04 Cure d’éventration 1 (1,2%) 1 (1,9%) 1 Eventrations après laparoscopie Eventrations après laparotomie n=7, dont 3 conversions n=1 n=2

Résultats à long terme : paroi Facteurs prédictifs d’éventration radiologique Analyse univariée p Analyse multivariée Laparoscopie 0,04 Aspirine 0,07 Indication 0,01 - Indication <0,05 Chimiothérapie Geste mineur associé - Geste mineur associé Curage hilaire 0,09

Résultats à long terme : paroi Facteurs prédictifs d’éventration radiologique Analyse univariée p Analyse multivariée Laparoscopie 0,04 Aspirine 0,07 Indication 0,01 - Indication <0,05 Chimiothérapie Geste mineur associé - Geste mineur associé Curage hilaire 0,09 Analyse après ajustement sur les facteurs confondants Critère Laparoscopie Laparotomie p Eventration clinique 9% 0,96 Eventration radiologique 15% 26% 0,11 Cure d’éventration 1,2% 1,9% 1

Conclusions A court terme, la laparoscopie diminue les pertes sanguines et la durée d’hospitalisation. A long terme, les résultats oncologiques des lobectomies gauches par laparoscopie semblent équivalents à ceux de l’abord par laparotomie. Le bénéfice pariétal, évalué par le taux d’éventration radiologique, n’est plus démontré après ajustement sur les facteurs confondants que sont l’association à un geste peropératoire et l’indication pour tumeur maligne.

Merci! Amiens Beaujon Bordeaux Lille Lyon Croix-Rousse Marseille Paul Brousse Strasbourg

Critères décisionnels déclarés - Envoyé aux centres de la base - 20 réponses - Pour tous les critères préop : -10 -8 -6 -4 -2 2 4 6 8 10 Contre-indication à la coelioscopie Critère mineur CONTRE la coelio Critère mineur POUR la coelio Indication formelle de coelioscopie Critère majeur CONTRE la coelio N’influence pas la décision Critère majeur POUR la coelio

Critères décisionnels déclarés + LAPARO + COELIO -10 -4 -3 3 4 10 - contact du carrefour cavohépatique : -6,2 - parasitose : -3,1 - actd d’hépatectomie : -3,9 - age <50 ans : +3,5 - Femme : +3,5 - cirrhose : +3,3 - tumeur de 3 à 5cm : +3,3 - CHC : +4,1 - tumeur bénigne : +5,8 - tumeur < 3cm : +4,4

Etablissement du score de propension Quels sont les critères de la voie d’abord? Analyse sur Observatoire : Sexe, diabète, indication, chimiothérapie, chir sus-mésocolique, hépatectomie, hépatopathie OH, cirrhose, créatininémie, taille de la lésion Age Sexe Diabète Indication: CHC, MH, bénin, autre cancer Hépatopathie alcoolique Cirrhose Exposition à une chimiothérapie Atcd chirurgie sus-mésocolique Taille <3cm, [3;5cm], >5cm À partir du questionnaire : Age, sexe, indication, Envahissement carrefour cavohépatique, parasitose, hépatectomie, cirrhose, taille de la lésion

Critères décisionnels sur base D’après la série, les critères sont : Pour la Coelio Diabète Insuffisance rénale CHC Hépatopathie OH Cirrhose Pour la Laparo - Atcd chir sus mésocolique Atcd hépatectomie Envahissement glissonien Chimiothérapie Lésion volumineuse