Drépanocytose Thalassémies Dr Karim Boudjedir (Laboratoire Eurocord) Hôpital Saint Louis IFSI Janvier 2009

Introduction -Hémopathie : pathologie du sang et du tissu lymphoide -bénigne : congénitale ou acquise -maligne : aigue ou chronique . lymphoide ou myéloide -Pronostic variable ,dépend de la morbidité et de la mortalité de chaque pathologie. - Traitement et pronostic sont en fonction de l’hémopathie

Définition Hémopathies bénignes congénitales (héréditaire) des globules rouges liée à une anomalie de l’hémoglobine . Font partie d’un groupe hétérogène qu’on appelle : les anémies hémolytiques congénitales (corpusculaires) qu’on classifie en fonction de l’anomalie au niveau du GR : - Les hémoglobinopathies étant les plus fréquentes * anomalies quantitatives de l’HB : Thalassémie (alpha ,béta ) * anomalies qualitatives :Drépanocytose, Hémoglobinose C,…. -Les anomalies de la membrane : la Sphérocytose héréditaire,… -Les déficits enzymatiques : déficit en G6PD, … NB : différentes associations sont possibles ( S – bétathalassémie )

Drépanocytose

Physiopathologie 1 Hémoglobine : role ? constitution ? Hb A2: 22 Globine: 2 chaines  et 2 chaines (protéine: assemblage d’AA)‏ Hème (Fe++) Hb A: 22 Hb A2: 22 Hb F: 22 Enfant >6mois et Adulte = 98-99% HbA et 1-2% HbA2 Nouveau-né= HbF +++ Mutation ponctuelle du codon 6 du gène de la  globine: par remplacement de l’ac.glutamique par de la valine.  l’apparition de l’Hémoglobine S (HbS).

Physiopathologie 2 -Dans une situation ordinaire , aucune manifestation clinique. -Dans un contexte de désoxygénation( faible pression d’oxygène), l’ Hb S se polymérise en formation hélicoidales(formation d’un gel ) qui déforment le GR Falciformation des hématies ( forme de faucilles) . - Comme conséquence les GR perdront leur élasticité ++++ lors de leurs passages vasculaires (occlusion des petits vaisseaux ). -Facteurs favorisants = Hypoxie Fièvre Acidification sérum définition de la drépanocytose ??

Morphologie Hématies Normal Hb S

Schrier, S. ASH Image Bank 2001;2001:100248 Copyright ©2001 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Trois conséquences Globule rouge anormal→ Hémolyse (rate ,foie) →Anémie+++ et SPM et/ou HPM Diminution de la déformabilité dans les capillaires →Thromboses vasculaires →douleurs ++++ (localisations variables)‏. La répétition des thromboses →mauvaises irrigations tissulaires →infarcissements (nécroses tissulaires) →dégénérescence et insuffisance de l’organe ++++

Epidémiologie Maladie génétique , Autosomale récessive (il faut que les 2 parents soient atteints pour être malade). -La + fréquente , incidence :250 à 300 cas /an en France - 200 000 cas d’hétérozygoties . - Population touchées ( Antilles/Guyane) et immigrants d’Afrique noire et pays du Maghreb . Sévérité variable ,notion d’homozygotie ou hétérozygotie . Prévention contre le paludisme.

Drépanocytose homozygote (S/S)‏ 1)Etat basal: pas de douleurs Anémie hémolytique modérée : Pâleur +Ictère + splénomégalie (<10 ans) 2)Crises: -Hémolyses aigues (petite enfance) -Crises vaso-occlusives (douleurs) : la petite et grande enfance 3)Infections :(enfance ,adolescence) 4)Complications dégénératives : insuffisance organique (age adulte) ,elles peuvent concernées n’importe quel organe.

Crise Drépanocytaire: clinique Appelées crises vaso-occlusives Crises douloureuses. Cibles = os, abdomen, thorax (synd thoracique aigu)… Isolée ou multiples. Cas particulier de L’ AVC . Peuvent poser un problème de diagnostic différentiel avec des urgences médicales ou chirurgicales.

S/S: Biologie -Anémie normochrome , régénérative -Frottis: Anomalies morphologiques: les drépanocytes. -Electrophorése Hb: HbS de 50 % à 100 % ;HbA dim ; HbA2 =N , Hb F ↑ -Haptoglobine ↓; bilirubine libre ↑ ; fer serique ↑ -Dgc + : électro des 2 parents :drépanocytose hétérozygote (patients asymptomatiques mais porteurs de la maladie) Hb S = 40 % Hb A=60 %

Prise en charge (1) Support transfusionnel pour le développement harmonieux, quand retentissement important de l’anémie. Education: Eviter circonstances favorisantes (froid, Infections ,déshydratation…) Vaccinations: pneumocoques, Haemophilus, meningocoques)‏ Pénicilline orale ATB à large spectre à la moindre infection.

Prise en charge (2) Hémolyse = Régénération médullaire Consommation des réserves en folates donc substitution systématique en acide folique. Formes sévères: -Ex-sanguinotransfusion (programme)dans certaines circonstances (grossesse, crises résistantes aux antalgiques ,STA) ou accidents graves (vasculopathies ) - Consultation en urgence voir hospitalisation (indications) (éducation des patients) ++++ -Hydroxyurée (Hydréa°) augmente HbF (indications) -Forme gravissime: Allogreffe de moelle (indications). Conseil génétique ++++

Crise vasooclusive: Traitement Supprimer facteurs favorisants: froid, hypoxie,… Repos Hyperhydratation Oxygénothérapie Antalgiques éscalades thérapeutiques (paracétamol →morphine à la seringue éléctrique ). Exsanguinotransfusion Trt étiologique (Antibiotiques si Fièvre ,…)

Les règles indispensables pour minimiser la survenue de crises (éducation du patient ). 1/ Bien se laver le corps et les dents pour éviter les microbes provoquant des infections (hygiene de vie ) 2/ Surveiller sa température. 3/ Une température >=38 degrés ! Vite voir un médecin. 4/ Il faut beaucoup boire (environ 3 litres d'eau par jour), 5/ Il faut veiller à ne jamais manquer d'oxygène donc éviter les endroits mal aérés, les hauteurs de plus de 1500 m et les voyages en avion pas ou mal pressurisés 6/ Avoir une bonne alimentation, riche et variée 7/ Surveiller la couleur des yeux et des urines (ictère) 8/ Eviter tout ce qui peut ralentir ou bloquer la circulation du sang : pas de vêtements trop serrés, de positions jambes croisées, etc... 9/ Ne jamais négliger de voir régulièrement le médecin même si tout va bien

Evolution/complications : Anémie chronique: insuffisance cardiaque, les troubles de croissance,.. Thromboses avec Infarctus à répétitions (AVC, ulcère de jambes ,priapisme,STA) puis complications dégénératives (nécroses osseuses, vasculopathies, rétinopathies) et insuffisances multiviscérales (cardiaque,rénale ,…) Infections à répétitions (occlusion des petits vaisseaux spléniques → Asplénie fonctionnelle. Cas particlier de la grossesse et lors d’une anesthésie générale. Pronostic et espérence de vie !! Intéret d’une surveillance annuelle et d’une prise en charge multidisciplinaire +++++

Thalassémies

Définition A hémolytique congénitale (corpusculaire) Caractérisée par une diminution de synthése d’une ou plusieurs chaines de globines Thalassémie = Absence d’une ou plusieurs chaines  et synthèse d’autre globines en excés  Thalassémie = Absence d’une ou plusieurs chaines  et synthèse d’autre globines en excés . Maladies génétique, autosomale récessive,de pronostic sévère dans les formes homozygotes .

Epidemiologie Fréquence :pourtour méditerranéen, extrême et moyen orient Forme hétérozygote(trait thalassémique) ou homozygote(béta T majeure ou maladie de cooley)

Béta thalassémie:conséquences -Hémoglobinisation insuffisante de l’hématie en premier (déficit quantitatif de l’Hb) et presence d’ hématies de petites tailles (hypochromie et microcytose ). - Le déficit en chaine béta va être compenser par la synthese de la chaine gamma (Hb A Hb F) -Production en excés d’Hb F dans le GR  hypoxie tissulaire en raison de la forte affinité pour l’O2  activité accrues de la moelle  malformations osseuses et retard staturo-ponderal. - Les hématies contenant l’excés de chaines alpha et l’Hb F seront hemolysées dans la MO et en périphérie  anémie+ SPM(+/- HPM)+ictère

Béta thalassémie hétérozygote(1) France: 1% population générale Aucun symptome clinique Biologie = petits globules rouges (microcytose) mais augmenté en nombre Diagnostic = Electrophorése Hb= Augmentation modéré Hb A2(>3,5%).

-Thalassémie hétérozygote (2) Asymptomatique = Aucun traitement Conseil génétique si le deuxième parent est aussi porteur

Béta thalassémie majeure (2 gènes mutés) Clinique = manifeste à partir du 6 mois Triade d’hémolyse clinique :Paleur +ictère+ SPM Déformations osseuses : faciès mongoloide Retard de croissance (Anémie chronique et hypoxie tissulaire) Anémie chronique = Insuffisance cardiaque, Surcharge en fer (Hémochromatose) Pb endocriniens ,…. NB :Il existe une T homozygote cliniq modérée Biologie : -Anémie < 7gr/dl, microcytaire - Régénérative (la moelle éssaye de compenser le deficit). - Signes d’Hémolyse : bil libre ↑↑ , hapto ↓↓ ,fer sérique ↑↑ -E de L’Hb : Hb F ↑↑↑ Hb A =0 ou ↓↓.(ßß0 ) ou (ßß+) + les 2 parents

-Thalassémie homozygote (2)‏ Sans TRT : évolution vers le décès Traitement basé sur les transfusions Programme de transfusion au long cours (Hb>ou=10g/dl) sang phénotypé ,deleucocyté A folique +pénicilline au long cours+ vaccination. Splénectomie. Pb = surcharge en fer++++ Chélation: Desferal° SC / Exjade° per os++++ Splénectomie++ Maladie grave car développement normal est impossible mortelle avant 20-30 ans allogreffe de moelle+++ (intrafamilliale 70 % de guérison) Conseil génétique ++++ chez famille à risque et dgc anténatal

Alpha Thalassémie Asie Sud-Est, Afrique centrale, Bassin méditerranéen. 1 ou 2 gènes déficitaires : formes silencieuses ou mineures. 3 gènes déficitaires: alpha Thalassémie majeure Révelation précoce (néonatale). Tableau ressemble à la betathalassémie homozygote NB : 4 gènes en moins=Non viable (Mort in utéro).