Diagnostic de l’infection à VIH, Histoire naturelle et classification OMS chez l’enfant. C. Courpotin 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Objectifs pédagogiques Savoir faire le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant en fonction de son âge Connaître les particularités de l’évolution de la maladie chez l’enfant Connaître les éléments qui permettent d’apprécier le risque évolutif chez l’enfant Connaître les principaux modes évolutifs de l’infection à VIH chez l’enfant en histoire naturelle 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Objectifs pédagogiques Savoir reconnaître et décrire une forme grave chez l’enfant Connaître les principales atteintes cliniques en rapport avec le VIH chez les progresseurs intermédiaires Connaître le principe de la classification OMS et savoir utiliser cette classification. 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

PLAN Le diagnostic chez l’enfant Histoire naturelle de la maladie Éléments du pronostic Principaux modes évolutifs Aspects cliniques Classification OMS 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Le Diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) +++ Transmission sexuelle (rapports sexuels, abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions Autres : Circoncision, excision Tatouages , scarifications Injections avec du matériel mal stérilisé… 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Difficulté du diagnostic chez l’enfant : cinétique des anticorps maternels et de l’enfant Enfant infecté Enfant non infecté 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Diagnostic précoce chez l’enfant de moins de 18 mois né de mère VIH + Ne peut être fait sur la recherche des anticorps (test) Doit être fait sur la recherche du virus lui même (PCR) 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Quelle PCR ? PCR ARN ou PCR ADN ? Du fait des ARV (mère et enfant) : PCR ARN : virus circulant PCR ADN : provirus (circulant et réservoir) Du fait des ARV (mère et enfant) : PCR ADN +++ 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Place de la sérologie VIH dans le diagnostic néonatal La sérologie VIH ne fait que confirmer l’exposition de l’enfant au VIH 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Critères cliniques et biologiques présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois si virologie non disponible Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Interprétation des résultats de la PCR chez l’enfant Une PCR positive doit être confirmée le plus tôt possible par une seconde PCR sur un prélèvement différent Le TARV sera institué dès le résultat de la première PCR L’infection à VIH sera exclue chez les enfants avec une PCR négative et sans allaitement maternel 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Algorithme du diagnostic précoce chez l’enfant < 18 mois PCR 1 ADN 6 semaines Sérologie VIH 9/12 mois Positive PCR 2 ADN négative positive Sérologie VIH 18 mois TARV 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant de plus de 18 mois La sérologie VIH comme chez l’adulte Soit dans le suivi d’un enfant né de mère VIH Soit à partir du DCIP (dépistage conseil initié par le prestataire) Recommandation OMS : Nécessité de déterminer le statut VIH d’un enfant lors de son premier contact avec une structure de soins 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Mise en place du diagnostic précoce Pour les sites périphériques le prélèvement doit être fait sur papier buvard (DBS) Le personnel doit être formé à la pratique de ce prélèvement (2 personnes par site) Le circuit du cheminement des prélèvements vers les laboratoires doit être mis en place. Le rendu des résultats ne doit pas excéder 15 jours (téléphones portables) 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Plateau technique pour la virologie Soit appareils traditionnels (Abbott, Roche) Soit POC +++ 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION À VIH CHEZ L’ENFANT 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Physiopathologie : Dynamique Virale CD4 Infectés répliquant le virus ½ vie = 1.6 j Population cellulaire à longue vie Pool Plasmatique * ½ vie = 6h > 99 % Génération = 2.6 j < 1 % Pool des cellules à réplication latente CD4 non infecté ½ vie = plusieurs mois (4) CD4 non Infectés * 10 9 à 12 virions circulants par jour Pool des cellules activées à réplication rapide 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH + infectés par le VIH Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* * PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e1000285 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Éléments du pronostic chez l’enfant infecté né de mère VIH + Le pronostic peut se faire sur : La clinique stade OMS Facteurs de gravité La biologie % des CD4 CV 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

CD4 : % des lymphocytes Totaux 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Norme du % des CD4 La norme des CD4 exprimée en % est : ≥ 25% Un déficit immunitaire sévère commence à : 20 % 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Survie en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) 1.00 Stade 2 0.75 Stade 3 0.50 Proportion de survinants Stade 4 0.25 0.00 .5 1 1.5 2 2.5 Années à partir de la randomisation Séparation similaire dans chaque groupe d’âge, bien que la mortalité absolue soit variable 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Pronostic en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement % décès CD4 % âge de l’enfant 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Pronostic en fonction de l’âge et de la charge virale chez les enfants sans traitement % décès (1000000) (100000) (10000) CV log 10 09/09/201909/09/2019 Âge de l’enfant DIU VIH Bujumbura

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1 1 000 000 Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42 100 000 10 000 Charge virale plasmatique 1 000 100 6 12 18 24 Mois de vie 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura 14

CV et CD4 chez les enfants La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant Chez les enfants < 12 mois : Le pourcentage des CD4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV Chez les enfants > 12 mois : les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic. Some data indicate that high HIV RNA levels (i.e., >299,000 copies/mL) in infants aged <12 months may be correlated with disease progression and death; however, RNA levels in infants who have rapid disease progression and those who do not have overlapped considerably (23, 36). High RNA levels (i.e., levels of >100,000 copies/mL) in infants also have been associated with high risk for disease progression and mortality, particularly if CD4+ T cell percentage is <15% (38). Similar findings have been reported in analysis of data from PACTG protocol 152 correlating baseline virologic data with risk for disease progression or death during study follow-up (Table 4 in the Guidelines) (39). In this study, the relative risk for disease progression was reduced by 54% for each 1 log10 decrease in baseline HIV RNA level. 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Principaux modes évolutifs de l’infection à VIH chez l’enfant 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois il existe 2 modes évolutifs principaux 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant Les progresseurs rapides : forme sévère avec symptômes très précoces souvent dès la naissance ou la première année, décès avant l’âge de 1 an (10 à 15 % avant la trithérapie) Les progresseurs lents d’évolution voisine de celle observée chez l’adulte avec dégradation immunitaire progressive (85-90% avant la trithérapie 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Formes cliniques de l’enfant VIH + Progresseurs rapides Progresseurs lents Contamination intra utérine Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois IO précoces Infections bactériennes précoces et sévères Encéphalopathie VIH Survie : 10 % à 5 ans. Contamination du per ou du post partum Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans IO tardives Infections bactériennes bénignes mais répétées LIP et parotidite Survie 95 % à 5 ans. 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

ASPECTS CLINIQUES DES DIFFÉRENTS MODES ÉVOLUTIFS CHEZ L’ENFANT NÉ DE MÈRE VIH+ 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

1. Progresseurs rapides (Forme grave de l’enfant) Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant Elle est maintenant < 1 % dans les pays du Nord 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez la mère : Existence d’une forme clinique sévère (stade 4 OMS sans TARV) Taux bas de CD4 (< 200 / mm3 ) Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml) 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 + Chez l’enfant : Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) L’apparition précoce d’une IO Une PCR positive à la naissance Un déficit immunitaire précoce (% des CD4 < 25% ) Une charge virale qui reste élevée après 3 mois 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Des signes cliniques non spécifiques précoces Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH Des infections bactériennes sévères et récidivantes Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral progressif mais important 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Manifestations cliniques des progresseurs rapides Encéphalopathie VIH Troubles du tonus : Hypertonie périphérique et hypotonie centrale Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition Microcéphalie acquise Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique Décès avant l’âge de 4 ans 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Manifestations biologiques des progresseurs rapides Biologie Un déficit immunitaire précoce : % CD4 < 20% Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

2. Les progresseurs lents (Forme usuelle de l’enfant) Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Manifestations cliniques des progresseurs lents Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Manifestations cliniques des progresseurs lents Les infections bactériennes qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence (otite, parotidite, candidose, diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois) * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence (varicelle, herpes, zona) 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1) Localisations les plus fréquentes : La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) La cardiomyopathie dilatée Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2) Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques Retard de croissance Puberté retardée (perturbations endocriniennes) 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Classification OMS de l’enfant OMS 2006 Symptômes associés au VIH Stade clinique OMS Asymptomatique 1 Symptômes modérés 2 Symptômes avancés 3 Symptômes sévères 4 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Stade 1 OMS Asymptomatique Lymphadénopathies généralisée persistante 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Stade 2 OMS Hépatosplénomégalie persistante inexpliquée Infections récurrentes ou chroniques des voies respiratoires supérieures (otite moyenne, otorrhée, sinusite, amygdalite) Zona Érythème gingival linéaire Ulcérations buccales récurrentes 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Stade 2 OMS (suite) Éruption papulaire prurigineuse Infections fongiques de l’ongle Infection verruqueuse extensive d’origine virale Molluscum contagiosum extensif Augmentation de volume des parotides persistante et inexpliquée 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Stade 3 OMS Malnutition modérée (<10%) inexpliquée ne répondant bien pas au traitement standard Diarrhée persistante inexpliquée (≥14 jours) Fièvre persistante inexpliquée (≥ 37,5°C) intermittente ou constante > 1 mois Candidose buccale persistante (après 6 semaines de vie) Leucoplasie chevelue de la cavité buccale Tuberculose ganglionnaire 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Stade 3 OMS (suite) Tuberculose pulmonaire Pneumonies bactériennes sévères récurrentes Gingivite ou parotidite aiguë nécrosante ulcérative Anémie (8g/dl), neutropénie (< 0,5 x 109/l) thrombocytopénie chronique (< 50 x 109/l) inexpliquée 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Stade 3 OMS (suite) Pneumonie interstitielle lymphoïde inexpliquée Pathologie pulmonaire chronique associée au VIH (notamment bronchectasie) 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Stade 4 OMS Émaciation sévère inexpliquée, retard de croissance sévère, unexpliqué ou malnutrition sévère inexpliquée ne répondant pas au traitement standard Pneumonie à pneumocystis Jirovecii Infections bactériennes sévères récurrentes (empyème, pyomyosite, infection osseuse ou articulaire, méningite sauf la pneumonie) Candidose oesophagienne (ou candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire) 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Stade 4 OMS (suite) Infection chronique à herpès simplex (bucco-labiale ou cutanée > 1 mois ou viscérale quelle que soit la localisation) Tuberculose extra pulmonaire ou disséminée Sarcome de kaposi Infection à CMV (rétinite ou infection d’autres organes débutant après l’âge de 1 mois 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Stade 4 OMS (suite) Toxoplasmose du SNC Encéphalopathie VIH Cryptococcose exytra pulmonaire y compris la méningite Infection mycobactérienne non tuberculeuse disséminée Leucoencéphélopathie multifocale progressive 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Stade 4 OMS (suite) Cryptosporidiose chronique (avec diarrhée) Isosporose chronique Mycose endémique disséminée (histoplasmose extra pulmonaire, coccidioïdomycose, péniccillinose) Lymphome (cérébral ou non hogkinien à cellule B) Néphropathie ou myocardiopathie associée au VIH. 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

Classification OMS de l’enfant OMS 2006 Immunodéficience associée au VIH CD4 selon âge < 11 mois % 12 – 35 mois % 36 – 59 mois > 5 ans par mm3 absente > 35 > 30 > 25 > 500 modérée 30 - 35 25 - 30 20 - 25 350 – 499 avancée 25 - 29 20 - 24 15 - 19 200 - 349 sévère < 25 < 20 < 15 < 200 < 15 % DIU VIH Bujumbura 09/09/2019

Conclusion Tous les organes peuvent être concernés directement ou indirectement par le VIH La meilleur prévention de ces complications : - un suivi clinique efficace - le traitement ARV maintenant systématique 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura

MERCI 09/09/2019 DIU VIH Bujumbura