Gestion de l’INTUBATION DIFFICILE Eric WIEL SAMU Régional, Pôle de l’Urgence CHRU de Lille

Anatomie Rhinopharynx : Oropharynx : Pharyngolarynx : Choanes au voile du palais Oropharynx : appareil hyo-lingual à épiglotte Pharyngolarynx : jsq saillie des aryténoïdes Larynx et trachée Photo in Professional Voice R.Sataloff

Anatomie Hyoïde Foramen du Nerf laryngé supérieur Cricoïde Aryténoïdes Epiglotte Foramen du Nerf laryngé supérieur Hyoïde Cricoïde Aryténoïdes Cordes vocales Thyroïde Cricoïde Membrane inter crico-thyroïdienne Trachée

Obstruction des Voies Aériennes Niveaux Moyens de prévention Vélo pharynx perte tonus vélo palatin Épiglotte bascule postérieure Base de langue pas obstruction vraie déplacement post entraîne bascule épiglotte Augmenter la tension longitudinale des muscles et ligaments qui soutiennent les structures pharyngées sniffing position : tête en extension cou en flexion sur thorax soulever le menton avancement mandibulaire augmentation calibre pharyngé déplacement antérieur de langue augmentation calibre nasopharynx

VENTILATION DIFFICILE Définition Une ventilation au masque est dite difficile - s’il est impossible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un Vt > espace mort (3 mL.kg-1), un capnogramme identifiable, de maintenir une SpO2 >92%, - s’il est nécessaire d’utiliser le by-pass d’oxygène à plusieurs reprises, d’appeler un autre opérateur - si la pression d’insufflation est supérieure à 25 cmH2O Conférence d’experts, SFAR, 2006 Echelle 0 facile sans artifice + soulever le menton + maintenir l’étanchéité ET protracter la machoîre inférieure + canule oro et/ou nasopharyngée + 2 opérateurs  ventilation impossible ASA. Practice Guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 1993;78:597-602

VENTILATION DIFFICILE Peut-on la prévoir ? Comment ? Langeron O, et coll. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92:1229-36. Facteurs de risque retenus (analyse multivariée) : Variables Odds-Ratio (95%, IC) p présence d’une barbe 3,18 (1,39-7,27) 0,0006 IMC > 26 kg/m2 2,75 (1,64-4,62) < 0,001 édenté 2,28 (1,26-4,10) 0,006 > 55 ans 2,26 (1,34-3,81) 0,002 Histoire de ronflement 1,84 (1,09-3,10) 0,02 Limitation de la protrusion mandibulaire conférence d’experts, SFAR 2006 En poolant pour obtenir le score de prédiction de VD : 2 critères présents (Se=72%, Sp=73%, VPP=12%, VPN=98%)

VENTILATION DIFFICILE Peut-on la prévoir ? Comment ? Langeron O, et coll. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92:1229-36. 1374 intubés : pas de VD VD p incidence (n=1305) (n=69) Cormack et Lehane 1 987 (76% ) 31 (45%) 2 205 (16%) 14 (20%) < 0,001* 3 80 (6%) 12 (17%) 4 33 (2%) 12 (17%) Intubation difficile 106 (8%) 21 (30%) x4 <0,001 1,5% Intubation impossible 7 (0,5%) 4 (6%) x 12 0,001 0,3% * : entre Cormack 1 et 2 et Cormack 3 et 4

VENTILATION IMPOSSIBLE Conférence d’experts, SFAR 2006 DTM < 6 cm Présence d’un ronflement

Défilé pharyngo-laryngé Introduction Intubation : Cathétérisme de la glotte et de la trachée par une sonde dont l’extrémité proximale est située hors des voies aériennes supérieures et accessible au niveau de la bouche ou des narines Buts Assurer la liberté des voies aériennes Faciliter la ventilation Protéger la trachée (régurgitation, inhalation) Facilité l’aspiration des sécrétions trachéo-bronchiques Défilé pharyngo-laryngé

INTUBATION DIFFICILE Attention aux confusions : intubation difficile et intubation impossible laryngoscopie (exposition glottique) difficile et intubation difficile Définition consensuelle : comité d’experts SFAR 1996 Une intubation est dite difficile pour un anesthésiste expérimenté, lorsqu’elle nécessite plus de 10 min et/ou plus de 2 laryngoscopies, dans la position amendée de Jackson (sniff position) avec ou sans compression laryngée. Conférence d’experts de 2006 : Une intubation est difficile si elle nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise en œuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe.

INTUBATION DIFFICILE Incidence 0,5 à 2% en chirurgie générale Ann Fr Anesth Réanim 1996;15:207-14 Langeron O, et al. Anesthesiology 2000;92:1229-36. Pics : 3-7% en obstétrique (0,5% d’impossible) Can J Anaesth 1989;36:668-74 10-20% en chirurgie carcinologique ORL médecine d’urgence préhospitalière Anesthesiology 1995;82:367-76

INTUBATION DIFFICILE Incidence Manque de distinction entre 1) l’impossibilité d’intuber et 2) la possibilité d’intuber au prix d’efforts particuliers et d’alternatives Score quantitatif de la difficulté d’intuber : homogénéiser les évaluations Adnet F, et coll. Anesthesiology 1997;87:1290-7 Paramètres Degré de difficulté en fonction du total Nombre de tentatives > 1 Nombre d’opérateurs > 1 Nombre de techniques alternatives 0 = facile, idéale Cormack et Lehane : I (0), II (1)... 0 < total < 5 : difficulté légère Force de traction : normale (0) ou anormale (1) > 5 : difficulté modérée à majeure Pression laryngée : non (0), oui (1) sauf Sellick  : intubation impossible Cordes vocales : abduction (0) ou adduction (1) TOTAL : somme

INTUBATION DIFFICILE Incidence Adnet F, et coll. Anesthesiology 1997;87:1290-7 Score : dépendant de l’opérateur et des circonstances Distribution des scores de difficulté d’intubation Population hospitalière Population préhospitalière n = 289 n = 311 score = 0 53% 28,2% score > 5 6,3% 16,1% impossible 1 cas

Caractéristiques des intubations en urgence Difficulté : - Système médicalisé : 10% - Intubation impossible : < 1% Complications : 9-61% - Intubation oesophagienne : 3-13% - Inhalation : 1-9% - AC : 0-6%

INTUBATION DIFFICILE en Médecine d’Urgence Critères prédictifs Spécifiques Estomac plein Brûlures cervico-faciales et VA Traumatisme rachis, TC Traumatisme facial Hémoptysie Position du patient, difficultés d’accès aux VA (incarcération, ensevelissement) et d’évaluation Environnement hostile Nature de la sédation Nature de la détresse : respiratoire Corps étranger, épiglottite Non spécifiques Cou court Grossesse > 6 mois Pathologie ORL (antécédents de radiothérapie tumeur, malformation…) Obésité Si évaluable : Mallampati III ou IV OB < 3,5 cm (homme) ; 3 cm (femme) DTM < 6,5 cm SFAR 1996

INTUBATION DIFFICILE Critères ? Prédictifs Antécédent d’ID Mallampati > 2 DTM < 6 cm OB < 35 mm Conseillé : Mobilité mandibulaire (test de morsure de lèvre) Mobilité rachis cervical Augmentent le risque d’ID IMC > 35 kg/m2 SAOS avec tour de cou > 45,6 cm Pathologie cervico-faciale État pré-éclamptique

INTUBATION DIFFICILE enfant ? Prédictifs Mallampati : non validé Dysmorphie faciale DTM < : 15 mm (nn), 25 mm (nourrisson), 35 mm (< 10 ans) OB < 3 travers de doigt de l’enfant Ronflement nocturne avec ou sans SAOS

Samsoon et Young Anaesthesia 1987;42:487-490 Can J Anaesth 1985;32:429-34 Samsoon et Young Anaesthesia 1987;42:487-490

Confusion entre laryngoscopie difficile et ID CONCLUSION Confusion entre laryngoscopie difficile et ID GESTION de l’ID +++

INTUBATION DIFFICILE tentative optimale 1- laryngoscopiste expérimenté (formation) 2- pas de tonus musculaire significatif 3- posture optimale (sniffing position) 4- pression externe sur le larynx (BURP) 5- changement de longueur de la lame 6- changement de type de lame Importance de la pré-oxygénation Stafford R, et al. Crit Care Med 2006;34:1859-60 Mort TC. Crit Care Med 2005;33:2672-5

Donc : lame Usage Unique en première intention, Lames de MacIntosh La courbure de ces lames n’est pas toujours identique Comparison of two MacIntosh laryngoscope blades in 300 patients. Asai T. Br J Anaesth. 2003; 90 (4):457-60 Donc : lame Usage Unique en première intention, mais toujours avoir à disposition des lames réutilisables en cas de difficulté

ID prévue Evaluer la difficulté prévisible de ventilation au masque facial Prévoir le maintien de l’oxygénation (ML : Fastrach ? Abord trachéal possible ? Choix des techniques d’anesthésie : Apnée ou ventilation spontanée ? Orientation stratégique Algorithme de l’oxygénation Algorithme d’intubation

TECHNIQUES D’AIDE A L’INTUBATION

Intubation Ventilation efficace au masque Appel à l’aide Apnée possible Ventilation Spontanée Optimiser la technique (2 essais) Optimisation position Long mandrin béquillé Echec Fastrach Echec Réveil Fibroscopie Réveil Echec Intubation Réveil ML / Fastrach Abord trachéal

POSITION et MANOEUVRE Position amendée de Jackson BURP

POSITION et MANOEUVRE Position amendée de Jackson BURP = Backward, Upward, Rightward Pressure

MATERIEL Pince de Magill Lames courbes de MacIntosh Lames droites de Miller rétrognathie distance hyo-mentale ou thyromentale courte épiglotte flottante et longue

MATERIEL Pince de Magill Lames courbes de MacIntosh n°3 à n°2 si DTM < 5 Tripathy M, Pandey M. Anesthesiology 2006;104:1131-6 Lames droites de Miller rétrognathie distance thyromentale courte épiglotte flottante et longue

MATERIEL Pince de Magill Lames courbes de MacIntosh Lames droites de Miller rétrognathie distance thyromentale courte (?) épiglotte flottante et longue

MATERIEL Mandrin de Schroeder Bougies de MacIntosh et Eschmann (Portex®) Bougies creuses : introducteur de Frova cathéter d’intubation et d’aspiration de Ciaglia (Cook®)

Schroeder Parker Flex-It Stylet

MATERIEL Mandrin de Schroeder Long Mandrin Béquillé (type Eschmann)

Comparatif Frova Vygon Portex Muallem

Ventilation efficace au masque Appel à l’aide Apnée possible Ventilation Spontanée Optimiser la technique (2 essais) Optimisation position Long mandrin béquillé Echec Fastrach Echec Réveil Fibroscopie Réveil Echec Intubation Réveil ML / Fastrach Abord trachéal

Taille Volume Taille Volume maxi 1 (5 Kg) 4 ml 3 (30 à 50 Kg) 20 ml Le choix de la taille : fonction de la taille théorique par rapport au poids fonction de la morphologie du patient préférer une taille de masque supérieure plutôt que de surgonfler le coussinet Le volume de gonflage : Taille Volume Taille Volume maxi 1 (5 Kg) 4 ml 3 (30 à 50 Kg) 20 ml 1,5 (5 à 10 Kg) 7 ml 4 (50 à 70 Kg) 30 ml 2 (10 à 20 Kg) 10 ml 5 (70 à100 Kg) 40 ml 2,5 (20 à 30 Kg) 14 ml 6 (> 100 Kg) 50 ml Vérifications préalables : étanchéité de la valve et du coussinet, absence de rupture, de coudure et de hernie

MATERIEL Fastrach® tailles : intubation à l’aveugle n°3 : 30-50 kg (> 7 ans, < 160cm, DTM < 6,5 cm) n°4 : 50 à 70 kg (femme, 160-170 cm, DTM = 6,5-7,5 cm) n°5 : > 70 kg (homme, > 170 cm, DTM > 7,5 cm) intubation à l’aveugle autoclavable : 40 fois Usage Unique

Ventilation efficace au masque Appel à l’aide Apnée possible Ventilation Spontanée Optimiser la technique (2 essais) Optimisation position Long mandrin béquillé Echec Fastrach Echec Réveil Fibroscopie Réveil Echec Intubation Réveil ML / Fastrach Abord trachéal

La fibroscopie Méthode facile, mais plutôt par le nez Toujours un fibroscope long avec canal d’aspiration Anesthésie locale si patient vigile Matériel nécessaire à prévoir : Pince de Politzer Méche Xylocaine naphazolinée Xylo 1% sans adrénaline Aspiration Entretien : Fibro stérilisé depuis moins de 12 heures Séquence nettoyage décontamination , Rinçage, stérilisation, rinçage à l’eau stérile, Séchage Exige au moins trois bacs (un obligatoirement stérile)

Fibroscopie Pour ventiler ou oxygéner un patient pendant la fibroscopie, O2 sur le canal de fonction Masque spéciaux : exemple masque fibroxy Passage fibroscope Connexion système

Ventilation inefficace au masque Oxygénation Ventilation inefficace au masque Échec de l’intubation Appel à l’aide Réveil Intubation Fastrach / DSG ML < 30 kg Echec ou CI O2 transtrachéal Echec Succès Cricothyroïdotomie Trachéotomie Echec Autres techniques Réveil Réveil Intubation

TECHNIQUES ALTERNATIVES A L’INTUBATION

MATERIEL Masque laryngé / Fastrach Combitube ou équivalents

EasyTube Dispositif non stérile permettant de ventiler le patient Existe en deux tailles Combitube SA (en dessous de 152 cm) Combitube (au dessus de 168 cm) Tube composé de deux lumières, et de 2 ballonnets S’introduit lubrifier après avoir vérifier les ballonnets EasyTube

Ventiler sur bleu foncé MISE EN PLACE Ventiler sur bleu foncé Auscultation pulmonaire + et estomac - Auscultation pulmonaire - et estomac + OK Ventiler sur le Blanc auscult pulm + et gastrique - Si aucune ventilation : retirer le combitube de qq cm

Tube Laryngé Un tube en silicone naturel muni de 2 ballonnets un pharyngé de grand volume un rétrolaryngé de plus petit volume deux orifices de ventilation entre les 2 ballonnets Un connecteur standard (15 22 mm ) Stérilisation : 50 fois à l ’autoclave à 134 °C pendant 18 min

Ventilation inefficace au masque Oxygénation Ventilation inefficace au masque Échec de l’intubation Appel à l’aide Réveil Intubation Fastrach / DSG ML < 30 kg Echec ou CI O2 transtrachéal Echec Succès Cricothyroïdotomie Trachéotomie Echec Autres techniques Réveil Réveil Intubation

Intercricothyrotomie ou coniotomie MATERIEL Intercricothyrotomie ou coniotomie

Abord Trachéal Direct Cathéter de Ravussin

Autres dispositifs Gestion de la ventilation… Minitrach Kit Melker Oxygénation trans-trachéale (2,5 L.min-1) MacKenzie CF, et al. Anesth Analg 1990;71:279-84 Slutsky AS, et al. Anesthesiology 1985;63:278-86 Gestion de la ventilation… Kit Melker Quicktrach

Ventilation inefficace au masque Oxygénation Ventilation inefficace au masque Échec de l’intubation Appel à l’aide Réveil Intubation Fastrach / DSG ML < 30 kg Echec ou CI O2 transtrachéal Echec Succès Cricothyroïdotomie Trachéotomie Echec Autres techniques Réveil Réveil Intubation

TRACHLIGHT : préparation Aligner la glissière et le contacteur du mandrin Introduire le mandrin dans l'orifice du manche

L’avenir : AirTraq ? to be continued…

AIRTRAQ Mise en place : Placer la sonde d’intubation dans la rigole prévue à cet effet Allumer l’appareil (évite la buée) Doit être introduit dans la bouche comme une canule (rotation possible)

AIRTRAQ Progression dans la bouche Visualisation épiglotte Visualisation glotte (léger mouvement de protrusion)

AIRTRAQ Introduction de la sonde sous contrôle de la vue Contrôle de la progression de la sonde Extraction de la sonde

The LIPP / GOLECKI airway management set Storz ™ Monitorer la pression du ballonnet : < 30 cmH2O The LIPP / GOLECKI airway management set Storz ™

Ce qu’il faut retenir … Position amendée de Jackson BURP Can J Anaesth 2007;54:129-33 BURP Ann Emerg Med 2006;47:548-55 Mandrin long béquillé Am J Emerg Med 2005;23:552-5 L’avenir : tube laryngé ?? Am J Emerg Med 2007;25:263-7

L’avenir : AirTraq ? to be continued…

ID imprévue Appel à l’aide Chariot ID Maintien de l’anesthésie Optimiser la technique (2 essais) Optimisation position Long mandrin béquillé Echec Fastrach ML < 30 kg Intubation Ventilation Efficace Inefficace Algorithme de l’intubation Algorithme de l’oxygénation

Algorithme de l’oxygénation Fastrach ML < 30 kg Ventilation Algorithme de l’oxygénation Algorithme de l’intubation Efficace Inefficace Echec intubation Echec intubation ou CI Intubation/Fastrach ou réveil Autres DSG Fibroscopie O2 transtrachéal Echec Echec Cricothyroïdotomie Trachéotomie Succès Echec Réveil Abord trachéal Autres techniques Réveil Intubation Réveil

Chariot d’ID recommandé Pince de Magill Sondes d’intubation de tailles différentes Lames métalliques de McIntosh Mandrins longs béquillés LMA-Fastrach Dispositif d’abord trachéal (cricothyroïdotomie) Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel) Guide-échangeur creux d’extubation Fibroscope (source de lumière etc…) Masques adaptés (Fibroxy), canules d’aide à la fibro

Gestion de l’extubation : Mandrins échangeurs Mandrin échangeur de Cook Mandrin droits permettant d’intuber mais surtout de changer de sonde d’intubation (par exemple si sonde trop petite mise en première intention)

Techniques d’anesthésie Sédation + AL : intubation / fibro Maintien d’une VS (surtout si ventilation prévue difficile) Propofol + rémifentanil (OC : 2 et 1,5 ng/mL) Sévoflurane (enfant et adulte) AL : techniques étagées, ou aérosol de lidocaïne 5% sous 5 L.min-1 (dose maxi 4-6 mg.kg-1 (A) et 3 mg.kg-1 (E)) ALR : bloc laryngé bilatéral + bloc trachéal (ICT)

Importance de la pré-oxygénation N’oublier jamais…. Importance de la pré-oxygénation Stafford R, et al. Crit Care Med 2006;34:1859-60 Mort TC. Crit Care Med 2005;33:2672-5 Pré-requis !!!! A risque de désaturation pendant l’intubation : Intubation en urgence en ISR VMD prévisible ID prévisible Obésité et grossesse Nourrisson et nouveau-né Enfant classe ASA 3 ou 4 Enfant ronfleur Enfant avec infections des VAS Sujet âgé Bronchopathe chronique

N’oublier jamais…. Pré-requis !!!! Pré-oxygénation Masque étanche Débit gaz suffisant Ballon taille adaptée Surveillance FeO2, SpO2 FiO2 = 1 x 3 min (A) et x 2 min (E) Ou 8 respirations profondes (débit 10 L.min-1) pendant 1 min Femme enceinte : 4 CV x 30 sec Obèse : position demi-assise Circuit principal (spirométrie) En VPC ou VVC Si SpO2 < 95% : ventiler même si estomac plein !!! Conférence d’experts SFAR, 2006