Actualités en ophtalmologie Rétine médicale Docteur Anne BORLON C.H.R Citadelle Liège

Evolution impressionnante dans le diagnostic et le traitement des affections rétiniennes Matériel et infrastructure Nombreuses patholologies impliquées

PLAN DE L’EXPOSE Rappel anatomique La D.M.L.A : fréquence formes symptomes examens complémentaires traitement

Rappel anatomique

Anatomy of the eye and retina Choroid Sclera Retina Cornea Macula (fovea) Lens Iris Photoreceptors Optic nerve Cilliary body This slide depicts the normal anatomy of the eye, with particular emphasis on the anatomy of the retina. The macula is a specialized portion of the retina and is responsible for fine central visual acuity. The center of the macula is known as the fovea and this area is responsible for the best visual acuity. Central visual acuity is required for activities such as reading, driving and recognizing faces. Age-related macular degeneration (AMD) is a disease that specifically affects the outer aspects of the retina and portions of the choroid. The areas involved include the photoreceptors, the retinal pigment epithelium (RPE), Bruch’s membrane, and the choroidal circulation. Bruch’s membrane is a collagenous layer that separates the choroidal vasculature from the retinal pigment epithelium and the photoreceptors. RPE Bruch’s Membrane Choroid

La D.M.L.A (dégénérescence maculaire liée à l’age) Atteinte de la MACULA : zone centrale de la rétine riche en cônes responsable de la vision des détails (lecture)

FREQUENCE 50 à 55 ans 55 à 65 ans 65 à 75 ans Plus de 75 ans 1% 10 à 12 % 15 à 20 % 25 à 30 %

- Cause la plus fréquente de perte de vision irréversible > 50 ans dans les pays développés - En utilisant les projections,on peut estimer que le nb de cas va augmenter de 50% d’ici 20 ans et doubler d’ici 30 ans représentant en France 2.250 millions de cas en 2030. - Sexe : > 75 ans : F>H - Ethnie : blanc - Espérance de vie ↑  viellissement ↑  Incidence ↑

Facteurs de risque Age :1/4 chez les plus de 65 ans. Antécédents familiaux. Iris clair. Race blanche. Régime alimentaire. Tabac. Hta obésité. Exposition au soleil.

D.M.L.A sèche Forme la plus fréquente. Lentement évolutive. Bilatérale mais non symétrique. Atteinte de la vision centrale: Diminution vision des détails « Taches » dans la vision:scotome

Le chemin des injections…

Macula normale Macula et dmla sèche

TRAITEMENT Maladie incurable et évolutive. Freiner l’évolution en diminuant les facteurs de risque modulables. Alimentation. Stop tabac. Protection soleil. Hta poids. Suppléments vitaminés antioxydants ??? non prouvé

D.M.L.A humide (exsudative) Forme moins fréquente (15 à 25 %) Beaucoup plus rapide et destructrice. Caractérisée par la présence de « neovaisseau » Le plus souvent précédée de la forme « sèche »

Symptômes Déformation des lignes droites URGENCE car peut signer l’apparition d’un néovaisseau . Diminution vision centrale. Tache centrale . Indolore.

SCOTOME METAMORPHOPSIES LES DEUX

GRILLE D’AMSLER NORMALE PATHOLOGIQUE

Moyens diagnostics Biomicroscopie du fond œil Angiographie en fluorescence Angiographie au vert d’indocyanine O.C.T  « pierre de rosette »

O.C.T Aspect normal : coupe histologique de la retine

OCT SLO

POLYPE

ANGIO – O.C.T

TRAITEMENT. Laser thermique. Photothérapie . Injections intravitréennes: = cortisone = antivegf Traitements combinés

LES INJECTIONS INTRAVITREENES KENACORT AVASTIN EYLEA LUCENTIS

Anti - VEGF Régularise facteurs inflammation Régularise facteurs angiogéniques

IDEAL Grand spectre de liaison avec toutes les isoformes Bonne pénétrance rétinienne Clearance rapide Faible potentiel immunologique

Algorythme d’un suivi Diagnostic précis : AV bilatérale, toc, FO, fluo et ICG + OCT, facteur de r. cardio-vasculaire J1 : injection anti vegf J15 : AV et OCT J30 : injection anti vegf J45: AV et OCT J60 : injection anti vegf J90 : bilan complet : AV Fluo ICG

à partir du moment ou le patient est diagnostiqué porteur d’une D.M.L.A exsudative, il va devoir être suivi et traité toute sa vie durant car il s’agit d’une maladie chronique qu’ on stabilise temporairement avec le traitement mais qu’on ne guérit jamais. Ce qui signifie que le patient va devoir être revu idéalement tout les mois et réinjecter régulièrement en fonction de l’evolution de sa maladie ,qui se bilateralisera dans les 5 ans …

De nombreuses études ainsi que notre pratique clinique ont prouvé que malgré la lourdeur du suivi et du traitement, tant pour le patient ,pour le médecin et l’equipe soignante, l’efficacite des antivegf dans la conservation d’une partie de l’acuité visuelle et donc de l’autonomie du patient

Que dire à nos patients On tente de stabiliser,on ne peut pas guérir . Importance de la prise en charge rapide (Amsler – disponibilité) Maladie chronique : traitement long, contrôles fréquents. Évolution dans les stratégies de traitement. Écoute psychologique Place de la réadaptation fonctionnelle

Avenir Combinaison de traitements pour diminuer nombre de traitement Insert à diffusion vitréenne pour diminuer nombre d’injection :Retisert ( B et L) fluocinolone.Posurdex(Allergan) dexamethasone Retaane (alcon) Ro 282653 (roche) Inhibiteur de isoforme b de la proteine kinase C AdPEDF

COÛT… Actes médicaux Médicaments Frais pharmaceutiques Frais connexes

Actes Médicaux Consultation spécialiste : 25 euros Actes techniques diagnostics: - ophtalmoscopie - angiographie en fluorescence - O.C.T : actuellement non remboursé Acte thérapeutique de l’injection : 84,72 euros

Médicaments Prix important de ces médicaments au début de l’aire des injections, soit il y a environ 10 ans , l’ampoule de LUCENTIS ° (Novartis) coutait 1080 euros…et la notice nous conseillait d’injecter le produit tous les mois…pendant minimum 2 ans Jusqu’à avril 2016 , en Belgique ,dans le cadre de la DMLA, le médicament n’etait remboursé que pendant 3 ans à raison de 8 la première année ,6 la deuxième année et 4 la troisième année

Donc, lorsque le patient nécessitait plus d’injections, plus longtemps que les 3 ans permis ,ce qui était la majorité des cas ,que faisions nous ?? - ne plus traiter -faire payer le patient… - injecter de l’AVASTIN

AVASTIN produit commercialisé par ROCHE ° pour le traitement du cancer du colon Même molécule que le Lucentis Préparé par les pharmacies hospitalières pour que le dosage corresponde à celui à injecter dans l’œil et de la sorte réduire le prix à payer par le patient à 20 euros … Efficacité quasi identique et d’ailleurs remboursé dans d’autres pays pour les indications ophtalmologiques Mais pratique interdite en Belgique …

Etat actuel Médicament arrivé sur le marché pour indications ophtalmologiques : eylea ° (Bayer) depuis 4 ans Depuis avril 2016 : pas de limitation dans le temps, ni dans le nombre d’injection mais critères toujours présents ,à juste titre d’evidence de la maladie et d’acuité visuelle. Nécessite pour le médecin de faire la demande d’autorisation du médicament sur la plateforme « health » programme informatique assez lourd …

Prix actuel des médicaments EYLEA : 685.21 euros 7.9 VIPO 17.66 AO LUCENTIS : 683.72 euros 7.9 VIPO 17.66 AO

Anti vegf aussi pour d’autres pathologies: Diabète Thromboses veineuses Myopie D’autres traitements à l’etude