MHCCR synchrones résécables d’emblée: résection simultanée versus résection différée Résultats d’une étude prospective, randomisée, multicentrique comparant l’incidence des complications postopératoires des deux stratégies. Karim Boudjema, Clara Locher, Charles Sabbagh, Pablo Ortega-Deballon, Bruno Heyd, Philippe Bachellier, Sylvie Métairie, François Paye, Pascal Bourlier, René Adam, Aude Merdrignac, Christelle Tual, Estelle Le Pabic, Laurent Sulpice, Bernard Meunier, Jean-Marc Regimbeau, Eric Bellissant. Rennes, Amiens, Dijon, Besançon, Strasbourg, Nantes, Paris St-Antoine, Tours, Paris Paul Brousse

Chirurgie différée Chirurgie simultanée + Une seule opération Deux opérations Progression? + Moins de complications? Chirurgie simultanée + Une seule opération - Plus de complications? >50 études rétrospectives des résultats contradictoires 5 méta analyses

Métastases hépatiques synchrones Critères d’inclusion Métastases hépatiques synchrones - Exclusives - Résécables d’emblée Pas de chimiothérapie d’induction Pas d’embolisation portale Pas de reconstructions vasculaire ou biliaire Cancer primitif - Colon droit ou gauche ou rectum - Si occlusion : colostomie - Chimiothérapie de type adjuvant autorisée Peu de contraintes techniques sinon - Primitif puis métastase - Dans le groupe CS : anastomose digestive après exérèse hépatique - Dans le groupe CD : chirurgie hépatique entre S12 et S14

Critères d’évaluation Critère principal Survenue d’au moins une complication majeure per et postopératoires (60 jours) à l’une des chirurgies - Générale - Digestive - Hépatique - « Dropout » entre les deux temps Critères secondaires Complications selon Clavien-Dindo (a posteriori) Survies globales et sans récidive Statistiques Randomisation à J-15 stratifiée sur le I: colon vs. rectum Analyse séquentielle (toutes les 20 inclusions) Double test triangulaire (≠ 20%) α 5% et β 5%

220 malades évalués 105 randomisés 51 réséction simultanée Non résécable d’emblée Non exclusivement hépatique Refus d’intégrer l’essai 115 inéligibles 105 randomisés 51 réséction simultanée 54 résections différée 1 métastases pulmonaires 2 occlusions 1 métastases pulmonaires 1 occlusion 48 réséctions CR + foie 52 réséctions CR 4 carcinoses péritonéales 2 envahissements régionaux 1 MH non résécable 1 métastase GG para-aortique 1 absence de MH 2 carcinoses péritonéales 1 MH non résécable 3 absences de MH 39 RS évalués sur le CPJ 46 RD évalués sur le CPJ

Caractéristiques des malades Simultanée N = 39 Différée N = 46 Patients Age, années (moyenne ± SD) Sexe féminin Primitif Rectum Colon Droit Gauche Métastases N (médiane [min-max]) N segments atteints (médiane [min-max]) Unilobaires Bilobaires Diamètre max mm (moyenne ± SD) 68 ± 9 14 (36%) 12 (31%) 27 (69%) 10 (26%) 17 (44%) 2 [1-13] 2 [1-5] 22 (56%) 16 (41%) 40,8 ± 28,8 66 ± 11 21 (46%) 25 (54%) 7 (15%) 18 (39%) 2 [1-9] 2 [1-6] 29 (63%) 17 (37%) 37,2 ± 33,5

Procédures sur le primitif Simultanée (N = 39) Différée (N = 46) Procédures sur le primitif Colectomie droite 10 (26%) 7 (15%) Colectomie gauche 17 (44%) 18 (39%) Protectomie 11 (28%) 21 (46 %) Coloprotectomie totale 1 (3%) 0 (0%) Stomie de protection 12 (31%) 21 (46%) Procédures sur les métastases Délai entre CCR & CMH (médiane [min - max]) 12 [8 - 44] Wedge 10 (25%) 9 (24%) Mineure (≤ 2 segments) 13 (34%) Majeure (≥ 3 segments) 16 (42%) Manoeuvre de Pringle 25 (64%) 23 (61%) Caractéristiques des malades

Taux des complications majeures per et postopératoires Simultanée Différée p N=39 N=46 Odds-ratio N (%) Total 19 (49%) 21 (46%) Primitif colique 12 (31%) 11 (24%) 0.84 [0.35–2.01] 0,70 Primitif rectal 7 (18%) 10 (22%) Types Digestives 11 (28%) 6 (13%) 0,08 Hépatiques 6 (15%) 8 (17%) 0,80 Générales 5 (13%) 0,19 Décès postopératoire (60j) 2 (5%) 1 (2%) 0,61 MH non résécables 0 (0%) 8 (17%) * - * Progression hépatique (n=5); carcinose péritonéale (n=2); défaillance cardiaque (n=1).

Total Taux de complications selon Clavien-Dindo p = 0,14 44% 28% Chirurgie différée Chirurgie simultanée Taux de complications selon Clavien-Dindo

HR 1,79 (IC 95% 1,01-3,19), p=0,048, modèle de Cox Résection différée Résection simultanée Années Survie globale % Survie sans récidive % Exposés au risque (n) FP survies indépendants : > 68 ans, > 3 métastases, N+, stratégie

Conclusions Recommandations La résection simultanée du primitif CR et des métastases hépatiques synchrones résécables - N’augmente pas le risque de complications postopératoires / résection différée - Améliore la survie globale des malades - Evite le dropout après l’exérèse colique - Pour le malade c’est une seule intervention Recommandations Devant des MHCCR exclusives, synchrones, résécables 1) Evitez d’enlever le primitif d’abord au prétexte qu’il peut (qu’il va) se compliquer et en cas d’occlusion, privilégiez la colostomie d’amont pour une chirurgie simultanée 2) Ne prétextez pas de la localisation rectale pour justifier une chirurgie différée des MH prenez le temps pour une chimiothérapie ou une radiochimiothérapie type adjuvante 3) Travaillez au mieux à deux équipes (rectum) sinon, dirigez vers un centre de recours capable d’expertise simultanée sur les deux localisations