Service de Réanimation Médicale et Maladies Infectieuses. CH Tourcoing Infections à Candida. O. Leroy Service de Réanimation Médicale et Maladies Infectieuses. CH Tourcoing

Candidoses invasives ou viscérales Sommaire Candidoses invasives ou viscérales Sujet immunodéprimé Hématologie, Greffé, HIV Patient de réanimation médico-chirurgicale et de chirurgie digestive

Données épidémiologiques Candida sp. = 4ème micro-organisme isolé dans HC HC positives d’origine nosocomiale: En globalité: Candida sp. = 6 à 11% En milieu de réanimation: Candida sp. = 4,4% En réanimation, Candidose viscérale = 2% des patients Candidémies = 0.2% des patients

Données épidémiologiques Étude multicentrique italienne – 09/97 à 12/99 32 centres hospitaliers 616 candidémies 0,38/1000 admissions 4,4 cas / 100 000 jours patients Facteurs de risque Chirurgie = 56% Réanimation = 45% Tortorano AM et coll. J Hosp Infect 2002; 51:297-304

Définition des termes employés Confusion dans la littérature Traitement prophylactique : traitement appliqué à une population de patients sans prise en compte des risque individuels dans le but de prévenir la survenue d’une mycose invasive Traitement préemptif : traitement préventif appliqué à un patient donné qui présente des risques élevés de développer une mycose invasive Traitement empirique : traitement appliqué à un patient suspect de présenter une mycose invasive, mais sans aucune confirmation microbiologique, histologique ou sérologique Traitement curatif : traitement instauré chez un patient qui présente une mycose invasive prouvée

Définition des termes employés Dans cette revue: TT prophylactique: prévention chez un patient à risque TT probabiliste: patient suspect d’être infecté sans preuve TT curatif de certitude: patient présentant une infection « prouvée » sur des arguments cliniques, radiologiques, histologiques et/ou microbiologiques

Sujets immunodéprimés Définition des infections Épidémiologie et facteurs de risque Explorations et stratégies diagnostiques Traitement (Consensus Juin 2004 pour les neutropéniques)

Définitions des mycoses invasives EORTC en 2002 Patients atteints de cancer ou receveurs de cellules souches hématopoïétiques Infection prouvée Infection probable Infection possible Ascioglu S et al. Clin Infect Dis 2002;34: 7-14

Mycose prouvée Présence de levures ou de filaments à type de levures à l’examen histo-cytologique d’une biopsie ou aspiration à l’aiguille à l’exception des prélèvements muqueux OU Culture positive d’un prélèvement obtenu de manière aseptique d’un site stérile ET anomalies cliniques ou radiologiques évoquant une infection (excepté les urines et les muqueuses) Clin Infect Dis 2002; 34:7-14.

Mycose probable ou possible Infection probable = Présence d’au moins 1 critère lié à l’hôte ET 1 critère microbiologique 1 critère clinique majeur (ou 2 mineurs) Infection possible = Présence d’au moins 1 critère lié à l’hôte ET 1 critère microbiologique OU 1 critère clinique majeur (ou 2 mineurs) Clin Infect Dis 2002;34:7-14.

Critères liés à l’hôte Neutropénie (< 500 PNN/mm3, > 10 j) Fièvre > 96h malgré une ATB à large spectre appropriée chez un patient à risque élevé Température >38°C ou < 36°C ET 1 élément suivant Neutropénie > 10 j dans les 60 j précédents Agents immunosuppresseurs dans les 30 j précédents Mycose invasive prouvée ou probable lors d’une neutropénie antérieure SIDA symptomatique GVH (>= grade 2) ou GVH chronique extensive Corticothérapie > 3 semaines dans les 60 j précédents Clin Infect Dis 2002;34:7-14.

Critères microbiologiques Cultures positives à Candida sp.: 2 uro-cultures positives en l’absence de sonde urinaire Examen direct positif à Candida sp.: Présence de Candida sp. à l’examen direct des urines en l’absence de sonde urinaire Clin Infect Dis 2002;34:7-14.

Critères cliniques Doivent être en rapport avec le site du prélèvement positif et l’épisode en cours Lésions nodulaires sans autre explication Choriorétinite ou endophtalmie Candidose hépatosplénique Multiples lésions en cocarde, périphériques et de petite taille dans le foie ou la rate retrouvées en écho, scanner ou IRM Élévation des phosphatases alcalines Aucun critère microbiologique n’est nécessaire Clin Infect Dis 2002;34:7-14.

Facteurs de risque des candidoses invasives de l’immunodéprimé Facteurs communs à tous les patients Présence d’un KT veineux central +/- alimentation parentérale Antibiothérapie à large spectre Mucite Longue durée de la neutropénie

Facteurs de risque plus spécifiques En hématologie Colonisation à Candida sp. (> 10 colonies et > 2sites) Patients allogreffés Bactériémie, infection à CMV, technique de greffe, utilisation d’antiviraux à large spectre Transplantation hépatique Technique chirurgicale (cholédoco-jéjunostomie), ré-intervention, infection à CMV Patients VIH Taux de CD4

Explorations complémentaires: « microbiologiques » Hémocultures +++ Prélèvements orificiels: étude de la colonisation Prélèvements «  tissulaires »: biopsie, ECBC, LBA, ECBU… PCR: en cours d’étude Anticorps et antigénémie candidosique Validité diagnostique mal définie!!!

Explorations complémentaires: « explorations invasives et imagerie » Chez immunodéprimé, hors VIH, candidose hépatosplénique ou disséminée chronique Syndrome inflammatoire, élévation des PAL Échographie, scanner ou IRMN abdominale Chez le patient VIH, candidose oesophagienne Endoscopie digestive avec biopsie

Stratégie diagnostique en hématologie Hypo ou hyperthermie Réalisation d’hémocultures Si positive = candidémie Dosage des phosphatases alcalines x 2 / semaine en sortie d’aplasie Normal = surveillance Élévation = Imagerie abdominale Multiples lésions en cocarde, périphériques, de petite taille dans le foie ou la rate = candidose hépatosplénique ou candidose disséminée chronique

Stratégies thérapeutiques Antifongiques disponibles Traitement des candidémies du neutropénique Traitement avant connaissance exacte de la souche Traitement documenté Traitement des candidoses viscérales : Candidose hépatosplénique = candidémie Candidose oesophagienne = candidémie Autres sites = cf. non immunodéprimé (?) Traitement probabiliste des infections fongiques… Fièvre du neutropénique

Antifongiques disponibles Amphotéricine B (Fungizone ®) 0,5 à 1,5 mg/kg/j Dérivés lipidiques AmB liposomale (Ambisome®) 3 à 5 mg/kg/j AmB lipid complex (Abelcet®) 5 mg/kg/j Azolés Fluconazole (Triflucan®) 400 à 800 mg/j Itraconazole (Sporanox®) Voriconazole (Vfend®) 6 mg/kg/12 h à J1 puis 4 mg/kg/12 h Caspofungine (Cancidas®) 70 mg J1 puis 50 mg / j

Traitement des CI : après isolement d’une levure et avant identification de l’espèce créatininémie < 1,5 fois la normale créatininémie ≥ 1,5 fois la normale ≥ 2 traitements néphrotoxiques ? Neutropénique OUI NON Fungizone® IV 1 mg/kg/j Cancidas® OU AmBisome® 3 mg/kg/j  Conf Consensus Juin 2004

Traitement après identification de l’espèce de Candida sp Neutropénique Candida Triflucan®-S Candida Triflucan®-R ou -SDD créatininémie < 1,5 fois la normale créatininémie > 1,5 fois la normale > 2 traitements néphrotoxiques NON OUI Fungizone® IV 1 mg/kg/j Cancidas® IV 50 mg/j OU Ambisome® IV, 3 mg/kg/j OU, si C.krusei Vfend® 12- 6 mg/kg/j Triflucan® IV 6 mg/kg/j Relais per os dès que possible Relais par Vfend® oral si infection controlée Conf Consensus Juin 2004

Traitement curatif de certitude: Durée de traitement Candidémie = 15 jours après la dernière HC+ et la négativation des signes cliniques Candidose hépato-splénique = Disparition ou calcification des lésions Endophtalmie = 6 semaines de TT

Traitement probabiliste: Propositions du groupe de travail lillois Indications thérapeutiques: Fièvre chez neutropénique débutant > 7j de PNN < 500/mm3 et persistant > 72h après début ATB à large spectre Fièvre débutant > 10j de PNN < 500/mm3 Distinction fondamentale: Sujets à risque aspergillaire prédominant Hématologie et transplantation pulmonaire Sujets à risque de candidose prédominant Autres immunodéprimés

Traitement probabiliste: Patients à risque d’aspergillose Fonction rénale normale ET [0 molécule néphrotoxique ou absence de greffe médullaire programmée] Amphotéricine B 1 mg/kg/j Atteinte rénale (créatinine > 25 mg/l), ou greffe médullaire programmée ou > 1 molécule néphrotoxique (ciclosporine, foscarnet, vancomycine, aminosides, cisplatine, pentamidine) Ambisome 3 mg/kg/j ou Abelcet 5mg/kg/j Caspofungine Attention au voriconazole (Pb FDA ? + Mucor mycose)

Traitement probabiliste: Patients à risque de candidose Absence de TT antérieur par azolé Fluconazole 800 mg J1, puis 400 mg/j Antécédents de TT antérieur par azolé Fonction rénale normale et 0 molécule néphrotoxique et absence de greffe médullaire programmé AmB 0,6 mg/kg/j (1mg/kg/j si C. glabrata ou krusey) Atteinte rénale préexistante ou > 1 mol néphrotoxique ou greffe médullaire programmée: Dérivé lipidique de l’Amb: AmB-L 3mg/kg/j, ABLC 5mg/kg/j Intérêt potentiel de la caspofungine

Traitement des CI : après isolement d’une levure et avant identification de l’espèce créatininémie < 1,5 fois la normale créatininémie ≥ 1,5 fois la normale ≥ 2 traitements néphrotoxiques ? Neutropénique OUI NON Fungizone® IV 1 mg/kg/j Cancidas® OU AmBisome® 3 mg/kg/j  Conf Consensus Juin 2004

Traitement probabiliste: Propositions du groupe de travail Durée de traitement A évaluer au cas par cas Sortie d’aplasie ou pas Suspicion d’aspergillose ou pas Situation clinique…

Prophylaxie primaire. Données de la littérature Hématologie (a) Méta-analyse de 24 études (14 LA, 10 greffe) Diminution des infections fongiques Pas d’impact sur la mortalité Greffe d’organe Transplantation pulmonaire = risque aspergillaire Transplantation hépatique = risque candidosique Intérêt du fluconazole et de l’AmB-L Efficacité de l’AmB ??? (a) B M J 1997; 314 : 1238-44

Prophylaxie primaire : Propositions du groupe de travail lillois Indications Allogreffe de moelle De la greffe à la prise de greffe Transplantation hépatique Pendant 1 mois, après la greffe

Prophylaxie primaire : Propositions du groupe de travail lillois Modalités Absence de TT antérieur par azolé Fluconazole 400 mg/j (enfant 12 mg/kg/j) Antécédents de TT antérieur par azolé Fonction rénale normale et 0 molécule néphrotoxique (???) AmB 0,6 mg/kg/j Atteinte rénale préexistante ou > 1 mol néphrotoxique Dérivé lipidique de l’Amb: AmB-L 3mg/kg/j, ABLC 5mg/kg/j Intérêt ??? de la caspofungine et du voriconazole (??? Mucor)

Influence du voriconazole Etude multicentrique nord-américaine Sujets greffés de moelle: comparaison des patients avec « aspergillose » vs. « zygomycose ou fusariose » 41 cas vs. 229 aspergillose Facteurs associés avec zygomycose ou fusariose: Utilisation antérieure de voriconazole OR = 24.0 Atteinte sinusienne OR = 7.4 Park RJ et al. ICAAC 2004 Abstr M-666

Candidémies et candidoses viscérales des patients de réanimation médico-chirurgicale ou de chirurgie viscérale Données épidémiologiques Modalités thérapeutiques Traitement curatif Traitement empirique Traitement prophylactique Rex JH et al. Clin Infect Dis 2000;30: 662-678

Traitement curatif Indications = isolement de Candida sp. dans un prélèvement issu d’un milieu stérile Culture positive issue d’un site stérile (sauf l’urine) Examen microscopique positif (LCR, biopsie osseuse) Examen histologique positif dans un échantillon tissulaire Recommandations Groupe de travail lillois (à partir des recommandations IDSA 2000) IDSA 2004 Conférence de Consensus Paris Juin 2004

Modalités du traitement curatif (I) Patient stable et sans TT antérieur par azolé Fluconazole 800 mg J1, puis 400 mg/j Patient instable et/ou souche de sensibilité inconnue et/ou TT antérieur par azolés En général: amphotéricine B à 1mg/kg/j Patient avec insuffisance rénale (créatinine > 25mg/l ou clairance < 25ml/min.) ou avec > 1 TT néphrotoxique: dérivés lipidiques d’AmB : Abelcet® à 5mg/kg/j ou Ambisome® à 3 mg/kg/j Place de la caspofungine et du voriconazole à définir

Stratégie thérapeutique: Candidémie (II) Première adaptation thérapeutique dès la connaissance de l’espèce de Candida sp. responsable : C. albicans, C. tropicalis, et C. parapsilosis  (A1) selon que le patient est stable ou instable Fluconazole à 800 mg à J1, puis 400 mg/j, AmB-D (0,6 à 1 mg/kg/j), AmB-L (3 mg/kg/j) ou AmB-LC (5 mg/kg/j) Place pour la caspofungine ou le voriconazole C. glabrata, C krusei : AmB-D à 1 mg/kg/j (B3) ou AmB-L 5 mg/kg/j ou AmB-LC 5 mg/kg/j Voriconazole IV à 6 mg/kg/12 h à J1 puis 4 mg/kg/12 h Place pour la caspofungine C. lusitaniae : Fluconazole à 800 mg à J1, puis 400 mg/j (B3)

Stratégie thérapeutique: Candidémie (III) Dès que la sensibilité de la souche responsable est connue Adaptation définitive du traitement AmB-D ou ses formulations lipidiques, voriconazole, caspofungine, remplacés, si cela est possible, par le fluconazole (B3) Relais oral rapide pour le fluconazole et le voriconazole

Candidoses viscérales et candidémies: IDSA 2004 Caspofungine = Choix valable de traitement initial (A-I) Autres choix proposés Patient cliniquement stable, sans TT antérieur par azolé: Fluconazole ( > 6mg/kg/j) Patient cliniquement instable, souche sensibilité inconnue: Amphotéricine B deoxycholate (> 0,7mg/kg/j) Formulation lipidique d’AmB ABLC 5mg/kg/j AmB- Liposomale 3 à 5 mg/kg/j Fluconazole (800mg/j) + AmB-D (0,7mg/kg/j) D’après Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2004;38: 161-89

Traitement des CI : après isolement d’une levure et avant identification de l’espèce créatininémie < 1,5 fois la normale créatininémie ≥ 1,5 fois la normale Tt. antérieur par azolé ? Tt. antérieur par azolé ? OUI NON NON OUI Fungizone® IV 1 mg/kg/j OU Triflucan® IV 12 mg/kg/j Triflucan® IV 12 mg/kg/j Fungizone® IV 1 mg/kg/j Cancidas® OU AmBisome® 3 mg/kg/j  Non neutropénique

Traitement après identification de l’espèce de Candida sp Non neutropénique Candida Triflucan®-S Candida Triflucan®-R ou -SDD créatininémie < 1,5 fois la normale créatininémie > 1,5 fois la normale Fungizone® IV 1 mg/kg/j Cancidas® IV 50 mg/j OU Ambisome® IV, 3 mg/kg/j OU, si C.krusei Vfend® 12- 6 mg/kg/j Triflucan® IV 6 mg/kg/j Relais per os dès que possible Relais par Vfend® oral si infection controlée

Hémocultures positives TT curatif impératif chez tous les patients avec > 1 HC + Modalités thérapeutiques = celles exposées Retrait de tous les KT vasculaires, si possible (BII) Durée de TT (AIII) = > 2 semaines après dernière HC+ et résolution des signes cliniques Si échec après une semaine de TT par AmB ou Fluco: Remplacement par des formulations lipidiques de l’AmB, la caspofungine ou le voriconazole Utilisation possible d’associations Avis d’experts impératif Examen ophtalmologique +++ (endophtalmie = TT prolongé) Surveillance de tous les patients > 3 mois

Candidurie (I) Candida sp. dans les urines = Contamination Colonisation Infection urinaire primaire ou secondaire à une dissémination hématogène… 692 patients avec Candida sp. dans les urines (a) 7 avaient des HC positives à Candida sp. L’isolement urinaire de Candida sp. n’est jamais en tant que tel une indication à un TT curatif Kauffman CA et al Clin Infect Dis 2000;30:14-18

Candidurie (II) Indications limitées aux situations suivantes: Candidémie associée Pyélonéphrite Sujet diabétique avec insuffisance rénale, nécrose papillaire, uropathie obstructive Bilan lésionnel Rx. confirmant la suppuration locale Drainage chirurgical associé impératif Candidurie asymptomatique chez un patient à risque (BIII) Greffon rénal Neutropénie Procédure urologique invasive Enfant de petit poids de naissance

Candidurie (III) Modalités thérapeutiques = celles exposées, mais: Pas de diminution des doses en cas d’insuffisance rénale Pas d’utilisation des formulations lipidiques Durée de TT: 2 à 6 semaines en cas de pyélonéphrite Avis d’experts pour les autres indications Drainage chirurgical des suppurations Autres circonstances: Candidurie asymptomatique chez un patient non à risque Abstention thérapeutique (D III) Fièvre isolée et candidurie Recherche d’une candidémie et/ou d’une suppuration locale Si négativité des explorations: diagnostic de colonisation vésicale

Isolement de Candida sp Isolement de Candida sp. au niveau de l’arbre respiratoire inférieur (I) Au vu des études histologiques, la pneumonie à Candida sp. primitive est exceptionnelle (a) Cet isolement peut être le témoin (b) D’une vraie pneumonie au cours d’une candidémie D’une simple colonisation trachéo-bronchique Affirmer la pneumonie à Candida sp. sans HC+ ou confirmation histologique = erreur (BIII) © (a) El-Ebiary M et al. AJRCCM 1997;156:583-90 (b) Azoulay E et al. Réanimation 2001; 10: 323-328 © Rex JH et al. Clin Infect Dis 2000;30: 662-678

Isolement de Candida sp Isolement de Candida sp. au niveau de l’arbre respiratoire inférieur (II) Seuls les patients avec HC + seront donc traités = Patients avec candidémie et localisation pulmonaire Modalités thérapeutiques = Candidémie Dans les autres cas, isolement = colonisation Abstention thérapeutique de rigueur Prise en compte pour un éventuel TT probabiliste

Isolement de Candida sp. au niveau péritonéal: Généralités (I) Prise en compte des isolats dans des prélèvements adéquats: Per-opératoire, ponction sous contrôle Rx. Culture de liquide péritonéal Au cours des perforations digestives Incidence d’isolement de Candida sp. = 33% Appendiculaire (3,5%), GD (64%), Grêle (53%), Colo rectale (24%) Communautaire (32%) vs. Nosocomiale (45%) Conséquences Augmentation durée de VA, durée de séjour, mortalité (OR = 11,5) Sandven P et al. Crit Care Med 2002;30: 541-7

Isolement de Candida sp. au niveau péritonéal: Indications (II) Perforations digestives associées avec Lésion néoplasique, TT chirurgical tardif (> 24h/ perforation) Perforation secondaire, AEG, patient instable, échec TT antibactérien Sujet sain traité précocement si documentation mycologique et échec d’un traitement antibactérien usuel Pancréatite aiguë nécrosante: systématique si isolement + Dialyse péritonéale Si isolement de Candida sp pur ou prédominant + sepsis Ablation du KT sans instillation intra-péritonéale

Isolement de Candida sp. au niveau péritonéal (III) Modalités thérapeutiques identiques à celles des candidémies (C3) Durée de traitement comprise entre 2 et 3 semaines Dans les autres situations, isolement de Candida sp = Colonisation

Isolement de Candida sp. au niveau du LCR Indication thérapeutique impérative TT de référence = AmB (1mg/kg/j) + flucytosine (Ancotil®) (25mg/kg/6h) Sensibilité à la flucytosine à déterminer +++ Durée minimale de TT = 4 semaines Place du fluconazole, des formulations lipidiques d’AmB, du voriconazole (+) et de la caspofungine (-): Avis d’experts +++ Administration intra ventriculaire (Shunt, réservoir d’Omaya) non recommandée

Arthrites, ostéites, médiastinites à Candida sp. Prise en compte des isolats dans des prélèvements adéquats: Per-opératoire, ponction Débridement et/ou drainage chirurgical +++ TT = AmB (1mg/kg/j) pendant 2à 3 semaines puis fluconazole Durée totale de TT: 6 semaines en absence d’atteinte osseuse 6 à 12 mois en cas de lésion osseuse Avis d’experts si Candida sp. R au fluconazole

Endocardites à Candida sp. Prise en charge médico-chirurgicale Remplacement valvulaire précoce TT = AmB (1mg/kg/j) Intérêt potentiel des formulations lipidiques Durée de TT > 6 semaines post-opératoires Prophylaxie de 2 ANS pour certains (fluconazole, voriconazole): Avis d’experts

Endocardites à Candida sp. Intérêt des associations nouvelles AmB liposomale (4g) + caspofungine (50 mg/j – 8 semaines) puis caspofungine (100 mg X 3/semaine – 12 semaines) 1 cas d’EI native à Candida sp. : guérison sans chirurgie… Mais attention… 1 cas EI prothétique à Candida sp. Caspofungine + Remplacement valvulaire Localisation cérébrale évolutive secondaire… Jimenez-Exposito MJ. Clin Infect Dis 2004;39:e70 Prabhu RM. Clin Infect Dis 2004; 39: 1253

Traitement probabiliste Actuellement, aucune indication formelle +++ Mais, chez un patient présentant un syndrome fébrile inexpliqué et résistant aux antibactériens utilisés de façon optimale il existe des circonstances où le diagnostic de candidose viscérale ou de candidémie peut être évoqué 3 types d’arguments peuvent être utilisés pour le Dg: Analyse de la colonisation fongique Analyse des facteurs de risque Arguments sérologiques

Traitement probabiliste : Colonisation fongique (I) Valeur diagnostique de la colonisation fongique / survenue d’une candidémie ou candidose viscérale Wey et coll (Arch Intern Med 1989;149:2349-53) Colonisation = facteur de risque de candidémie (OR=10,37) Pittet D et al. (Ann Surg 1994; 220: 751-758) 29 patients de réanimation chirurgicale Étude de la colonisation Nombre de sites colonisés Index de colonisation: Nb de sites colonisés/étudiés

Traitement probabiliste : Colonisation fongique (II) Sensibilité Spécificité VPP VPN > 2 sites 100 22 44 > 3 sites 45 72 50 68 IC > 0,5 69 66 Pittet D et al. Ann Surg 1994; 220: 751-758.

Traitement probabiliste: Colonisation fongique (III) « Critiques » du travail de Pittet 8/18 patients colonisés > 2 sites n’ont jamais développé d’infection sévère à Candida sp. 2 patients avec colonisation = 2 sites ont fait une candidémie Remarque des mycologues lillois « l’index de colonisation ne sera sans doute pas utilisable comme méthode de routine dans les grands hôpitaux »….

Traitement probabiliste: Facteurs de risque De nombreux facteurs ont été isolés: Neutropénie* Antibiothérapie à large spectre*, hémodialyse* Immunodépression, diabète, corticothérapie KT V centraux*, KT urinaires, ventilation mécanique Transfusion sanguine massive Durée de séjour en réanimation Alimentation parentérale * = Indépendant en multivariée

Traitement probabiliste: Arguments sérologiques (I) Détection des antigènes et anticorps anti-mannanes 43 patients avec candidémie ou candidose viscérale (?) 150 sujets témoins supposés sains (don du sang) Sensibilité Spécificité VPP VPN Antigène 40% 98% 85% 84% Anticorps 53% 94% 72% 87% AG + AC 80% 93% 78% Sendid B et al. J Clin Microbiol 1999;37:1510-7

Traitement probabiliste: Arguments sérologiques (II) 45 patients avec HC+ à Candida sp. Sérologie prise en compte = < 15 j et jour HC+ Sensibilité AG = 53%, AC = 44%, AG+AC = 69% Sérologie réalisée avant l’HC + 18/45 patients ont AG+AC positif Sensibilité = 40% Yera H et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:864-870

Traitement probabiliste: Arguments sérologiques (III) Détection des antigènes et anticorps anti-mannane Validité diagnostique difficile à évaluer au vu des données actuelles « If such results are replicated in other laboratories, possibly Candida serology testing can be revived » Recherche couplée AG-AC par ELISA Intérêt à confirmer (Conférence de Consensus)

Traitement probabiliste: Données de l’étude NEMIS (I) 4276 patients en 2 ans dans 6 services Réa-chir 25% patients non opérés = patients médicaux ? 42 épisodes de candidémie (0,98/100 admissions) 1 chez les patients non opérés Analyse statistique monovariée et multivariée Blumberg HM et al. Clin Infect Dis 2001; 33: 177-186

Traitement probabiliste: Données de l’étude NEMIS (II) Facteurs Candidémie /1000j RR p KTVC Hémodialyse Chirurgie Alimentation parentérale 1,23 2,79 1,22 2,04 8,1 2,6 8,7 3,8 0,04 0,02 0,03 < 0,001 Blumberg HM et al. Clin Infect Dis 2001; 33: 177-186

Traitement probabiliste: Données de l’étude NEMIS (III) Facteurs Candidémie /1000j RR p Colonisation à Candida sp. Urines Selles Les 2 Traitement antifongique 1,62 1,34 1,35 0,9 1,6 1,4 1,1 0,6 NS Blumberg HM et al. Clin Infect Dis 2001; 33: 177-186

Traitement probabiliste: Données de l’étude NEMIS (IV) Analyse multivariée Facteurs RR p Traitement antifongique Insuffisance rénale aiguë Nutrition parentérale Acte chirurgical 0,3 4,2 3,6 7,3 < 0,001 0,05 Blumberg HM et al. Clin Infect Dis 2001; 33: 177-186

Traitement probabiliste: Propositions thérapeutiques (I) Un TT curatif peut être instauré en présence des 4 éléments suivants : Une fièvre inexpliquée et résistante à un TT antibactérien 1 facteur de risque majeur ou 1 majeur et 2 mineurs Sont considérés comme majeurs, les éléments suivants Þ  neutropénie < 500/mm3 pendant plus de 10 jours consécutifs Þ  antibiothérapie à large spectre ayant duré au moins 6 jours Þ  perforation digestive persistante Þ  hémodialyse Sont considérés comme mineurs les éléments suivants : Þ  alimentation parentérale Þ  cathéter veineux central Þ  corticothérapie

Traitement probabiliste: Propositions thérapeutiques (II) Une colonisation fongique Touchant > 2 sites non contigus bouche, trachée, urines, selles, aisselles. Recherche de colonisation 1 fois par semaine, en présence d’un sepsis. Présence d’un taux sérique d’AG candida et/ou d’AC anti-Candida à un taux significativement > / taux d’entrée. Un dosage sérique initial, de référence, à l’admission, des AG et AC doit être réalisé chez tout patient admis en réanimation pour une durée de séjour prévisible > 48 heures un nouveau dosage sérique des AG et AC doit être réalisé en cas de sepsis inexpliqué.

Traitement probabiliste: p Propositions thérapeutiques (III) Si le traitement est instauré de façon probabiliste et urgente, le clinicien doit a posteriori faire la preuve du bien fondé de sa démarche. Si les prélèvements microbiologiques éliminent une colonisation fongique touchant 2 sites non contigus Si le taux sérique d’AG de candida et/ou d’AC anti-Candida n’est pas significativement > / entrée Une désescalade avec arrêt du traitement antifongique s’impose.

Traitement prophylactique Opposition des experts à l’emploi d’une prophylaxie systématique pour TOUS les patients de réanimation La prophylaxie est réservée aux patients présentant à la fois: une perforation digestive persistante > 1 facteur de risque majeur (neutropénie, ATB large spectre > 6j, hémodialyse) > 2 facteurs de risque mineurs (alimentation parentérale, KT veineux central, corticothérapie) Le fluconazole (400 mg/j) est proposé

Conclusion Données très incomplètes Intérêt potentiel des nouveaux antifongiques peu toxiques « Danger » potentiel des nouveaux antifongiques très chers (500 à > 1000 Euro / j) Modification « écologique » Intérêt des propositions rationnelles… TSVP

Exemple d’ordonnances « limitatives » AmB ABLC AmB-L Caspo Fluco Vorico Pas de TT antérieur par azolés TT antérieur ET fonction rénale normale TT antérieur ET fonction rénale anormale X X X X X X …