COMORBIDITÉ SANTÉ MENTALE ET TOXICO : DES ENJEUX MAL CONNUS Par Isabelle Carrier Mario Fortier Carlos Venegas INSTITUT EN SANTÉ MENTALE DOUGLAS Version du 9 mai

Objectifs de la présentation Faire connaître la politique et procédures concernant la consommation, la possession et le trafic des drogues illicites, de l’alcool et des produits pharmaceutiques prescrits ou non Sensibiliser l’auditoire à la réalité de la consommation en milieu de soins Échanger sur cette réalité Échanger sur l’application d’une telle politique et procédures

Historique de notre démarche 2000 création du « C Safe » Chef de département de psychiatrie Président du CMDP DSI 2007 le programme des troubles psychotiques 2008 comité de gestion des risques Création d’une politique et procédures concernant l’usage de drogue à l’Institut

Historique de notre démarche 2009 Sous comité pour l’élaboration de la politique et des procédures concernant l’usage de substances illicites au Douglas Création d’une entité clinique pour le traitement de troubles concomittants 2010 Adoption au comité de régie de la politique et procédure concernant l’usage des substances illicites au Douglas

Contexte Situations cliniques difficiles (symptomatologie et toxicomanie) La toxicomanie maintenant omniprésente dans les milieux psychiatriques Augmentation de la consommation (40-50% de la clientèle des psychoses consomment (certains écrits mentionnent jusqu’à 70%) Variation de la consommation Manque d’encadrement spécifique quant aux problématiques de consommation (interventions à la pièce) Imbroglio entre la clinique et la justice, la confidentialité et la déclaration

SITUATION DES AH-223 RELIÉS A LA CONSOMMATION, POSSESSION ET TRAFIC DE DROGUE DE 2004-2010 DE L’INSTITUT DOUGLAS 2004-2005 12 2005-2006 2006-2007 21 2007-2008 16 2008-2009 31 2009-2010 35

Les buts Diriger et standardiser les réponses des intervenants Développer une synergie Prévenir les incidents et les accidents La sécurité Améliorer les compétences clinique et administrative à composer avec des situations spécifiques

Principes directeurs de la politique Sécuriser l’environnement pour tous (patients, visiteurs, employés) de tous les sites du Douglas Consolider notre offre de services basée sur les meilleures pratiques au niveau du traitement des troubles concomitants Adopter une orientation clinique et non une optique de répression de l’activité de soins Adopter une approche de réduction des méfaits par l’optimisation du lien thérapeutique Inscrire le patient dans une démarche de responsabilisation

Principes directeurs de la politique (suite) Sensibiliser les patients, les visiteurs, les employés les stagiaires, et les médecins sur leurs responsabilités face aux activités de consommation, de possession et de trafic de drogues illicites, d’alcool et de produits pharmaceutiques prescrits ou non. Développer une pratique cohésive au sein du personnel quant à la gestion des conséquences liées à la consommation, à la possession et au trafic de drogues illicites, d’alcool et de produits pharmaceutiques prescrits ou non.

Aides à applications Pour les visiteurs: La saisie, la restriction de la circulation, l’application de la politique de fouille en vigueur à l’Institut Douglas de même que les procédures légales. Pour les patients: L’inspection sécuritaire, la saisie, la révision du plan de traitement selon l’approche de réduction des méfaits, l’application de la politique de fouille en vigueur à l’Institut Douglas et les procédures de judiciarisation le cas échéant. Pour les médecins: Application des mesures appropriées en vertu des dispositions prévues aux articles 249 et 251 de la LSSSS du Québec. Pour les employés et stagiaires, l’application de la politique sur l’alcool et drogues illicites au travail en vigueur dans l’Institut Douglas.

Objectifs de l’Institut Douglas en regard aux troubles concomitants Élaborer une politique et des procédures concernant l’usage de drogue illicites au sein de l’organisation Développer les meilleures pratiques selon les données probantes Former et soutenir les intervenants sur la nouvelle politique en toxicomanie Former et soutenir les intervenants sur les thérapies de pointe : comme le CBT et l’entretien motivationnel Continuer à offrir le programme pour faire de la psychoéducation en groupe dans le cas des troubles concomitants

Politique et procédures concernant la consommation, la possession et le trafic des drogues illicites, de l’alcool et des produits pharmaceutiques prescrits ou non

Fondements légaux L’Institut Douglas reconnaît aux personnes qui utilisent ses services, le droit et le devoir d’assumer toutes les responsabilités de citoyen dans les limites prévues par les différentes lois. L’Institut Douglas reconnaît le droit à la dignité, au respect de la vie privée, à l’inviolabilité et l’autodétermination de la personne, à l’intégrité de la personne comme il est mentionné dans les différents textes de lois et repris dans son code d’éthique. L’Institut Douglas reconnaît aux personnes qui utilisent ses services le droit de recevoir des soins fondés sur les meilleures pratiques.

Fondements cliniques La prévalence de la consommation de produits illicites et alcool a un impact négatif chez les personnes atteintes de maladie mentale. La consommation des substances illicites : - interfère sur l’efficacité du traitement pharmacologique ; - empêche l’établissement d’un lien thérapeutique et diminue la fidélité au traitement; - entraîne des conséquences physiques (intoxication, surdose, chutes, confusion, décompensation etc.); - diminue le contrôle de l’impulsivité et peut présenter un danger pour le patient et son entourage; - Une consommation, même légère, des substances citées dans la présente politique aggrave le trouble de santé mentale.

Fondements cliniques (suite) La présence d’un trouble de santé mentale combinée à celle d’un trouble lié à l’utilisation de substances illicites en raison de l’interférence de l’un sur l’autre rend plus complexes le tableau clinique et les différentes interventions à préconiser. Selon les données probantes, la reconnaissance d’une réduction de la consommation de substances illicites et des méfaits associés constitue une étape du traitement de certains patients.

Procédure de gestion concernant les situations de consommation, de possession et de trafic de drogues illicites, d’alcool et de produits pharmaceutiques prescrits ou non

Procédure L’application de cette procédure doit s’effectuer en cas de consommation, de possession, ou de trafic des substances prohibées dans l’enceinte de l’Institut Douglas Elle a pour but de s’assurer que l’encadrement clinique des situations à risque prévaut sur toute forme de judiciarisation des patients en proie à la consommation, à la possession et au trafic de drogues illicites, d’alcool et de produits pharmaceutiques prescrits ou non

Consommation Possession Trafic 1-Sécuriser l’environnement et évaluer le potentiel de dangerosité. 2-Effectuer la fouille de la personne et son environnement. 3-Tenter de connaître la provenance du produit. 4-Évaluer le statut mental du patient et soumettre ce dernier aux examens physiques par un médecin ou un infirmier. 2-Confisquer les produits (drogues, alcool, etc.) et les effets de la transaction. 3-Effectuer la fouille de la personne et de son environnement. 4-Tenter de connaître la provenance du produit. .

CONSOMMATION POSSESSION TRAFIC 5-Agir selon le plan standardisé intervention ou selon la décision de l’équipe d’intervention. 6-Contacter le psychiatre ou le médecin généraliste de garde selon le jugement clinique. 7-Appeler la sécurité pour disposer du produit. 6- Aviser l’équipe traitante. 7-Appeler la sécurité pour disposer du produit, de l’argent ou de tout autre moyen de change utilisé

CONSOMMATION POSSESSION TRAFIC 8- Se référer à la Direction de la qualité ou le coordonnateur des activités cliniques de soir ou de nuit au cas où la police exigerait certaines informations complémentaires. 9- Remplir le rapport de déclaration AH-223. *Patient sous mandat du tribunal (TAQ) : l’intervenant principal doit aviser le coordonnateur des activités cliniques de psychiatrie légale. *En toute situation il est possible de contacter la criminologue de l’Institut. 10- Divulguer l’événement si supérieur à D (échelle de gravité des incidents / accidents). 11- Documenter au dossier du patient. (ex. : PII, PTI, notes) Ne pas divulguer le nom du patient à la sécurité ou à la police lors de la récupération de la drogue, d’alcool ou de produits pharmaceutiques prescrits ou non.

PROCESSUS À SUIVRE EN CAS TOXICO CONSOMMATION de drogues illicites, d’alcool et de produits pharmaceutiques prescrits ou non POSSESSION de drogues illicites, d’alcool et de produits pharmaceutiques prescrits ou non TRAFIC de drogues illicites, d’alcool et de produits pharmaceutiques prescrits ou non PROCESSUS À SUIVRE EN CAS TOXICO Évaluer le potentiel d’agressivité Lien vers la Grille Oméga Examen physique et mental PROCESSUS À SUIVRE EN CAS TOXICO Appliquer la procédure de fouille Examen physique et mental Plan standardisé d’intervention Appeler la sécurité et le psychiatre Déterminer la gradation de l’événement Compléter le rapport AH-223 et le rapport de divulgation s’il y a lieu Note de l’infirmière Révision du PII

Diffusion réflexion résultats

La diffusion La politique a tout d’abord été présentée au conseil de la qualité. La diffusion a été priorisée à l’interne étant donnée l’importance de la problématique. Chaque chefs de programme était responsable de l’organisation de la diffusion de la politique.

Quatre thèmes sont ressortis lors de nos présentations Les besoins de formation Les rappels et les informations donnés Les questionnements Les constats

Les besoins de formation Reconnaissance des manifestations cliniques lors de consommation Reconnaissance des types et formes des produits (présentation avec les policiers) Processus de fouille Journal club avec avocate sur le processus de fouille Méconnaissance des ressources en toxicomanie

Les rappels et les informations donnés Test de dépistage urinaire ou sanguin lorsque soupçon de consommation. Lors de saisie de la drogue, déposé le tout dans une enveloppe cachetée. Interpeller le service de sécurité qui s’occupera de récupérer (anonymement) le contenue saisi. Un incident = 1 rapport. L’importance de compléter le rapport AH 223. L’importance du plan intervention considérant l’engagement du patient à son traitement et son consentement signé. Concernant la clientèle sous commission d’examen, (TAQ), il est recommander d’interpeller la criminologue ou les coordonnateurs de psychiatrie justice de l’Institut

Les questionnements Fouille Est-il possible pour certaines unités d’avoir accès à un chien « renifleur » pour faire une fouille? Au Perry, les employés demandent s’ils peuvent faire une fouille préventive à l'arrivée de tous les patients donc la consommation de drogue est connue? Éthique Si un patient est photographié avec une caméra de la sécurité faut-il divulguer le nom du patient? Est-ce que les intervenants doivent divulguer le nom du patient à l’agent de probation ou au TAQ? Par ailleurs, certains de leurs patients consomment tous les jours, mais ils arrivent à être dans la réduction des méfaits. Les employés se demandent s’ils peuvent mettre cette information au plan intervention et ne pas la déclarer?

Les questionnements (suite) AH-223/incident/accident/divulgation Dans le doute faut-il remplir un rapport AH 223? Plusieurs incidents peuvent être mis sur le même rapport accident? Pourrait-il avoir une feuille de route pour documenter le nombre d’incidents par exemple avec la problématique du suicide et de la violence où l'on codifie sur la même feuille le niveau de la personne au quotidien? Visiteur Si les visiteurs peuvent être mis sur une liste noire (black list)? Est-ce qu’on fait intervenir la sécurité dans le cas des visiteurs?

Les questionnements (suite) Support Serait-il possible, pour les intervenants, d'avoir accès à une personne pour les aider pour toutes questions relatives à la toxicomanie? Est-il possible d’avoir un intervenant travaillant dans les ressources en toxicomanie qui travaillerait à l’urgence afin de diriger les patients ayant une problématique plus importante au niveau de l’axe 1 en toxicomanie? Serait-il possible, pour les intervenants, d'avoir un accès téléphonique direct pour la direction de la qualité en ce qui concerne la toxicomanie? Étant donné la situation géographique du SRIC, est-ce que les employés qui font une évaluation peuvent communiquer avec le généraliste ou le psychiatre de garde et peuvent-ils appeler celui de l’hôpital?

Les questionnements (suite) Consommation thérapeutique Si un patient se présente avec une prescription thérapeutique de cannabis que fait-on? Est-ce qu’on peut accepter la consommation contrôlée comme objectif thérapeutique? Autres Que fait-on avec les boissons énergétiques? À qui s’adresser pour faire une plainte? Pourrait-il être possible de restreindre la circulation à la porte de l’unité? Pourrait-il avoir des affiches aux portes des unités « no drug, no alcool »?

Les constats Fouille En externe, les gens sont mal à l’aise de faire la fouille pour éviter de briser l’alliance thérapeutique. Les gens ont un malaise à effectuer la fouille aux visiteurs. Il y a beaucoup de questions concernant la fouille, les gens ont peur des poursuites. Sécurité Les intervenants d’une clinique externe m’ont fait part qu’ils sont contents d’être sur le site du douglas pour avoir accès à l’équipe code blanc dans le cas de situations problématiques. Les gens trouvent que la drogue rentre trop facilement sur les unités et cela devient dangereux pour les autres patients. Les employés du Levinschi trouvent difficile de contrôler la circulation de la drogue avec une porte non barrée

Les constats (suite) Support Les gens veulent d’autres ressources en toxicomanie ici à l’Institut. Les coordonnateurs m’ont fait part que dans leur situation ils pourront gérer de façon plus uniforme les situations concernant la toxicomanie et veulent être soutenus par la direction de la qualité dans le cas de situation plus problématique Les gens en général sont très contents d’avoir accès à une procédure pour mieux gérer les situations concernant la toxicomanie.

Les constats (suite) Autres De sensibiliser les patients dès l’admission sur la politique en toxicomanie. Les employés trouvent que les conséquences ne sont pas assez coercitives. Les gens sont heureux de ne plus avoir à contacter la police. En externe, les intervenants optent davantage pour la réduction des méfaits. À l’interne, certains trouvent difficile la réduction des méfaits vs la tolérance zéro. Les gens trouvent qu’un évènement est facilement gérable, mais avec plusieurs patients dans la même soirée, cela peut devenir très difficile.

Isabelle Carrier, infirmière clinicienne, Institut Douglas carisa@douglas.mcgill.ca Carlos Venegas infirmier clinicien, Institut Douglas vencar@douglas.mcgill.ca Mario Fortier, infirmier, gestionnaire conseil à la continuité des services, Institut Douglas formar@douglas.mcgill.ca