Garde en établissement : Comment ça se passe en Outaouais ? Johanne Doucet, directrice des soins infirmiers Chantal Lavigne, adjointe-conseil au directeur des services professionnels AQIISM 3 juin 2011

Présentation du CH Pierre-Janet Hôpital régional Mission exclusivement psychiatrique Desservant 5 territoires Population de 352 000 habitants Offrant des services de 2e ligne à 5 CSSS Programme de formation régionale SM Population 350 000 dont une zone urbaine de 250 000 personnes 5 CSSS (6 hôpitaux)

Le CHPJ 87 lits d’hospitalisation Services en clinique externe Équipe de suivi intensif dans la communauté 256 places d’hébergement dans la communauté 462 employés Équipe de 120 infirmières et infirmières auxiliaires 12 enfants (0-13 ans) 9 adolescents (14-17 ans) 52 adultes dont 13 de psychiatrie légale 14 personnes âgées 462 employés (314 équivalents temps complet)

Mandat régional du CHPJ Coordination des procédures médico-légales depuis 1998 pour les 5 CSSS de l’Outaouais Implantation d’un nouveau protocole de garde (mars 2009) Formation Coordination : On met en place les formulaires utilisés dans toute la région On coordonne le dépôt des requêtes au tribunal On assure le suivi des décisions du tribunal On est en support aux établissements dans l’application de la p.38.000 Formation : 335 professionnels et 85 médecins

Pourquoi un nouveau protocole de garde ? Rapport du Protecteur du citoyen (avril 2007) Consentement Information Le rapport du Protecteur a été reçu en avril 2007 Consentement De faire en sorte que la pratique tienne compte d’un consentement expresse et spécifique de l’usager à l’évaluation psychiatrique car jusqu’à maintenant il y avait une consentement implicite. En autant que la personne ne s’opposait pas à l’évaluation psychiatrique, nous considérions qu’elle consentait. Informations De faire en sorte qu’à chaque étape de la garde l’usager reçoive les informations prévues par la loi chaque transmission d’information soit consignée au dossier de l’usager et de s’assurer que le personnel comprend les obligations en matière d’information et qu’il soit en mesure de les respecter

Principales modifications Recherche du consentement à l’évaluation psychiatrique par l’infirmière Validation du consentement par le psychiatre Création d’un formulaire pour une requête de garde provisoire Création d’un formulaire de suivi de l’information et du consentement à l’évaluation psychiatrique (consignation au dossier) Création des cartons d’information Nous avions déjà un protocole que nous avons bonifié suite aux recommandations du Protecteur et aux multiples consultation dans notre région et notre établissement. Consentement expresse et spécifique (l’autorisation régulière aux soins n’est pas assez spécifique) Consentement valide : Libre (volontaire) : Le personnel peut prendre toutes les mesures raisonnables pour convaincre la personne de se soumettre à l’évaluation Éclairé (connaissance et compréhension des renseignements : but de l’évaluation psychiatrique et conséquences du consentement ou du refus) Le formulaire de garde provisoire est la preuve qu’un usager peut refuser l’évaluation psychiatrique. Dans la pratique , si un établissement ne prévoit pas ce chemin, il est difficile de dire qu’on valorise le consentement express et spécifique. De plus, on facilite la pratique de l’équipe de soins qui se retrouve face au refus de l’usager.

Présentation des outils Consentement De la garde préventive De la garde provisoire Garde en établissement Du suivi de l’information à l’usager et consentement à l’évaluation psychiatrique : La loi nous oblige à informer l’usage de ses droits à toutes les étapes de la garde. Le consignation des interventions en matière d’information est une preuve de réalisation. La LPP ne prévoit pas l’utilisation d’un formulaire pour la garde préventive, ni pour aucune autre garde d’ailleurs. Les formulaires ont été créés afin de s’assurer qu’on répond à toute les exigences de la loi. En plus c’est très aidant pour la continuité dans l’équipe de soins et la communication avec la justice.

Carton rouge (garde préventive) En anglais et en français Remis à l’usager Résume ses droits Explique ses choix Qui peut l’aider La remise du carton rouge ne dispense pas de prendre les moyens raisonnables pour s’assurer que la personne ou le représentant légal comprend le processus. L’infirmière doit prendre le temps de le lire avec l’usager et de vérifier s’il a des questions. Vous pouvez toujours remettre le dépliant du ministère (Droits et recours) qui donne tous les droits.

Carton vert (garde provisoire) Ici il faut bien préciser que la personne sera requise à la cour. Lire le carton vert au complet et répondre aux questions Vous pouvez toujours remettre le dépliant du ministère (Droits et recours) qui donne tous les droits.

Rehaussement du rôle de l’infirmière Informer l’usager de ses droits à chaque étape de la garde Rechercher le consentement à l’évaluation psychiatrique Devenir le requérant pour l’obtention d’une ordonnance d’évaluation psychiatrique (garde provisoire) Rendre compte du suivi de l’information à l’usager et du consentement à l’évaluation psychiatrique (tenue du dossier)

Le projet de recherche Piloté par le CHPJ Avec la collaboration de Line Leblanc, chercheure, département de psychoéducation et psychologie, UQO DSI, DSP et archiviste médicale

Le projet de recherche sur les gardes Contexte et énoncé du problème : Action pour protéger Souci de l’autonomie Tension entre les deux valeurs Recherche du consentement difficile dans un contexte de dangerosité Comment garder le consentement au cœur des interventions ? Ne lire que le texte dans les commentaires Contexte et énoncé du problème : En urgence psychiatrique avec des personnes à potentiel de dangerosité, on oriente prioritairement l’action vers la protection mais on a aussi le souci de respecter l’automomie de la personne (Kitamura 2001) La promotion de l’autonomie c’est la recherche du consentement. La tension entre protection et autonomie n’est pas résolu de la même manière d’un professionnel à l’autre et d’un établissement à l’autre. Les différences observées pour obtenir le consentement s’expliquent par deux choses : les caractéristiques du patient et la méthode utilisée par les professionnels (Eyler et Jeste 2006) Pour que le processus de recherche du consentement soit adéquat, l’usager doit comprendre, évaluer, raisonner et exprimer son choix (Appelbaum et Grisso, 2001). La personne qui sollicite le consentement doit assurer la qualité du processus de la transmission de l’information (Eyler et Jeste 2006). La manière de transmettre l’information est sans doute le point d’encrage qui mènera ou non l’obtention du consentement. Les personnes en situation de crise peuvent être plus sensibles à la perception d’une coercition ce qui devrait être pris en compte dans le processus menant au consentement. Quand une procédure est mise en place pour aller chercher le consentement, la recherche démontre une plus grande satisfaction du patient qui est admis en urgence psychiatrique (Johnsen 2007). L’obtention du consentement permet de répondre au principe d’autonomie et à des retombées positives pour l’engagement dans le traitement et les soins. La recherche du consentement dans notre système médico-légal peut aboutir à une hospitalisation contre le gré (P-38, Code civil, codes de déontologie et principes éthiques). La question fondamentale : comment s’assurer que le consentement demeure au centre des préoccupations des intervenants ?

Projet de recherche État de situation de l’implantation du protocole en Outaouais Utilisation des formulaires de garde Utilisation du formulaire de suivi de l’information et du consentement de l’usager Utilisation des outils d’information (cartons et dépliant) En collaboration avec Line Leblanc de l’UQO (2009) Octobre 2009 : adoption de la lettre d’entente 172 RAMQ et médecins spécialistes

Projet de recherche Portrait de la clientèle sous garde en établissement Données démographiques Données médicales En collaboration avec Line Leblanc de l’UQO (2009) Octobre 2009 : adoption de la lettre d’entente 172 RAMQ et médecins spécialistes

Méthodologie de la recherche Étude des 179 dossiers de gardes en établissement Du 1er mai au 31 décembre 2009 Déplacement dans les archives des 5 CSSS

179 Répartition des gardes en établissement Du 1er mai 2009 au 31 décembre 2009 179 Centre hospitalier Pierre-Janet 39 (21.8 %) CSSSG Hôpital de Hull 61 (34.1 %) CSSSG Hôpital de Gatineau 32 (17.9 %) CSSS du Pontiac 5 (2.8 %) CSSS de Papineau 30 (16.8 %) CSSS Vallée de la Gatineau 4 (2.2 %) 8 (4.5 %) CSSS des Collines * La provenance : Endroit où l’usager est hospitalisé lors du premier examen psychiatrique de garde en établissement.

Résultats On a déjà beaucoup de difficulté à se comparer d’une région à l’autre. Nous n’avons pas d’outils comparatif pour questionner nos pratiques.

État de situation de l’implantation du protocole

Présence des formulaires de gardes Formulaire de garde provisoire (formulaire vert ) : 100 % Formulaire de garde en établissement (formulaire bourgogne) : 100 %  Formulaire de garde préventive (formulaire rouge) : 63 % des cas Formulaire de garde préventive : c’est inquiétant. C’est anormalement bas et cela signifie que plusieurs étaient gardés illégalement (à l’exception de ceux pour qui il s’agissait d’une prolongation de garde, ordonnance de la cour provenant de la communauté et autres subtilités). Tout ce que l’on dit c’est que le formulaire n’est pas présent. Il y a peut-être une ordonnance médicale toutefois. Les autres formulaires sont excellents

Formulaire de suivi de l’information et du consentement  Formulaire de suivi de l’information (formulaire orange) : 51 % (souvent partiellement complété)  Obtention du consentement : 23 % Formulaire orange : la documentation des dossier des usagers c’est une priorité du MSSS et du Protecteur. Les outils fournis simplifient grandement la tâche du personnel. Il suffit de les utiliser. On vise 100 % d’utilisation. L’obtention du consentement : documenté dans seulement 23 % des cas. Conclusion : pour plus de 75 % des cas (9% de garde provisoire), on n’est pas en mesure de démontrer qu’on a recherché ou obtenu un consentement. Cette partie devrait être complétée dans 100 % des cas.

Distribution des cartons et dépliant d’information Garde préventive : 38 % Garde provisoire : 25 % Garde en établissement : 26 % Dans la loi, les établissements ont l’obligation de donner les informations aux usagers concernant leur droits lorsqu’ils sont sous garde. Des cartons d’infomation ont été produits pour chacune des gardes. Il y a encore beaucoup de progrès à faire pour s’assurer qu’on respecte les droits des usagers.

Hypothèses et commentaires Contexte de travail dans les urgences Roulement de personnel Difficulté à former en contexte de pénurie de personnel Difficulté à former les médecins Manque de soutien, de coaching Aucun contrôle de qualité Valeur du consentement semble moins importante quand on parle de psychiatrie et de dangerosité Obtenus par les gestionnaires des CSSS pour expliquer les écarts dans l’application du protocole. Données préliminaires puisque l’exercice n’est pas complété.

Portrait des personnes mises sous garde Il y a très peu de données concernant le portrait de ces personnes. Ni régionalement. Ni provincialement.

Sexe Homme : 54.5 % Femme : 45.5 % Au criminel (TAQ): 75 % d’homme (personne inapte à subir un procès)

Moyenne d’âge : 40 ans - de 17 ans 1.7 % 18-29 30.2 % 30-39 21.8 % 40-49 20.0 % 50-59 14.0 % 60-69 7.3 % 70 et + 5.0 % Le noyau se situe entre 18 et 59 ans : 86 % La moyenne d’âge est intéressante : pour Chantal c’est jeune. C’est une période très active au niveau de la famille et du travail.

État civil et travail Célibataire 57.9 % Séparé/divorcé 21.3 % Marié/conjoint 16.9 % Veuf 3.4 % Sans emploi 81.0 % Travailleur 19.0 % Gens seuls 83 % (célibataire, séparé, divorcé et veuf) : c’est énorme Sans emploi 81 % On peut penser que l’emploi et la vie de couple sont des facteurs de protection.

Dangerosité 1er examen 2e Pour eux-mêmes: 43 % 38.5 % Pour autrui : 9 % 11.2 % Pour eux-mêmes et pour autrui : 48 % 50.3 % L’évaluation du psychiatre au moment de l’évaluation psychiatrique Dans presque 50 % des cas le danger est présent à la fois pour les personnes elles-mêmes et pour autrui. Un danger uniquement pour autrui est somme toute le moins fréquent On voit un changement possiblement lié au fait qu’il un délais entre les deux évaluations donc un changement dans l’état de l’usager. Comme il s’agit d’évaluations réalisées par 2 psychiatres différents, un jugement différent.

Présence d’une garde autorisée antérieure Oui 51.4 % Non 48.6 % Plus de la moitié de la clientèle a déjà une expérience du processus de garde. (19 % de nos 179 cas étaient déjà hospitalisés au moment de la mise sous garde)

Consommation de substances Oui 47.5 % Non 47.5 % Inconnu 5.0 % Ce n’est pas une surprise. C’est également présent chez 50 % des usagers chez qui ont fait une évaluation pour aptitude à subir un procès.

Diagnostics Schizophrénie/autres psychoses 50.8 % Troubles bipolaires 29.6 % Troubles dépressifs 12.8 % Troubles de la personnalité 1.7 % Autres 5.0 % L’état mental n’est pas synonyme de maladie mentale. L’usager n’est pas mis en garde en raison de son diagnostic mais plutôt en raison de l’état mental au moment de son évaluation psychiatrique.

Réflexion sur le portrait Une personne en psychose peut-elle donner un consentement à des soins ? Est-ce réaliste d’aller chercher le consentement à l’évaluation psychiatrique dans une salle d’urgence? On a remarqué, lors de la formation au personnel des urgences en 2009, que le personnel médical exprime souvent de la difficulté à aller chercher un consentement auprès d’une clientèle psychiatrique qu’on qualifie trop souvent ou trop facilement d’inapte. L’inaptitude s’apprécie toujours en fonction d’une décision spécifique à prendre. Un usager psychotique peut comprendre l’objectif d’une évaluation psychiatrique et donner un consentement valide de la même façon qu’une personne sous curatelle peut être apte à donner un consentement pour se faire arracher une dent. Le portrait pourrait nous aider à créer des outils ou raffiner des approches pour aller chercher le consentement à l’évaluation psychiatrique. Est-ce que la recherche du consentement aux soins (à l’évaluation psychiatrique) et les efforts pour fournir les informations sur les droits des usagers, pourrait diminuer le recours aux garde contre le gré dans les établissements de santé au Québec.

Appuis au protocole des gardes en Outaouais Le Ministère de la santé et des services sociaux (MSSS) Le Protecteur du citoyen En janvier et février dernier, le MSSS et le Protecteur du citoyen ont fait des constats et des recommandations quant à l’application des lois (P-38 et code civil) qui régissent la garde en établissement contre le gré. Ils ont produit chacun un rapport à cet effet et comme vous pourrez le constater dans les diapositives suivantes, ils ne sont pas contradictoires. Ces rapports vont influencer la pratique dans toutes les régions du Québec. A la lecture de ces rapports, l’Outaouais se positionne tout à fait dans l’orientation mise de l’avant.

Rapport du MSSS (Janvier 2011) Constats Problèmes liés à la méconnaissance de la loi Interprétation libre plutôt que restrictive de la loi Manque de moyens matériel et financier pour l’application Variabilité dans l’application de la loi selon les régions

Rapport du MSSS (Janvier 2011) Recommandations Comité permanent de suivi et de surveillance Budget pour consolider les centres de crise Formation continue Guide de procédures et de bonnes pratiques Formulaires standardisés Cadre de référence ou entente intersectorielle Soutien et expertise disponible Cueillette d’information

Rapport du Protecteur du citoyen (Février 2011) Constats Notion de dangerosité mal définie Privation inappropriée de liberté Non- respect du droit à l’information Manque d’information au représentant légal Difficulté de prise en charge par les établissements Atteinte à la confidentialité Difficultés spécifiques pour chacun des types de garde Difficultés spécifiques Garde préventive : Absence de recherche de consentement Non respect des 72 heures Absence d’avis au DSP Garde provisoire Défaut d’obtenir le consentement à l’évaluation psychiatrique Garde en établissement Non respect de la durée de la garde

Rapport du Protecteur du citoyen (Février 2011) Recommandations Nécessité d’encadrer la mise en œuvre de la loi (MSSS, C.A. des établissements, Agence) Baliser la notion de dangerosité Nécessité d’obtenir le consentement de l’usager avant de procéder à l’évaluation Formation du personnel Plan d’action à l’échelle du Québec Que le MSSS ait des orientations claires Que les établissements adoptent un règlement concernant la garde Que ce règlement soit communiqué aux usager et qu’il y ait une évaluation annuelle de son application Qu’il y ait bcp plus de détails dans les dossiers des usagers sur les raisons qui justifient la demande de garde Lignes directrices qui balisent la notion de dangerosités avec des outils d’évaluation Que les CA rendent compte, dans leur rapport annuel, de l’application des mises sous garde Que les agences soient imputables pour l’implantation des services d’aide et la compilation des données recueillies par ces services Lignes directrices aux personnel pour le respect des droits et liberté Pour le respect du droit à l’information et à la confidentialité Indication sur la consignation des notes au dossier Formation à l’échelle du Québec Colliger des statistiques Que le MSSS soit obligé de faire un rapport sur la mise en œuvre de la loi

Merci de votre participation N’oubliez pas de compléter votre formulaire d’évaluation.

Questions pour les participants

Questions pour les participants Que pensez-vous d’un protocole de garde qui donne de nouvelles responsabilités aux infirmières ? Est-ce perçu comme un rehaussement de la profession ? Quelle valeur vous accordez au consentement ?

Questions pour les participants Est-ce que la recherche du consentement est cohérente avec vos valeurs, vos expériences ?

Questions pour les participants Est-ce que le fait de transmettre de l’information sur les droits des usagers et de chercher à obtenir son consentement permet d’améliorer la qualité des soins ? Avez-vous un portrait de la clientèle sous garde ? Est-ce que le fait d’avoir un portrait de cette clientèle permet une réflexion sur la pratique infirmière ?