Prise en charge de la dissection aortique de type A MANTES Maxime – COLINET SOPHIE IBODE APHM - CHU de la TImone MANTES Maxime – Congres AFICCT RENNES 2019

Pourquoi traiter de ce sujet ? (1) Pathologie traitée en urgence avec une augmentation significative de la prise en charge ces dernières années Pour arriver à plus de 80 dissections en 2018 et à titre de comparaison, nous sommes actuellement à 32 dissections de type A au 01/06/2019 (ce qui reste sur les mêmes moyennes, environ 76) MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Pourquoi traiter de ce sujet ? (2) Face à ce constat, nous nous devons de proposer la prise en charge la plus efficace possible MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019 Plan Généralités sur la dissection aortique Une course contre la montre Le temps de la chirurgie Une intervention chirurgicale : Oui, mais après ? MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

I. Généralités sur la dissection aortique MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Généralités sur la dissection aortique (1) Fissuration longitudinale de la paroi aortique à partir d’une brèche intimale siégeant à un niveau variable sur l'aorte. Création d’un faux chenal circulant ou thrombosé séparé du vrai chenal par un flap intimal et communicant avec lui par la porte d’entrée et d’éventuelles portes de réentrée. Fissuration longitudinale de la paroi aortique à partir d’une brèche intimale (porte d'entrée) siégeant à un niveau variable sur l'aorte. Il se crée alors un faux chenal (néo lumière aortique située dans la média) circulant ou thrombosé séparé du vrai chenal (lumière aortique normale) par un flap intimal (paroi interne décollée de l'aorte comprenant l’intima et le tiers interne de la média) et communicant avec lui par la porte d’entrée et d’éventuelles portes de réentrée. MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Généralités sur la dissection aortique (2) Propagation antérograde et/ou rétrograde Grande urgence cardiovasculaire (avec plus de 50% de morts à la 48ème heure et 90% à un an en l'absence de traitement). 3 risques majeurs : Rupture de l'aorte ascendante dans le péricarde avec tamponnade Insuffisance aortique aigüe Ischémie d’un territoire systémique par détachement, thrombose, embolie ou dissection d’une des branches de l'aorte. MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Généralités sur la dissection aortique (3) 2 grandes classifications : De Bakey et Stanford • Classification de « De Bakey » : o Type I : toute l'aorte jusqu'aux iliaques (40 à 60 % des cas) o Type II : Aorte ascendante, ne dépasse pas le tronc brachio-céphalique (10 à 15 % des cas). o Type III : Aorte descendante, après la sous-clavière gauche (20 à 30 % des cas). Une dissection aortique de type 3 (avec brèche intimale après le tronc artériel brachiocéphalique) peut toutefois s'étendre en rétrograde au niveau de l'aorte ascendante. • Classification de « Stanford » : o Type A : touchant l'aorte ascendante quel que soit le mécanisme initial → traitement chirurgical en urgence. o Type B : épargnant l'aorte ascendante quel que soit le mécanisme initial → traitement médical dans la grande majorité des cas. MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Généralités sur la dissection aortique (4) Diagnostic Douleur thoracique brutale (médio thoracique puis migratrice) Signes associés : Syncope d’origine vagale, accident neurologique transitoire ou constitué, ischémie aiguë des membres inférieurs, oligo-anurie Examen clinique complété par des examens paracliniques Scanner : Examen clé +++ ETT et/ou ETO Douleur dorsale et lombo abdominale MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Généralités sur la dissection aortique (5) Scanner Généralités sur la dissection aortique (5) MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Généralités sur la dissection aortique (5) Etiologie Sujet jeune comme sujet âgé (Age moyen : 62.73 +/- 12.48 ans) Facteurs de risque principal : HTA Chez le sujet jeune : Malformations congénitales, maladie de MARFAN, bicuspidie aortique MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Généralités sur la dissection aortique (6) Evolution Dissections aortiques touchant l'aorte ascendante est mortelle dans 80 % des cas, par rupture dans le péricarde, le médiastin ou la plèvre. La majorité des décès surviennent dans les 12 à 24 premières heures en l’absence de chirurgie. Les risques évolutifs sont : A court terme une complication ischémique périphérique (rénale, digestives) A long terme, l'évolution vers un anévrysme, justifiant des contrôles scanner ou IRM annuels, et pouvant nécessiter à distance un geste de chirurgie vasculaire. MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Généralités sur la dissection aortique (7) Traitement Médical dans tous les cas : Antalgiques majeurs, hypotenseurs (maintient d’une pression artérielle systolique < 120 mmHg, sans compromettre la diurèse) et repos prolongé Dissection de type A : Urgence chirurgicale Bloc de chirurgie cardiaque Dissection de type B : Traitement médicamenteux, surveillance en unité de soins continus et chirurgie à envisager MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019 II. Prise en charge en préopératoire d’un patient atteint d’une dissection aortique de type A Une course contre la montre MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Une course contre la montre (1) Le centre aorte Le Centre Aorte Timone (CAT) est un centre médico-chirurgical de référence et de recours régional pour les maladies aortiques Propose une coordination multidisciplinaire de la prise en charge des patients, de la consultation à la discussion du projet thérapeutique en RCP L’équipe du CAT réunit les compétences multi disciplinaires Expertise reconnue à l’échelle nationale et internationale (participation à de nombreux registres et études sur les maladies aortiques chirurgiens cardiaques et vasculaires, de médecins cardiologues et cardio-pédiatres, de médecins vasculaires et radiologues vasculaires, d’anesthésistes-réanimateurs, de médecins généticiens, de médecins internistes, infectiologues et anatomopathologistes. MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Une course contre la montre (2) SOS Aorte Timone Création le 1er mars 2018 Numéro de téléphone unique : 04 91 38 70 10 Permet à tous les centres hospitaliers régionaux, publics ou privés, de contacter le Centre Aorte Timone, pour faciliter l’acheminement des urgences aortiques dans notre structure multi-disciplinaire. MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Une course contre la montre (3) Pourquoi créer un tel centre ? Pronostic lié au délai du diagnostic Pronostic lié au délai de la prise en charge médico chirurgicale Parcours de soin prioritaire et multidisciplinaire pour les patients présentant une pathologie aortique aigüe Rôle d’expertise diagnostique et thérapeutique Prise en charge pluridisciplinaire  BUT : Améliorer la survie MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Une course contre la montre (4) MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Arriver au bloc opératoire le plus rapidement possible Comme nous pouvons le voir, la finalité étant une ... MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019 III. Prise en charge en peropératoire d’un patient atteint d’une dissection aortique de type A Le temps de la chirurgie MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Le temps de la chirurgie (1) Différents intervenants vont oeuvrer conjointement en salle d’intervention afin d’assurer une prise en charge optimale du patient MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

L’équipe d’anesthésie L'equipe d'anesthésie va avoir pour but de mener à bien l'anesthésie générale tout au long de l'intervention afin de permettre mais aussi faciliter l'acte chirurgical. MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019 Equipe chirurgicale MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Infirmier d’Assistance Circulatoire Le perfusionniste est en charge du bon déroulement des différentes étapes de la CEC, de la surveillance biologique et hémodynamique du patient ainsi que du fonctionnement de l'appareil. MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Infirmier d’Assistance Circulatoire Définition de la CEC C'est une technique de suppléance des fonctions d'hématose et de perfusion par dérivation externe de la circulation sanguine (entre 30mn et 4 heures). Permet d'assurer les besoins et la préservation de toutes les fonctions physiologiques de l'opéré. La machine cœur-poumon artificielle doit pouvoir répondre aux exigences de la chirurgie cardiaque : Arrêt de l'activité électrique du cœur Protection du muscle cardiaque Assèchement du champ opératoire Récupération du sang épanché MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Le temps de la chirurgie (2) Déroulé de l’intervention chirurgicale Installation provisoire du patient : Décubitus dorsal, bras en croix Pose VVP Artère radiale première (monitorage continu de la tension avant induction du patient) Préoxygénation, induction et intubation du patient Pose d’une deuxième artère radiale et d’une VVC Mise en place d’une sonde ETO et du NIRS MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Le temps de la chirurgie (2) En parallèle, l’équipe IBODE va préparer la table de chirurgie et effectuer le sondage urinaire du patient (sonde urinaire thermique). MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Le temps de la chirurgie (2) IAC va préparer la CEC en montant le circuit et en préparant le récupérateur de sang. MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Le temps de la chirurgie (2) Installation chirurgicale du patient en collaboration entre équipe anesthésique et chirurgicale Préparation cutanée et drapage chirurgical Branchement (aspirations, générateur haute fréquence, circuit CEC, mise en place du « Tubing » …) MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Le temps de la chirurgie (2) Incision axillaire droite : Pour canulation artérielle au niveau de l’artère axillaire (directe ou sur prothèse). Possibilité d’une canulation fémorale au cas où (cas de l’urgence extrême notamment). Héparinisation du patient Sternotomie Suspension du péricarde Canulation veineuse (auricule droite) Démarrage de la CEC avec refroidissement de la température corporelle du patient (hypothermie modérée à 28°C) pour préparer l’arrêt circulatoire Mise en place de la cardioplégie rétrograde et du vent en OG. MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Le temps de la chirurgie (2) Clampage aortique Début de la cardioplégie Aortotomie Résection de la déchirure intimale avec découpe Calibrage de l’aorte pour choix de prothèse Début de l’arrêt circulatoire par clampage du TABC Anastomose distale de la prothèse avec mise en place d’une canule artérielle dans la branche de la prothèse pour rétablir une perfusion antérograde au niveau de l’aorte Déclampage du TABC = Fin de l’arrêt circulatoire (réchauffement via la CEC) MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Le temps de la chirurgie (2) MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Le temps de la chirurgie (2) Anastomose proximale du tube prothétique Purge de la prothèse Déclampage aortique Reprise activité électrique du cœur +/- choc électrique interne si trouble du rythme Décanulation artérielle en axillaire droite pour remettre le bras en circuit Sevrage de la CEC progressif (tenir compte de différents facteurs : Normothermie à 35.5-36 °C ; Pulsatilité de la courbe artérielle, TA stable lorsqu’on diminue le débit de la CEC) MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Le temps de la chirurgie (2) En parallèle mise en place des drains thoraciques et des électrodes temporaires Décanulation en concertation entre MAR, chirurgien et IAC par ordre (cardioplégie rétrograde, vent, canule veineuse puis canule aortique) Protamine en parallèle pour antagoniser l’Héparine Hémostase soigneuse Fermeture incision axillaire droite avec +/- mise en place d’un redon Fermeture du péricarde Fermeture du sternum Fermeture sous cutanée et cutanée Pansements MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019 IV. Prise en charge en postpératoire d’un patient atteint d’une dissection aortique de type A Une intervention chirurgicale : Oui, mais après ? MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Une intervention chirurgicale : Oui, mais après (1) De la réanimation à l’unité d’hospitalisation Passage en réanimation : Durée moyenne de séjour : 3 à 5 jours en l’absence de complications Surveillance des différents systèmes : Surveillance neurologique à évaluer très rapidement après la chirurgie Surveillance hémodynamique Surveillance respiratoire Surveillance fonction rénale mais aussi surveillance au niveau digestif Scanner à J3 Passage en unité d’hospitalisation : Durée moyenne de séjour : 1 semaine Surveillance paramètres cliniques et paracliniques Surveillance des différents systèmes : Surveillance hémodynamique Surveillance respiratoire (phénomène d’hypoxémie peut survenir à J3 qui peut nécessiter la mise en place d’une VNI). Surveillance neurologique à évaluer très rapidement après la chirurgie (gros risque) Surveillance fonction rénale (diurèse) mais aussi surveillance au niveau digestif (taux de lactate, clinique) MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Une intervention chirurgicale : Oui, mais après (2) Devenir du patient à sa sortie de l’hôpital TDM de référence à la sortie Passage en centre de convalescence : Durée de 3 à 4 semaines Surveillance hygiéno diététique : Régime pauvre en sel et/ou faible en matières grasses Suivi long terme vis-à-vis du centre Aorte : Différentes consultations (cardiologues et chirurgiens notamment) Puis TDM et/ou IRM À 3 mois Tous les 6 mois pendant 1 an Tous les ans pendant 5 ans Tous les 2 ans Échocardiographie annuelle MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019 Take home messages Continuer dans cette voie entrouverte par le centre aorte et ainsi perfectionner la prise en charge pluridisciplinaire Réduire au maximum la durée de prise en charge pré opératoire (2% de décès par heure à partir des premiers symptômes). Mise en place d’un numéro unique (SOS Aorte) Eviter le retard diagnostic +++ Stratégie chirurgicale : Equipe dépendante Suivi à vie via notre expérience acquise au cours de ces dernières années, mais aussi la littérature scientifique qui peut nous permettre de faire évoluer nos pratiques Grâce à cela nous allons pouvoir réduire… MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019 Remerciements Pr Gariboldi Dr Leveille via notre expérience acquise au cours de ces dernières années, mais aussi la littérature scientifique qui peut nous permettre de faire évoluer nos pratiques Grâce à cela nous allons pouvoir réduire… MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019 Bibliographie PDF : Dissection aortique : Pr Fabien DOGUET PDF : Soutenance thèse Dr LEVEILLE (Suivi et évolution à long terme des dissections aortiques de type A) http://fr.ap-hm.fr/site/centre-aorte-timone/presentation http://fr.ap-hm.fr/sites/default/files/files/centre-aorte-timone/cta_sosaorte.pdf https://www.infirmiers.com/votre-carriere/votre-carriere/le-praticien-en-circulation-extra- corporelle-ou-perfusionniste.html http://www.pifo.uvsq.fr/pedagogie/cardio/dissectionaorte.pdf http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/cardio/dissao/hp/leconimprim.pdf https://www.youtube.com/watch?v=BU1r2e4LVRI MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019

Merci pour votre attention MANTES Maxime – CONGRES AFICCT RENNES 2019