Du changement pour les tout-petits : La diversification alimentaire menée par l’enfant Par Caroline Thériault et Joëlle Renaud Sous la supervision de Dr Antoine Marsan CUMF Lafontaine Journée de l’érudition de l’Université de Montréal, Mai 2019

Introduction Caroline Suivi nourrissons = évaluer avec ABCDaire et conseiller parents, introduction aliments complémentaires Méthode classique connue = introduction progressive aux textures, tel que suggéré par Mieux Vivre Nouvelle méthode = DME Santé Canada a modifié recommandations pour aliments solides à manger avec les doigts dès 6 mois Photo : https://padresrebeldes.com/baby-led-weaning-blw-1/ Photos : https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/mieux-vivre/pdf/mv2019_guide_complet.pdf

Introduction DME = Diversification alimentaire menée par l’enfant Déf. Introduction des aliments complémentaires sous forme de morceaux Le nourrisson porte lui-même les aliments à sa bouche Adapté au développement de l’enfant Caroline DME = diversification alimentaire menée par l’enfant / alimentation autonome Définition : Sous forme de morceaux BB porte lui-même à sa bouche Adapté au développement de l’enfant (textures, formes). Dès 6 mois capable de mastiquer, avaler. Avantages : pratique car mange idem à famille, stimulant pour dév motricité, économique Avantages : pratique, stimulant, économique

Introduction PICO Population : Nourrisson > 6 mois Intervention : Diversification alimentaire menée par l’enfant Contrôle : Introduction progressive des textures Outcome / Issue : risque d’étouffements, carence nutritionnelle Chez les nourrissons de plus de 6 mois, est-ce que la DME représente une méthode sans risque de carence nutritionnelle ou d’étouffement, comparativement à l’introduction progressive des textures ? Joëlle Nouveauté ayant amené inquiétudes chez professionnels de la santé Risque d’étouffement Carences nutritionnelles, particulièrement fer, et carences énergétiques D’où question : Chez les nourrissons de plus de 6 mois, est-ce que la DME représente une méthode sans risque de carence nutritionnelle ou d’étouffement, comparativement à l’introduction progressive des textures ? Également d’autres issues secondaires portant sur croissance et comportement alimentaire ont été retenues à des fins de discussion

Méthode PubMed, Medline, Google scholar Mots clés : Baby-led weaning, iron deficiency, choking, development, growth Janvier 2015 à août 2018 Joelle PubMed, Medline, Google scholar Mots clés : Baby-led weaning, iron deficiency, choking, development, growth Janvier 2015 à août 2018 Français ou anglais Nourrissons 6 à 12 mois Pays industrialisés N 150; éliminer étude de cas

Taille de l’échantillon (N) Méthode Auteurs [référence bibliographique] Type d’étude Taille de l’échantillon (N) Issue primaire Dogan et Al. [1]   Essai clinique randomisé 280 Croissance Apports et réserves en fer Daniels et Al. [2] 206 A. Brown [3] Étude de cohorte rétrospective 1151 Étouffement D’Auria et Al [4] Revue systématique N.A. Apports en fer Apports énergétiques Comportement alimentaire Fangupo et Al [5] Étouffements Taylor et Al. [6] Williams Erickson et Al. [7] A. Brown et M. D. Lee [8] Étude de cohorte 298 Joelle Rétention de 8 études : 5 ECR, 1 étude de cohorte, 1 étude de cohorte rétrospective, 1 revue systématique Issues : risque d’étouffements, apports et réserves en fer, apports énergétiques et; croissance et comportement alimentaire pour discussion Critères inclusion et exclusion généraux Nés à terme, poids / paramètres hémato N, Ø anomalie croissance / développement pouvant affecter alimentation À NOTER : Suite à étude de 2016 ayant démontré risque de carence en fer et étouffement (inquiétudes mentionnées), exposition mesurée étant DME MODIFIÉE. Soit : Liste d’aliments à risque d’étouffements, à éviter 3 aliments fournis q repas : 1 riche en énergie, 1 riche en fer, 1 facile à prendre avec les doigts

Résultats : risque d’étouffement Auteurs [référence bibliographique] Étouffement Dogan et Al. [1]   Sur 6 mois : DME : 2 événements / 142 C : 3 événements / 138 A. Brown [3] Enfants s’étant étouffé DME : 11,9 % Mixte : 15,5 % Contrôle : 11,6 % p = 0,087 D’Auria et Al [4] Revue systématique Pas de différence Fangupo et Al [5] Enfants s’étant étouffé au moins 1 fois dans le mois Rapporté par questionnaire À 6 mois DME 18,1 % C 21,6 % p = 0,61 À 7 mois DME 12,1 % C 8,4 % p= 0,56 À 8 mois DME 14,7 % C 18,2 % p = 0,46 À 11 mois DME 19,4 % C 16,0 % p= 0,57 Rapporté par calendrier quotidien DME 16,3 % C 25,3 % p= 0,20 DME 17,9 % C 18,9 % p= 0,87 Aucune augmentation de risque d’étouffement avec la DME ! Joelle À la revue des résultats; aucune différence significative de survenue d’étouffements chez 3 études, tel que démontré par valeur p > 0,05; ainsi que revue systématique. Étude Brown, même conclusion, puis pour nombre d’épisode par enfant s’étant étouffé. À première vue des résultats, semble trompeur, mais analyse poussée a permis d’identifier le type d’aliments (aliments mangés avec les doigts, purée grumeleuse, purée lisse) comme facteur confondant. Ainsi, lorsque nombre d’épisode de chaque groupe sous-divisé par groupe d’aliments, les enfants groupe contrôle s’étouffait même plus sur les aliments donnés, à l’exception de la purée lisse, qui est sans différence.

Résultats : Apports et réserves en fer Auteurs [référence bibliographique] Fer   Apports nutritionnels en fer Réserve en fer (ferritine) Dogan et Al. [1] À 12 mois : DME : 7,97 mg / jour C : 7,90 mg / jour p = 0,76 À 12 mois : DME : 19,77 ug/L C : 19,24 ug/L p = 0,96 Daniels et Al. [2] À 7 mois : DME : 3,0 mg / jour C : 2,7 mg / jour Différence 0,6 mg / jour p = 0,46 DME : 4,7 mg / jour C : 5,3 mg / jour Différence : -0,1 mg / jour p = 0,87 DME : 27,0 ug/L C : 28,9 ug/L Différence -2,6 ug/L p = 0,55 Aucune différence en apports et réserves en fer avec la DME ! Caroline Différence sur apports totaux en fer entre les études, mais Pas de différence d’apports en fer pour els 2 groupes; Ni de réserves en fer, via ferritine mesurée à 12 mois

Résultats : Apports énergétiques Auteurs [référence bibliographique] Apport énergétique À 7 mois À 12 mois À 24 mois Daniels et Al. [2] DME : 2996 kJ / jour C : 2862 kJ / jour Différence : 145 kJ / jour p = 0,11 DME : 3623 kJ / jour C : 3573 kJ / jour Différence : 109 kJ / jour p = 0,48 D’Auria et Al [4] Revue systématique Pas de différence Taylor et Al. [6] DME 2996 kJ/jour C 2862 kJ/jour Différence ajustée 70 kJ/jour IC 95% : (-125; 265) DME 3623 kJ/jour C 3572 kJ/jour Différence ajustée 55 kJ/jour IC 95 % : (-284; 395) DME 4026 kJ/jour C 4084 kJ/jour Différence ajustée 143 kJ/jour IC 95 % : (-241; 526) Williams Erickson et Al. [7] DME 2951 kJ/jour C 2831 kJ/jour Différence 5% IC 95 % : (-1; 10) DME 3484 kJ/jour C 3373 kJ/jour Différence 4% IC 95 % : (-3; 12) DME 3982 kJ/jour C 4003 kJ/jour Différence 1% IC 95 % : (-5; 8) Aucune différence en apports énergétiques avec la DME ! Caroline 4 études arrivent à la conclusion : aucune différence d’apports énergétiques TOTAUX à 7 et 12 mois Étude de Taylor et Williams Erickson, prolonge ad 24 mois (devrait être sensiblement idem), toujours pas de différence Williams Erickson analyse aussi apports provenant uniquement d’aliments complémentaires, toujours pas de différence

Supplément de résultats Poids Dogan et al. [1]: ↓ surpoids à 12 mois chez DME D’Auria et al [4], Taylor et al [6] et A. Brown et M.D. Lee[8]: Pas de différence significative de poids jusqu’à 24 mois. Comportement alimentaire Meilleure régulation des apports dictés par la satiété [4, 6, 8] Inversion du comportement à 24 mois [6] Caroline Issues secondaires à la revue de littérature Poids 1 étude démontre possible diminution du surpoids à 12 mois avec DME 3 autres études, pas de différence significative de poids ad 24 mois Comportement alimentaire 3 même études, possible meilleure régulation des apports dictés par la satiété plutôt que stimulus alimentaires externes (ex. vue d’un aliment) Taylor a encore poussé ad 24 mois, possible inversion du comportement à 24 mois.

Résultats : DME semble sécuritaire du point de vue du risque d’étouffement et de carences nutritionnelles Joëlle DONC, À PREMIÈRE VUE DES RÉSULTATS, la DME semble sécuritaire du point de vue du risque d’étouffement et carences nutritionnelles.

Discussion Bonnes tailles d’échantillon Bases de données très limitée Variété des devis d’études analysées Variété des méthodes de recueil de données Joëlle Échantillons de bonnes tailles, soit critères de sélection de nos études Bien qu’études récentes, demeurent très limitées en nombre Bonne variété de devis d’études analysées 5 ECR, limitation majeure est que 4 sont tirés d’une même base de données, donc diminue la validité extern Étude de cohorte rétrospective Interessante, car rétrospective permet de voit comment DME appliqué par parents hors cadre protocolaire de recherche Importante biais d’autosélection et de rappel Revue systématique, vient appuyer résultats finaux Interessant de se dire que tous type d’études arrivent aux mêmes conclusions Variété des méthodes de recueil de données : questionnaires téléphoniques, rétrospectifs, journaux aliments et d’étouffements annotés en temps réel, mesures anthropométriques prises par professionnels, paramètres hématologiques objectifs

Discussion Apports en fer influencés par type de lait ? Comment a été mesuré l’apport en lait ? Concept de réflexe nauséeux vs étouffement (biais de classification) DME originale vs DME modifiée et sa définition Cadre de recherche peu reproductible Joëlle Questions qu’on pourrait se poser quant aux protocoles de recherche et leur impact Influences du type de lait sur apports en fer. Différencier allaitement vs préparation commerciale pour nourrisson, car enrichie de fer. Pourrait changer résultats. Plupart des études incluant 2 types de lait, 1, dogan et al a analysé chez uniquement allaités, parvenant aux mêmes résultats, donc non faussés. Concernant l’allaitement, constitue une autre limitation, soit que la mesure exacte des apports énergétiques et en fer reste imprécise, car méthode de mesure très arbitraire et contenu en fer très variable d’une maman à l’autre selon diète. Point important : distinction des parents entre réflexe nauséeux et étouffements, car facilement confondu. 1 étude, fangupo, a renseigné parents sur le sujet. Résultat : bébé sous DME ont plus de réflexes nauséeux que groupe contrôle. Ainsi on peut penser que dans autres études n’ayant pas spécifié cette différence, plusieurs étouffements rapportés pourrait être en fait des réflexe nauséeux. Constituant un biais de classification, mais ne diminuant pas validité des résultats si préférentiel à DME. Limitation, résultats s’appliquent à DME dite modifiée, car non éthique d’appliquer DME origiale tel que mentionné au début. D’ailleurs la plupart des aliments sur lesquels enfants s’étouffent, étaient aliments interdits. Définition diffère en terme de proportion de pure permise, donc encore biais de classification Sauf étude rétrospective, tous des protocles de recherche très encadratn avec suivi médical rigoureux, rencontres fréquentes de groupe et individuelle pour enseignement, nombreuses ressources fournies, accès aux professionnels tels que nutritionnistes, et mère des études avaient généralement niveau d’éducation supérieur à population générale. Donc peu réaliste de se dire que c’est généralisable à notre cadre de pratique clinique publique et d’autant plus si on parle de population avec statut socioéconomique précaire.

Discussion Permet de poursuivre l’allaitement exclusif ad 6 mois Suite à ces résultats, nous ne recommandons pas d’emblée la DME, mais cette analyse nous permet d’encourager et de soutenir les parents désirant l’appliquer. Permet de poursuivre l’allaitement exclusif ad 6 mois Importance d’éducation aux parents Nutritionnelle Manœuvres RCR Résultat préliminaire rassurant sur croissance Caroline : SUITE À CES RÉSULTATS, NOUS NE RECOMMANDONS PAS D’EMBLÉE LA DME, MAIS CETTE ANALYSE NOUS PERMET D’ENCOURAGER ET DE SOUTENIR LES PARENTS DÉSIRANT L’APPLIQUER. Points positifs trouvés Résultats rapportent une introduction des solides plus tardives chez groupe DME, donc permet de poursuivre l’allaitement exclusif ad 6 mois tel que recommandé Résultats rappelent importance de faire éducation aux parents Apports en fer restaient largement sous les recommandations de l’OMS de 10,8mg/jour, peu importe le groupe ! +/- vitamine C pour faciliter absorbtion Qualité des aliments donnés, car tendance à donner trop de sels, trop de sucres. Reconnaissance réflexe nauséeux vs étouffements, et manœuvre de RCR PRN, tel que recommandé par ABCDaire. Résultats préliminaires rassurants sur croissance, absence de déviation de courbe +/- diminution surpoids, à suivre dans études ultérieures. En pratique clinique, parents peuvent être référés à page « alimentation autonome chez bébé » de l’équipe Naître et grandir.

Conclusion Pour envisager de recommander la DME d’emblée, davantage d’études sur ses bienfaits et sa supériorité seraient nécessaires. Développemental ? Comportement alimentaire ? Caroline Pour envisager, de recommander la DME d’emblée, d’autres études sur ses biens faits et supériorité seraient nécessaire, Ex. avantage théorique sur motricité fine et comportement alimentaire Résultats ont déjà montré davantage de régulation par la satiété plutôt que par stimulus alimentaires externes À long terme, permettrait-il de diminuer l’obésité infantile ? À suivre…

Remerciements Dr Antoine Marsan Superviseur à la CUMF Lafontaine Photo : https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi77-2tzZjiAhVvdt8KHRVoDssQjRx6BAgBEAU&url=%2Furl%3Fsa%3Di%26source%3Dimages%26cd%3D%26ved%3D%26url%3Dhttps%253A%252F%252Fwww.huffpost.com%252Fentry%252Fmessy-kids-learning-study_n_4373548%26psig%3DAOvVaw2VPHmxuCxNFLFMoFGL0EkI%26ust%3D1557840247657171&psig=AOvVaw2VPHmxuCxNFLFMoFGL0EkI&ust=1557840247657171

Références Articles révisés Dogan E., Yilmaz, G., Caylan, N., Turgut, M., Gokcay, G. and Oguz, M. M. (2018), Baby-led complementary feeding : a randomized controlled study. Pediatrics International, 60 : 1073-1080.doi:10.1111/ped.13671 Daniels L, Taylor RW, Williams SM, et al, Impact of a modified version of baby-led weaning on iron intake and status: a randomised controlled trial,BMJ Open 2018;8:e019036. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019036 Brown, A. (2018) No difference in self-reported frequency of choking between infants introduced to solid foods using a baby-led weaning or traditional spoon-feeding approach. J. Hum Nutr Diet. 31, 496-504. https://doi.org/10.1111/jhn.12528 D’Auria, E., Bergamini, M., Staiano, A, Banderali, G., Pendezza, E., Penagini, F., Zucotti, G. V., Peroni, D.G., Baby-led weaning : what a systematic review of the literature adds on. Italian Journal of Pediatrics 2018 44:49. https://doi.org/101186/s13052-018-0487-8 Louise J. Fangupo, Anne-Louise M. Heath, Sheila M. Williams, Liz W. Erickson Williams, Brittany J. Morison, Elizabeth A. Fleming, Barry J. Taylor, Benjamin J. Wheeler, Rachael W. Taylor, A Baby-Led Approach to Eating Solids and Risk of Choking, Pediatrics Oct 2016, 184 (4) e20160772; doi: 10.1542/peds.2016-0772 Brown, A. and Lee, M.D. (2015), Waning satiety-responsiveness. Pediatric Obesity, 10: 57-66. doi : 10.1111/j.2047-6310.2013.00207.x Williams Erickson L, Taylor RW, Haszard JJ, Fleming EA, Daniels L, Morison BJ, Leong C, Fangupo LJ, Wheeler BJ, Taylor BJ, Te Morenga L, McLean RM, Heath AM. Impact of a Modified Version of Baby-Led Weaning on Infant Food and Nutrient Intakes: The BLISS Randomized Controlled Trial. Nutrient 2018, 10(6), 740; doi 10.3390/nu10060740 W. Taylor, Rachael & Williams, Sheila & J. Fangupo, Louise & Wheeler, Benjamin & Taylor, Barry & Daniels, Lisa & Fleming, Elizabeth & McArthur, Jenny & Morison, Brittany & Williams Erickson, Liz & S. Davies, Rhondda & Bacchus, Sabina & Cameron, Sonya & Heath, Anne-Louise. (2017). Effect of a Baby-Led Approach to Complementary Feeding on Infant Growth and Overweight: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics. doi : 171. 10.1001/jamapediatrics.2017.1284 Autres références Coll, Jessica Dt.P., IBCLC et Catherine Cusson, erg. La DME : la théorie de base; Le point de vue d’une ergothérapeuthe sur la DME + Histoire de cas et Les grands besoins nutritionnels du nourrisson de 6 à 12 mois, Formation continue par la Faculté de médecine de l’Université de Montréal, Département de nutrition, juin 2018. Naître et grandir, L’alimentation autonome chez bébé, juin 2018, https://naitreetgrandir.com/fr/etape/0_12_mois/alimentation/fiche.aspx?doc=alimentation-autonome, visité le 20 avril 2019. Santé Canada, La nutrition du nourrisson né à terme et en santé : Recommandations pour l’enfant âgé de 6 à 24 mois. Modifié le 2015.01.19. https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/guide-alimentaire-canadien/ressources/nutrition-nourrisson/nutrition-nourrisson-terme-sante-recommandations-naissance-six-mois/6-24-mois.html, visité le 20 avril 2019. Organisation Mondiale de la Santé, Alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Février 2018. https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/infant-and-young-child-feeding, visité le 20 avril 2019. Centre d’excellence en promotion de la santé du CHU Saint-Justine, Introduire les aliments complémentaires : Pour les nourrissons nés à terme et en santé. 2010 ISBN 978-2-89619-262-5. Centre du savoir du CHU Saint-Justine, ABCDaire du suivi collaboratif des 0-5 ans. Octobre 2015, modifié mars 2019, https://enseignement.chusj.org/en/Formation-continue/ABCdaire, visité le 20 avril 2019 Institut National de Santé publique Québec, Mieux vivr avec notre enfant de la grossesse à deux ans, Guide pratique pour les mères et les pères 2019. www.inspq.qc.ca/mieux-vivre , visité le 20 avril 2019.

Annexe 1 : Aperçu des études analysées dans la revue de littérature Auteurs [référence bibliographique] Type d’étude Taille de l’échantillon (N) Critères d’inclusion et d’exclusion Exposition Issue primaire Méthode de recueil de données Dogan et Al. [1]   Essai clinique randomisé 280 - Âge gestationnel 38 à 42 semaines - Poids de naissance > 2500g - Grossesse monofoetale - Allaitement exclusif jusqu’à 6 mois - Ø maladie 1 mois avant le recrutement - Périmètre crânien, taille et poids +/- déviations standards des courbes de l’OMS - Ø anomalie congénitale ou conditions chroniques affectant l’alimentation, la croissance et le potentiel développemental - Ø histoire de supplémentation en fer - Hémoglobine > 11,0 g/dL, ferritine sérique > 10 ug/L et saturation de transferrine > 10 % Diversification alimentaire menée par l’enfant modifiée (exclusion des aliments à haut risque d’étouffement et éducation sur aliments à haute teneur énergétique et riches en fer) vs Alimentation complémentaire traditionnelle en purée Croissance : poids, taille et périmètre crânien Paramètres hématologiques (Hb, Ht, VGM, DVE, fer sérique, capacité de liaison du fer et ferritine) Apports en fer (ratio comparé à l’apport recommandé) Par professionnel à 6 et 12 mois Prises de sang à 6 et 12 mois Journal alimentaire par les parents Daniels et Al. [2] 206 - Langue parlée anglais ou Te Reo Maori - Habite à Dunedin au recrutement jusqu’à 2 ans - Mère ≥ 16 ans - Âge gestationnel ≥ 37 semaines - Ø anomalie congénitale, condifition physique ou déficience intellectuelle affectant la croissance ou l’alimentation Apports en fer Paramètres hématologiques (FSC, ferritine, CRP, récepteur soluble de transferrine, glycoprotéine alpha 1) Journal alimentaire sur 3 jours à 7 et 12 mois, par les parents Prises de sang à 12 mois A. Brown [3] Étude de cohorte rétrospective 1151 - Mère d’un nourrisson de 4 à 12 mois introduit aux solides jusqu’à 12 mois - Aptitude à consentir pour l’enfant - Ø problèmes de santé significative pour l’alimentation ou le développement Diversification alimentaire menée par l’enfant stricte Méthode mixte Alimentation complémentaire traditionnelle Nombre d’épisodes d’étouffement, âge au moment de l’épisode et type d’aliment en cause Questionnaire en ligne annoncé par réseaux sociaux et forums parentaux D’Auria et Al [4] Revue systématique N.A. Rétention de 12 articles, 10 observationnelles et 2 essais cliniques randomisés Diversification alimentaire menée par l’enfant Risque d’étouffement Risque de manque d’apport et altération de croissance Autorégulation de la satiété et du poids Influence sur les préférences alimentaires et la qualité de l’alimentation Relations familiales Anxiété maternelle

Taille de l’échantillon (N) Annexe 1 : Aperçu des études analysées dans la revue de littérature (suite) Auteurs [référence bibliographique] Type d’étude Taille de l’échantillon (N) Critères d’inclusion et d’exclusion Exposition Issue primaire Méthode de recueil de données Fangupo et Al [5] Essai clinique randomisé 206 - Langue parlée anglais ou Te Reo Maori - Habite à Dunedin au recrutement jusqu’à 2 ans - Mère ≥ 16 ans - Âge gestationnel ≥ 37 semaines - Ø anomalie congénitale, condifition physique ou déficience intellectuelle affectant la croissance ou l’alimentation Diversification alimentaire menée par l’enfant modifiée (exclusion des aliments à haut risque d’étouffement et éducation sur aliments à haute teneur énergétique et riches en fer)   vs Alimentation complémentaire traditionnelle en purée Fréquence d’étouffements et réflexe nauséeux Aliments à risque d’étouffements Calendrier d’événements rapporté par téléphone à 6 et 8 mois Journal alimentaire sur 3 jours à 7 et 12 mois, par les parents Taylor et Al. [6] Diversification alimentaires menée par l’enfant modifiée (exclusion des aliments à haut risque d’étouffement et éducation sur les aliments à haute teneur énergétique et riches en fer) Alimentation complémentaire traditionnelle Apport énergétique et comportement alimentaire Croissance : poids, taille, IMC Journal alimentaire sur 3 jours à 7, 12 et 24 mois Mesure par équipe de recherche, à l’aveugle Questionnaire à 6, 12 et 24 mois Williams Erickson et Al. [7] Composition nutritionnelle en macronutritments, vitamines et minéraux Journal alimentaire sur 3 jours à 7, 12 et 24 mois, par les parents A. Brown et M. D. Lee [8] Étude de cohorte 298 - Mères d’enfants de 6 à 12 mois ayant débuté l’introduction complémentaire des solides - Ø problèmes de santé significatifs Diversification alimentaire menée par l’enfant (<10% d’utilisation de la cuillère) Alimentation complémentaire traditionnelle en purée (≥10% d’utilisation de la cuillère) Comportement alimentaire Poids Questionnaire en ligne annoncé par groupes maman-bébé et forums parentaux en ligne à 18-24 mois

Annexe 2 : Sommaire des résultats Auteurs [référence bibliographique] Étouffement Fer Apport énergétique   Apports nutritionnels en fer Réserve en fer (ferritine) Dogan et Al. [1] Sur 6 mois : DME : 2 événements / 142 C : 3 événements / 138 À 12 mois : DME : 7,97 mg / jour C : 7,90 mg / jour p = 0,76 À 12 mois : DME : 19,77 ug/L C : 19,24 ug/L p = 0,96 N.A. Daniels et Al. [2] N.A . À 7 mois : DME : 3,0 mg / jour C : 2,7 mg / jour Différence 0,6 mg / jour p = 0,46 DME : 4,7 mg / jour C : 5,3 mg / jour Différence : -0,1 mg / jour p = 0,87 DME : 27,0 ug/L C : 28,9 ug/L Différence -2,6 ug/L p = 0,55 DME : 2996 kJ / jour C : 2862 kJ / jour Différence : 145 kJ / jour p = 0,11 DME : 3623 kJ / jour C : 3573 kJ / jour Différence : 109 kJ / jour p = 0,48 A. Brown [3] Enfants s’étant étouffé DME : 11,9 % Mixte : 15,5 % C : 11,6 % p = 0,087 7 D’Auria et Al [4] Revue systématique

Annexe 2 : Sommaire des résultats (suite) Auteurs [référence bibliographique] Étouffement Fer Apport énergétique   Apports nutritionnels en fer Réserve en fer (ferritine) Fangupo et Al [5] Enfants s’étant étouffé au moins 1 fois dans le mois Rapporté par questionnaire - À 6 mois DME 18,1 % C 21,6 % p = 0,61 - À 7 mois DME 12,1 % C 8,4 % p= 0,56 - À 8 mois DME 14,7 % C 18,2 % p = 0,46 - À 11 mois DME 19,4 % C 16,0 % p= 0,57 Rapporté par calendrier quotidien DME 16,3 % C 25,3 % p= 0,20 DME 17,9 % C 18,9 % p= 0,87 N.A. Taylor et Al. [6] À 7 mois DME 2996 kJ/jour C 2862 kJ/jour Différence ajustée 70 kJ/jour IC 95% : (-125; 265) À 12 mois DME 3623 kJ/jour C 3572 kJ/jour Différence ajustée 55 kJ/jour IC 95 % : (-284; 395) À 24 mois DME 4026 kJ/jour C 4084 kJ/jour Différence ajustée 143 kJ/jour IC 95 % : (-241; 526)

Annexe 2 : Sommaire des résultats (suite) Auteurs [référence bibliographique] Étouffement Fer Apport énergétique   Apports nutritionnels en fer Réserve en fer (ferritine) Williams Erickson et Al. [7] N.A. À 7 mois DME 2951 kJ/jour C 2831 kJ/jour Différence 5% IC 95 % : (-1; 10) À 12 mois DME 3484 kJ/jour C 3373 kJ/jour Différence 4% IC 95 % : (-3; 12) À 24 mois DME 3982 kJ/jour C 4003 kJ/jour Différence 1% IC 95 % : (-5; 8) A. Brown et M. D. Lee [8]