Les corticostéroïdes inhalés dans le traitement de la rhinosinusite aiguë (RSA) Véronique Longpré UMF St-Eustache 31 mai 2019 Sous la supervision de Dre Milaine Leblanc

Introduction 1 adulte sur 7 à 8 par année Complication bactérienne chez 5% des enfants et 2% des adultes Blocage ostium sinusal  Obstruction  Rétention mucus  Infection Si ↓ inflammation et œdème  ↑ drainage sinusal  ↓ organismes infectieux INESS – Rhinosinusite aiguë 2016 CSI Bénéfice thérapeutique modeste, utilisation de routine non recommandée Composante allergique ou épisodes récurrents Seul furoate monohydraté de mométasone (Nasonex) approuvé au Canada NNT 15 avec utilisation prolongée (15-21 jours)

PICO Population: Enfants et adultes avec rhinosinusite aiguë Intervention: Corticostéroïdes topiques avec ou sans antibiotique Contrôle: Placebo ou aucune intervention Issue: Traitement de la rhinosinusite aiguë

Méthode – Revue littérature Pubmed MESH « Acute Sinusitis » AND « Intranasal Glucocorticoid » = 0 article MESH « Sinusitis » AND « Glucocorticoid » = 73 articles Filtre 10 ans = 8 articles, dont 2 doublons 2 articles exclus: Tx systémique 4 articles retenus

Termes utilisés (Filtre 2013) Méthode Pubmed Sans MESH « Acute sinusitis » AND (Intranasal steroid OR intranasal glucocorticoid) = 60 articles Filtre 10 ans = 27 articles, dont 3 doublons 1 revue systématique 2013 retenue Filtre limitant publication 2013 = 17 articles Selon titres, 5 articles retenus, dont 1 non-disponible (tentative via bibliothèque UdeM) Articles exclus: 7 rhinosinusite chronique 1 ATB seul 4 hors sujet 2 Russes non-traduits Recherche avec mots clef (tableau) Aucun nouvel article Méthodologie – Pubmed Termes utilisés (Filtre 2013) Résultats Acute sinusitis OR Sinusitis AND Intranasal glucocorticoid 28 Mometasone furoate 5 Fluticasone Proprionate 6 Fluticasone Furoate 2 Beclomethasone 1 Budesonide Ipratropium

Méthode EMBASE : Aucun nouvel article « Acute sinusitis » AND (Intranasal glucocorticoid OR Intranasal steroid) = 10 articles Revue systématique 2013 + 9 articles hors-sujet (rhinosinusite chronique) « Acute sinusitis » AND « mometasone » = 54 articles Filtre 2013: Revue systématique 2013 + 17 articles hors-sujet « Acute sinusitis » AND « Fluticasone » = 83 articles Exclusion doublons et hors-sujet = 3 articles retenus (idem à Pubmed) TripDataBase : Aucun nouvel article « Acute sinusitis » AND « Intranasal steroid » = 119 articles Filtre 2013 = 79 articles 6 guidelines, 2 ECR (1 retenu idem à Pubmed et EMBRSAE), 56 Textbooks, 4 études en cours, blogs

Résultat 1- Intranasal steroids for acute sinusitis (Review) Cochrane 2013, Zalmanovici et al. Type de devis Revue systématique, Recrutement 1966-2013, Département de médecine familiale, Israel et Portugal PICO P: Adulte et enfant avec RSA (Dx clinique + RX ou endoscopie) I: Corticostéroïde topique intranasal C: Placebo (ou pas de Tx) O: Primaire: Résolution ou amélioration des Sx Secondaire : Effet indésirable, Complications, Abandon, Rechute, Retour école/travail Critères d’inclusion Essai clinique randomisé Méthode de randomisation avec risque de biais faible à modéré Issue : Résolution ou amélioration des Sx avec CSI dans la RSA Critères d’exclusion Critères d’inclusion non-respectés Nombre d’études inclues 4 Nombre de participants 1943 Analyse statistique Risque ratio et différence de risque pour chaque essai, Intention-to-treat Erreur alpha 5%, Fixed-effect model, Hétérogénéité I2 Résultat Amélioration statistiquement significative des Sx CSI 400µg (RR 1.10 (1.02 – 1.18) p 0.0093) CSI 800µg (RR 1.21 (1.05 – 1.39)) Non-concluant avec CSI 200µg

Discussion 1 Forces Faiblesses Conclusion des auteurs Impact Plusieurs moteurs de recherche (Embase, Central, Medline) / littérature grise / listes de référence / Registres Évaluation des articles par 2 auteurs Auteurs des essais contactés (méthodologie) Traitements adjuvants comparables (↓ facteur confusion) Faiblesses Peu d’articles retenus (4), Ø Funnel Plot (biais de publication) Hétérogénéité importante (groupes 200 et 800 µg) Manque de données (randomisation et allocation) CSI utilisés: Fluticasone, mometasone et budesonide Conclusion des auteurs Évidences limites, mais supportent l’usage des CSI en monotx ou adjuvant aux ATB Bénéfice modeste surpasse effets indésirables mineurs Impact Faible niveau d’évidence pour l’usage des CSI Possible effet dose-dépendant, prioriser dose minimale 400µg de mometasone

Résultat 2- Fluticasone nasal spray as an adjunct to Amoxicillin for RSA in children: a RCT, Rahmati et al. Type de devis ECR, European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2013, Recrutement inconnu, département ORL hôpital pédiatrique, Iran PICO P: Enfants 2 à 14 ans avec RSA I: Fluticasone intra-nasal 1 inh BID + Amoxicilline 80-100mg/kg/jour x 14 jours C: Amoxicilline 80-100mg/kg/jour x 14 jours O: Primaire : ↓ sévérité des Sx Secondaire : Amélioration Sx associés (toux, céphalée, raucité voix, douleur faciale, irritabilité) Critères Inclusion / Exclusion Inclusion: Enfant de 2 à 14 ans RSA : - Sx IVRS > 10-14 jours - Rhinorrhée ant ou post - Sx < 10 jours avec rhinorrhée purulente - Fièvre 3-4 jours (>39⁰C rectal) Exclusion: - Rhinosinusite > 4 semaines - Rhinite allergique - Obstruction 2* déviation septum nasal - Polype nasal - Ø coopération parentale - CI aux Rx - Lésion / cicatrice muqueuse nasale Instrument utilisé Échelle de sévérité des Sx (pré-tx, 4 jours téléphone, 10-14 jours visite) Nombre de participants 100 (50 intervention, 50 contrôle) Analyse statistique Collecte de données SPSS (Nombres et %), t-test et coefficient de kappa, Erreur alpha 5% Résultats Amélioration statistiquement significative Échelle de sévérité des Sx (p < 0.001) faveur groupe I % de guérison 42 vs 4% (p < 0.001) faveur groupe I

Discussion 2 Forces Faiblesses Conclusion des auteurs Impact Critères inclusion = Critères INESS (RS bactérienne) Critères exclusion ↓ facteurs confondant Traitement ATB = Recommandations INESS Faiblesses Biais d’échantillonnage : Patients référés en ORL (sévérité Sx ↑) Petit échantillon, Puissance inconnue  Risque erreur beta, mais résultats significatifs Randomisation non décrite, Simple aveugle (évaluateur) Outil de mesure non-validé et non décrit (biais d’information non-différentiel) Critères de guérison Ø établis Fluticasone (effet de classe?) Enregistrement? Protocole? Mode de financement? Conclusion des auteurs L’utilisation du Fluticasone peut réduire la sévérité des Sx de RSA chez les enfants, lorsque combiné à ATB Impact Faible niveau d’évidence pour utilisation CSI, en accord avec revue systématique (1)

Résultats 3 - Comparative study of the efficacy of topical steroid and ATB combination therapy vs oral ATB alone when treating RSA, Ahmed et al. Type de devis ECR, recrutement 2009 à 2012, The Journal of Laryngology & Otology 2015 Clinique externe ORL Hôpital universitaire Suez Canal, Égypte PICO P: Adultes 18 à 55 ans I: (A) Ofloxacin 0.26% + Dexamethasone 0.053%, 5 gouttes intra-nasal q8h x 10 jours C: (B) Amoxicilline 90mg/kg O: Effet du Tx sur la qualité de vie liée à ma maladie Critères d’inclusion Inclusion: Adultes 18 à 55 ans RSA (Critères Berg et Carenfelt) - Rhinorrhée purulente unilat ou bilat - Douleur localisée unilatérale - Pus intranasal à l’inspection - Sx entre 7 et 28 jours, Ø amélioration ou détérioration - Sx < 7 jours, détérioration post-amélioration Exclusion: - Comorbidité affectant la réponse immunitaire - Allergie/effet indésirable aux ATB - ATB dans 3 derniers jours - Rhinosinusite compliquée - Fibrose kystique - Grossesse Instrument utilisé Questionnaire Sx nasaux (congestion, rhinorrhée antérieure et globale, dlr faciale) avec EVA (0-10) à 0-8-24-48h + 10j Nombre de participants 40 (20 intervention, 20 contrôle) Analyse statistique Collecte de données : SPSS Windows version 22, Moyenne et déviation standard (quant), Nombres et %, t-test (qual) Erreur alpha 5%, Puissance 89% (10 pt/gr) Résultat Délai d’amélioration congestion nasale et dlr faciale à 24h (p 0.05). Différence non-significative en fin de Tx

Discussion 3 Forces Faiblesses Conclusion des auteurs Impact Critères inclusion = Critères INESS (RS bactérienne) Randomisation en bloc, allocation par système informatique Faiblesses Critères d’exclusion: comorbidités? Facteurs confondants? Peu de participants / Caractéristiques démographiques? hétérogénéité? Congestion nasale: Hétérogénéité pré-Tx (Gr I moins Sx  meilleure réponse) Discordance Tx avec recommandations INESS Simple aveugle Pertes au suivi? Protocole? Sources de financement? Conflits d’intérêt? Conclusion des auteurs Application directe ATB + CSI est efficace pour traiter RSA bactérienne non compliquée Avantages théoriques: administration facile, concentration locale, effets secondaires systémiques minimes Impact Niveau d’évidence faible Renforce la prémisse suggérant amélioration des Sx avec CSI lorsque combiné à un ATB

Résultats 4- The use of large volume low pressure nasal saline with fluticasone propionate for the treatment of pediatric RSA, Tugrul et al. Type de devis ECR, Recrutement 2012-2013, Istanbul (Turquie), International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2014 PICO P: Enfants 5 à 18 ans I (Gr 2): Sinus Rince + Fluticasone propionate 400µg, BID x 3 semaines C (Gr 1): - Clavulin BID x 14 jours - Otrivin 2 vap IN BID x 5 jours O: Primaire : ↓ Sx de RSA Secondaire : ↓ Sx cliniques / Radiologique / Débit inspi pointe / Paramètres hémato Critères d’inclusion / Exclusion Inclusion: Enfants 5 à 18 ans - Sx IVRS > 10 jours Ø amélioration ou détérioration - Sécrétions purulentes IN (endoscopie) - RX aN Exclusion: - Rhinite allergique, adénoïdes - ATB pré-étude - ATCD Chx nasale, Déficit immunitaire, FKP, anomalie VRS - Endoscopie et RX N, DINP impossible Instrument utilisé Clinical severity scoring system, RX maxillaire, DINP, Score total des symptômes, Labos : FSC, CRP, VS Nombre de participants 105 (52 intervention 53 contrôle) Analyse statistique Par protocole, SPSS Windows version 13, Moyenne et médiane (quantitatif), Chi-square test (qualitatif)  Kolmogorov-Smirnov test, Leven test, Anova test, Bonforonti test, Pearson correlation Erreur alpha 5% Résultat Amélioration SS tous paramètres (2 groupes) post-Tx Différence non-significative en fin Tx pour scores cliniques, RX, score total, labos/ Significative pour DINP Amélioration plus rapide pour Gr intervention a/n scores cliniques (7 vs 14 jours)

Discussion 4 Forces Faiblesses Conclusion des auteurs Impact Critères exclusion Données objectives: Clinical severity scoring system – Critères similaires INESS Faiblesses Critère inclusion: RX (biais sélection atteinte + sévère) Biais d’échantillonnage (Méthode de sélection?) Méthode de randomisation non-décrite, Ø tableau démographique Simple aveugle (évaluateur) Fluticasone Discordance Tx selon INESS (Gr contrôle) Outils cliniques (DINP, Labos) Analyse par protocole Puissance? Financement? No enregistrement? Protocole incomplet Conclusion des auteurs Sinus rince + fluticasone = combinaison efficace pour Tx RSA, seul ou en complément à ATB Impact Traitement Sinus Rince + cortico semble supérieur au tx ATB + décongestionnant à 7 jours Apport du Sinus Rince au CSI à définir, niveau d’évidence faible

Conclusion Rhinosinusite aiguë ATB indiqué: Combiner avec CSI (mometasone) Semble supérieur à ATB seul ATB non indiqué: Résultats variables 2 études suggèrent supérieur à ATB ou Placebo Réponse à la question clinique avec niveau d’évidence faible à moyenne Tests paracliniques Ø recommandés (aucune info supplémentaire) Avenues Établir dose efficace Rôle du sinus rince dans l’efficacité du CSI Vérifier risque propagation bactérienne dans CSI sans ATB

Références   Zalmanovici Trestioreanu A, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2;(12):CD005149. pmid:24293353 Rahmati M, Mohebi S, Shahmohammadi S, Rezai M. Fluticasone nasal spray as an adjunct to Amoxicillin for acute sinusitis in children: a randomized controlled trial. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:3068–72 R. Ahmed, M. (2015). Comparative study of the efficacy of topical steroid and antibiotic combination therapy versus oral antibiotic alone when treating acute rhinosinusitis Reply. The Journal of Laryngology & Otology. 129. 1040-1041. 10.1017/S0022215115002145. Tugrul, Selahattin & Dogan, Remzi & Eren, Sabri & Meric, Aysenur & Ozturan, Orhan. (2014). The use of large volume low pressure nasal saline with fluticasone propionate for the treatment of pediatric acute rhinosinusitis. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 78. 10.1016/j.ijporl.2014.06.006. Uptodate – Sinusitis INESS https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide-Rhinosinusite- Adulte.pdf https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/CDM/UsageOptimal/Guides-serieI/Guide-Rhinosinusite- Enfant.pdf

Remerciements Dre Milaine Leblanc -Superviseure