Diabète IFSI Dr Sylvia LORIC

Plan Cours 1 Cours 2 Cours 3 Diabètes de type 1 et de type 2 Définition, physiopathologie, traitements Cours 2 Complications du diabète Cours 3 Thyroïde

Diabète : définition, physiopathologie, traitements Rappel anatomique et physiologique Diabète de type 1 Diabète de type 2 Epidémiologie Physiopathologie Signes cliniques Évolution Traitements

Diabète Définition - Diagnostic Glycémie à jeun normale < 1,10 g/l Hyperglycémie modérée à jeun si : 1,10 g/l > glycémie > 1,26 g/l = seuil d’augmentation du risque vasculaire Diabète sucré si : glycémie à jeun > 1.26 g/l (à 2 reprises) = seuil d’apparition de la rétinopathie ou glycémie aléatoire > 2 g/l et signes cliniques d’hyperglycémie

Rappels d’anatomie Le glucose est le substrat énergétique du corps L’insuline permet au glucose de rentrer dans les cellules Le pancréas sécrète: Des enzymes pancréatiques (sécrétion exocrine) dans le tube digestif Des hormones (sécrétion endocrines) dans le sang: insuline, glucagon L’insuline est sécrétée par les cellules béta des ilôts de Langerhans pancréatiques.

Rappels d’anatomie Sécrétion exocrine = enzymes pancréatiques Pancréas Sécrétion endocrine = Insuline Ilot de Langherans Îlots de Langherans

Rappels d’anatomie L’insuline permet au glucose de rentrer dans les cellules L’insuline fait baisser le taux de glucose plasmatique (= la glycémie) L’insuline est une hormone hypoglycémiante

Diabète de type 1

Epidémiologie Prévalence en France : 200 000 cas soit 15 % des diabétiques Prévalence en augmentation depuis 10 ans Survient habituellement avant 35 ans (pic à l’adolescence) mais peut survenir à tous âges Sex ratio = 1 Absence de tout antécédent familial dans 95% des cas

Le diabète de type 1 est auto-immun Carence absolue en insuline par destruction des cellules β pancréatiques. Insulite puis destruction des cellules β par des lymphocytes T cytotoxiques Processus étalé sur plusieurs années avant et après l’apparition du diabète Auto-anticorps témoins circulants détectables dans 85 % des cas : anticorps anti-îlots (ICA), anti-GAD, anti-IA2 Fréquence des autres maladies auto-immunes associées avec Ac spécifiques (15 %): maladie de Basedow, thyroïdite d'Hashimoto, maladie d'Addison, vitiligo, maladie de Biermer.

Prédisposition génétique Présente même si dans 95 % des cas n’existent pas d’antécédents familiaux Liaison avec HLA, DR3, DR4 Beaucoup d’ autres gènes/maladie multigénique Risque dans la population générale 0,4 % Apparenté de 1er degré 5 % Deux parents diabétiques 30 % Jumeaux 50 %

Facteurs environnementaux Expliqueraient au moins 50 % de la pathogénie, puisque 50 % de paires de jumeaux sont non concordants Facteurs déclenchant la réaction auto-immune. Nombreux virus et toxiques suspectés, mais aucun prouvé (Coxsackie B4, rubéole, oreillons...) A ne pas confondre avec le facteur déclenchant (grippe, stress).

Présentation clinique initiale habituelle Début rapide (< quelques semaines) Syndrome cardinal = polyuro-polydypsie + amaigrissement + polyphagie + asthénie + troubles visuels transitoires Diagnostic par mesure de : la glycémie (souvent > à 3 g/l) La glycosurie massive (> ++++) La cétonurie (> ++) ou la cétonémie (> 1 mmol/l) Révélation possible par une acido-cétose

Relation physiologie / signes cliniques Syndrome cardinal + cétose = carence insulinique Carence profonde en insuline responsable :  de l'utilisation périphérique du glucose  hyperglycémie quand la glycémie dépasse le seuil rénal du glucose (1.8 g/l)  glycosurie  perte calorique  amaigrissement et asthénie  polyurie osmotique  polydipsie ↑ lipolyse (utilisation d’autre substrat)  cétonurie

Mesure de la glycémie (1) Autopiqueur Auto-piqueur

Mesure de la glycémie (ou de la cétonémie) (2) 20 : 01 9.10 M 4.5 mmol Glucomètre Bandelettes Lecteur d’auto-surveillance glycémique

Mesure de la glycosurie ou de la cétonurie Bandelettes urinaires

Évolution Rémission partielle ou totale dans au moins 25 % des cas Favorisée par l’insulinothérapie intensive et précoce = Lune de miel. Rechute inéluctable après 6 à 12 mois.

Prise en charge thérapeutique Principes généraux Les objectifs du traitement sont : de corriger la carence en insuline et d'éviter les complications métaboliques d'obtenir un bon équilibre glycémique afin de prévenir les complications dégénératives d'assurer une bonne qualité de vie (Importance de l’éducation thérapeutique du patient). Équilibrer le diabète et réduire l’HbA1c (9 versus 7%) retarde (de 5 ans) et réduit la gravité (de 50 à 75%) des complications microangiopathiques  L’objectif idéal est une HbA1C < 7%

Auto-surveillance Buts : suivre son diabète, adapter ses doses, avoir une idée de l’équilibre moyen, gérer les situations d’urgence. Auto-surveillance urinaire : Par bandelettes, en cas d’hyperglycémie > 2.5 g/l Auto-surveillance glycémique : Glycémies capillaires au moins 3 fois par jour (pré prandial) et de temps en temps au coucher et en post-prandiales. Exactitude des lecteurs : ± 15 % par rapport à la glycémie de laboratoire. Utilité d’un carnet de surveillance du diabète bien tenu.

Objectifs glycémiques

Surveillance Hémoglobine glycosylée = HbA1c Fixation non enzymatique, irréversible du glucose sur toutes les hémoglobines Normale 4 à 6 %, objectif : < 7% Reflète l’équilibre des 2 à 3 mois précédents Le meilleur indicateur du risque de complications Cause d’erreur : anémie hémolytique, hémoglobinopathie Autres éléments de surveillance Consultation spécialisée au moins 1 à 3 fois par an Lipides, créatinine, micro-albuminurie, ECG une fois par an Fond d’œil au moins une fois par an

Traitement insulinique C’est le traitement principal du diabète de type 1 C’est un traitement vital, qui ne doit jamais être arrêté Le traitement est palliatif, à vie

Traitement insulinique Différentes variétés d’insuline : Insulines humaines obtenues par génie génétique strictement identique à l’insuline humaine Analogues de l’insuline obtenue par la biologie moléculaire (substitution d’acides aminés) Différentes durée d'action ultrarapide (analogues) : agit dès 5min pendant 2-3h, limpide rapide : agit dés 15min, pendant 6-8h, sous forme limpide intermédiaire (insulines NPH) : agit en 1h, pendant 12h, sous forme d'une suspension blanchâtre lente (Lantus) : agit pendant 24h, (Lévémir) :22h forme biphasique avec mélanges fixes d'insulines rapides et intermédiaires

Analogues rapides Rapides Mélanges Intermédiaires Lentes Humalog, Novorapid, Apidra 5’ 60’ 3 h Rapides Actrapid, umuline rapide, insuman rapide 15’ 2h 6 h Mélanges Humalog mix, Novomix 15’ 2h 12h Intermédiaires Insulatard, Umuline NPH, Insuman basal 2h 6h 12h Lentes Lantus, Lévémir 24h

Traitement insulinique Toujours concentrée à 100 U/ml Différents conditionnements : Flacons (10ml) Cartouches pour stylos rechargeables à 100 unités/ml (1.5 ou 3 ml) Stylos jetables préremplis à 100 unités/ml (3ml) Pompes portables pour administration continue modulée sous-cutanée d’insuline Ultrarapide.

Schéma insulinique Idéalement, schéma basal-bolus, optimisé : 3 bolus prandiaux par insuline Ultrarapide + couverture basale par 1 insuline lente (soit 4 injections /j) Doses : En général environ 0,5 UI/kg/j au total 0,35 UI/kg/j de lente, fixe. Auto adaptation des bolus en fonction des glycémies (rétrospective ± instantanée), de l’activité physique et de l’alimentation prévues. Effets secondaires Hypoglycémies Lipodystrophies si piqûres en même endroit

Schémas

Traitement non insulinique Accompagnement et soutien psychologique comme pour toute maladie chronique Acceptation de la maladie souvent difficile surtout chez l’adolescent  Contre attitudes à éviter : menacer le malade des complications, banaliser les contraintes, répondre aux problèmes par une escalade technologique, se résigner au déséquilibre. Alimentation variée et sans interdits mais horaires et apports glucidiques réguliers (notion d’équivalence, d’index glycémique) Pas de collations systématiques Exercice physique : à recommander, à prendre en compte pour les doses d’insuline, risque d’hypoglycémie

A retenir… Le diabète de type 1 Le pronostic de cette maladie dépend: traduit un état de carence en insuline est secondaire à une destruction sélective des cellules béta des ilôts de Langerhans pancréatiques est d'origine auto-immunitaire avec une prédiposition génétique survient chez l'enfant ou l'adulte jeune Le pronostic de cette maladie dépend: du développement des complications dégénératives de la qualité du contrôle glycémique Le traitement est l’insuline

Diabète de type 2

Epidémiologie Prévalence en France de 3 % = 2 millions de diabétiques en 99 + 200 à 300 000 diabétiques traités par régime seul + 800 000 à 1 500 000 non diagnostiqués Fréquence en augmentation du fait : de la fréquence de l’obésité (+ 37,7% entre 1997 et 2003) du vieillissement de la population (la prévalence augmente avec l’âge) âge moyen = 63 ans sex ratio H/F = 1

Physiopathologie Insulinorésistance Insulinopénie relative Favorisée par l’obésité abdominale Incapacité de l'insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles. Elle prédomine au niveau du muscle : défaut de captation musculaire du glucose. Au niveau hépatique, on note un accroissement de la production hépatique de glucose à l'origine de l'hyperglycémie à jeun. Insulinopénie relative Insuffisance de sécrétion d'insuline compte tenu du niveau de la glycémie; ce trouble est évolutif, inéluctable, s'aggravant avec l'âge et la durée du diabète, jusqu'à conduire au maximum au diabète insulino-nécessitant.

Diagnostic et signes cliniques Antécédents : ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie foetale ATCD familial de diabète de type 2 Syndrome métabolique avec : Hypertension artérielle (> 140/80 mm Hg) Hypertriglycéridémie (> 2 g/l) et/ou HDL-cholestérol bas (< 0,35 g/l) IMC (indice de masse corporelle) > 27 kg/m2 Tour de taille élevé (> 88 cm ♀, 102 cm ♂) Signes cliniques : Le plus souvent absents OU stade de complications OU dépistage Polyurie, soif mycoses ou infections génito-urinaires récidivantes ou traînantes âge > 40 ans Cétonurie = 0

Diagnostic Le diabète de type 2 est longtemps asymptomatique A la découverte 50 % des patients ont déjà des complications Intérêt du dépistage Dépistage = glycémie veineuse à jeun Aucun intérêt de l’HGPO (sauf dans le cas du diabète gestationnel), ni de l’HbA1c pour le dépistage.

Prise en charge thérapeutique Les objectifs du traitement sont identiques Surveillance Auto-surveillance glycémique Nécessaire en cas de diabète insulino-traité, non indispensable en cas de traitement oral Bandelettes urinaires non nécessaire HbA1c Consultation spécialisée Lipides, créatinine, micro-albuminurie, ECG, Fond d’œil une fois par an Contrôle des autres facteurs de risques cardiovasculaires - sevrage tabagique - équilibration HTA - LDL-cholestérol < 1 g/l

Traitement Activité physique L’activité physique améliore l’insulinorésistance augmente la masse maigre, diminue la masse grasse Intérêt de l’exercice physique régulier +++ Activités d’endurance : marche, cyclisme, natation, golf, jogging, ski de fond... Intensité progressive adaptée au contexte personnel de sédentarité Au moins 3 fois/semaine (IDEAL = quotidien), au moins 30 min

Traitement diététique Principes généraux : Alimentation équilibrée en 3 repas. Pas de régime hypocalorique apport calorique adapté au poids ( > 1800 cal/jour) glucides : - limiter les sucres purs sans les « diaboliser »: sucre, bonbons, miel, confiture, boissons sucrées prendre les glucides au sein d’un repas - privilégier les aliments à index glycémique bas : pâtes, riz, pain complet, légumes secs, céréales lipides : - privilégier les graisses mono- ou poly-insaturées - diminuer les aliments riches en graisses cachées et saturées Fibres à chaque repas Alcool :très calorique < 2 verres de vin/jour possibles et conseillés

Anti-diabétiques oraux Metformine +++ ttt de 1ère intention Diminution de l’insulinorésistance et de la néoglucogénèse hépatique Diminution de la glycémie à jeun et post-prandiale Pas d’hypoglycémie, douleurs abdominales et diarrhées, acidose lactique Metformine, glucophage, stagid Sulfamides Stimulent l’insulinosécrétion Hypoglycémie, allergie, prise de poids Glibenclamide (daonil), glipizide (glibénèse), gliclazide (diamicron), glimépiride (amarel)

Antidiabétiques oraux Glinides Aparentés sulfamides, stimulent l’insulinosécrétion Novonorm Inhibiteurs de l’alpha glucosidase Diminuent l’absorption du glucose dans l’intestin Ballonements et douleurs abdominales Diminuent la glycémie post-prandiale Diastabol, glucor Glitazone Diminuent l’insulinorésistance Prise de poids, rétention hydrosodée Actos, avandia

Nouveaux médicaments Incrétines Incrétinomimétiques GLP1 stimulent la sécrétion d’insuline et inhibe celle du glucagon Diminuent la glycémie post-prandiale Pas d’hypoglycémie, perte de poids Byetta, Victoza sous cutané Inhibiteurs de la DPP4 Même effets mais moins puissants, neutre sur le poids Januvia, xélévia, Eucréas per os

Insulinothérapie Quand ? Comment ? lorsque l’HbA1c reste supérieure à 8 % malgré un traitement oral maximal, compte tenu du terrain, et lorsque la diététique, l’activité physique ne sont pas améliorables, après avoir vérifié l’observance thérapeutique du patient, Transitoire : en cas d’affection intercurrente Comment ? Dose minimale efficace, car entraîne une prise de poids Commencer par une injection d’insuline intermédiaire (NPH) au coucher (bed-time), à 10 UI, en adaptant progressivement la dose selon la glycémie capillaire à jeun (dose moyenne : 40U/j) L’insulinothérapie peut avec le temps et l’efficacité incomplète de l’injection bed-time se faire sous forme de 2, 3 voire 4 injections quotidiennes pour atteindre les objectifs fixés.

A retenir… Le diabète de type 2 : Forme la plus fréquente de diabète (8O % des cas) concerne l’adulte des deux sexes après 50 ans problème majeur de santé publique caractère non indispensable à court terme de l'insulinothérapie responsable d'un pourcentage important de complications Alors que l'insuline reste à tort une idée de gravité, il n'y a pas de "petit diabète".

Résumé des caractéristiques des diabètes de type 1 et 2

Autres formes de diabètes