Contraintes de l’anesthésie ambulatoire Jean-Marc Malinovsky DAR - Hôpital Maison Blanche 51092 Reims

Définition Alternative à l’hospitalisation conventionnelle Patient admis le matin de l’acte et rejoignant son domicile le soir. Hospitalisation < 12 heures Elle permet, dans une structure particulière et sans risque majoré, au patient de regagner son domicile le jour même de son intervention et de bénéficier d’un suivi post-opératoire à domicile. Actes sous anesthésie générale, locorégionale ou locale Chirurgie réglée

Aspect réglementaire Reforme hospitalière du 31 Déc 1970 Introduction des alternatives à l’hospitalisation classique Décret 31 Juillet 1991 Structures de soins soumise à autorisation Arrêté 2 Oct 1992 Conditions de création, d’extension, normes des UCA Arrêté 2 Jan 1993 Structure chirurgicale de la chirurgie ambulatoire Décret 31 Mai 1999 (révision de celle du 2 Oct 1992) Encourager et encadrer le développement des UCA

La chirurgie ambulatoire en France accuse un retard important par rapport aux autres pays de l’OCDE (Organisation pour la Coopération et le Développement Economique). Prise en charge de 20 actes traceurs déterminés

Objectifs Impact économique Confort de l’opéré Gestes invasifs sans hospitalisation Sécurité du patient

Impact économique  coût des soins Rentabilité des structures  du nombre de lits d’hospitalisation  frais hôtellerie  frais personnels paramédicaux  nombre d’examens complémentaires  durée des arrêts de travail

Confort de l’opéré  durée d’hospitalisation  risque d’infections nosocomiales  durée d’arrêt de travail  charge émotionnelle  séparation des parents pour les enfants  durée des listes d’attente dans certains pays …

Le concept repose sur Mise en œuvre d’une équipe multidisciplinaire: chirurgien, anesthésiste, soignant, administratif Couple acte/patient au sein d’une organisation Sélection des patients : critères médicaux, psychosociaux, environnementaux actes chirurgicaux organisation adaptée Responsabilisation du patient Relation ville/hôpital (optimisation du retour à domicile)

Sécurité du patient = ORGANISATION Sélection des actes réalisables Sélection des patients Consultation d’anesthésie préalable Assurer la période post-opératoire

Arthroscopie du genou Extractions dentaires Cataracte - Strabisme Chirurgie du sein Chirurgie ORL - Adenoïdectomie - Amygdalectomie … Varices Hernies inguinales quelle que soit la technique Proctologie Urologie : Phimosis < 15 ans - Chirurgie testiculaire Maladie de Dupuytren Canal carpien Coelioscopie gynécologique

Consultation d’anesthésie Décret 94-1050 du code de la santé publique - 5 Déc 1994 Recommandations de la SFAR Plusieurs jours avant (1 semaine à 1 mois) Faite par un MAR Document écrit ou imprimé Partie du dossier médical Peut-être réalisée dans un autre établissement sous réserve d’accord avec le MAR qui effectuera l’acte et celui du patient Ann Fr Anesth Reanim 1997; 16: fi27-8

Consultation d’anesthésie Anamnèse Examen clinique Sélection du patient selon un risque anesthésique

Classification ASA 1 Patient en bon état général 2 Patient avec une maladie générale modérée 3 Patient avec une maladie générale sévère non invalidante 4 Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital 5 Patient moribond avec ou sans chirurgie

Obtenir l’adhésion du patient +++ Expliquer le déroulement de la journée Organiser une éventuelle hospitalisation Préparation du patient Hygiène

Consultation d’anesthésie Jeûne = SEUL l’anesthésiste est juge de sa durée Petit déjeuner = selon les horaires de passage au bloc Adulte : 6 h de jeûne Enfants Eau sucrée 2 h (< 20 ml.kg-1 et < 250 ml) Particules en suspension 4 h Boissons lactées 6 h Type d’anesthésie et prémédication Passage en SSPI

Consignes post-op S’assurer de la compréhension des consignes par le patients (ou les parents) Organiser le retour du patient (taxi, VSL, ambulance, VP) Transport A/R accompagné Distance du centre 30 km ou 1 h de transport Ne pas être seul chez soi, disposer d’un téléphone Coordonnées du MT Précautions d’usages Pas d’alcool le soir de l’acte Alimentation légère le soir Repos Pas de conduite de véhicules Pas de décision importantes avant le lendemain Suivi post-op le lendemain au téléphone ……

Indications à la chirurgie ambulatoire Durée < 1h 30 Actes peu douloureux en post-op Risque hémorragique faible Pas d’impact de l’acte sur les grandes fonctions Pas d’effets secondaires Indic élargies = ACCORD Chirurgien-Anesthésiste Durée > 1h 30 si la SSPI le permet Urgences SIMPLES

CI à l’anesthésie ambulatoire Absolues ASA 3 non équilibré ou ASA 4 ATCD familiaux d’hyperthermie maligne ou porphyrie Âge < 3 mois Prématuré < 60 semaines d’âge conceptionnel Poids < 2,5 kg Risque d’apnée ou ATCD de mort subite Bronchodysplasie, infection bronchopulmonaire Refus parental Problème de compréhension / environnement défavorable Relatives Asthme et diabète insulino-dpdt

Avantages des différentes techniques anesthésiques La référence Temps induction et de réveil « connus » Selon les anesthésiques utilisés Modulation de la profondeur d’anesthésie Monitorage type BIS Économie de produits hypnotiques Pharmacopée moderne I.V. An. inhalés ALR Réussite < 100% Opérateurs entraînés Participation du patient Respect des CI Tr coagulation Infections systémiques Profondeur d’anesthésie selon la technique Pas d’hypnose, pas de réveil MAIS si sédation associée …

Inconvénients des différentes techniques anesthésiques AG Post-op Pas d’analgésie post-op NVPO +++ Sédation résiduelle Complications de l’AG Allergie 1 / 2000 Intubation < 1% ALR Post-op Analgésie post-op +++ Peu de NVPO Risques de rétention d’urines Complications des ALR Selon la technique Ponction durale (rachi, APD) Tr neurologique 1 / 10 000 Effets hémodynamiques

Période post-op Passage obligatoire en SSPI Score de sortie adapté Sortie vers l’hospitalisation « ambulatoire » Analgésie post-op AG : antalgiques de palier 1 à 3 de la classification de l’OMS ALR : antalgiques OMS 1 ou 2 suffisants Évolution = avis chirurgien-anesthésiste Aptitude à reprendre la rue Réglementée Hospitalisation toujours possible

Fast-tracking check-list Constantes vitales ± 20% < 20% < 40% 2 1 Déambulation Assurée sans vertiges Marche assistée Marche impossible, vertiges NVPO Mineurs Modérés Sévères Douleurs Mineure Modérée Sévère Saignement chirurgical Mineur Modéré

Facteurs de séjour prolongé en SSPI 17 638 patients Age 1.02 (1.01-1.03) * Sexe 0.99 (0.95-1.02) Fumeur 0.96 (0.93-0.99) * Durée de chirurgie 1.09 (1.07-1.11) * Évènements post-op étourdissements 1.31 (1.21-1.41) * NVPO 1.25 (1.19-1.30) * cardiovasculaire 1.23 (1.06-1.44) * douleur excessive 1.22 (1.17-1.27) * somnolence 1.16 (1.04-1.29) * frissons 1.12 (1.01-1,23) * Risque relatif F Chung et al. Anesth Analg 1999;89:1352-9

Causes de réhospitalisation Complications chirurgicales Complications médicales NVPO Douleur Rétention d’urines Bloc ALR prolongé Morbidité globale environ 3%

Facteurs de réhospitalisation 932 / 24,918 actes odd ratio ALR 7,8 AG 7,7 Troubles mentaux 5,0 Sexe masculin 1,8 Chirurgie invasive 1,7 Durée en salle d’op 1,5 Classe ASA élevée 1,3 Grand âge 1,1 Fin d’intervention tardive 1,1 Dohlman et al. ASA 2003