Hôpital Abderrahmen Mami ARIANA. Service du Pr A. Ben Kheder Staff Inter-services Kwas hamida Hôpital Abderrahmen Mami ARIANA. Service du Pr A. Ben Kheder 29-01-2009

OBSERVATION HDM: Homme âgé de 44 ans ATCD: RAS Tabagique à 50 PA Octobre 2008: installation de douleur basithoracique gauche associée à une dyspnée évoluant depuis deux jours sans fièvre ni altération de l’état général

Le patient a consulté son médecin traitant Radiographie thoracique: Ascension de la coupole diaphragmatique droite Comblement du cul de sac costo-diaphragmatique gauche

Angioscanner thoracique: Une embolie pulmonaire a été suspectée Angioscanner thoracique: Formation tubulée à centre hypodense pulmonaire droite se rehaussant uniquement au temps tardif, dont l’aspect est évocateur d’une structure vasculaire (l’artère postérobasale droite) thrombosée Lésions triangulaires périphériques gauches dont l’aspect est évocateur d’infarctus pulmonaires L’ensemble est évocateur d’embolies pulmonaires distales droites et gauches

Patient mis sous traitement anticoagulant Évolution: Deux jours après sa sortie: Reprise de la même symptomatologie: douleur thoracique et de la dyspnée Fièvre chiffrée à 40°c Radiographie thoracique: opacité dense homogène de tonalité hydrique, comblant le cul de sac costo-diaphragmatique gauche surmontée d’une opacité parenchymateuse siége d’un niveau hydroaerique

Biologie: hyperleucocytose à 11050/mm³ (70% de PNN) La ponction pleurale: Examen direct: liquide légèrement trouble avec une cellularitée à prédominance PNN Examen cytologique: cytologie inflammatoire riche en lymphocytes et cellules épithéloïdes IDR à la tuberculine: 10 mm

Un scanner thoracique: Épanchement pleural gauche de moyenne abondance avec trouble ventilatoire passif de la pyramide basale au contact Atélectasie en bande postéro-basale droite Bulles d’emphysème sous pleurales apicales droites infra centimétriques Absence d’embolie pulmonaire visible

Patient mis sous une triple antibiothérapie à base de claforan + Gentamycine + Tavanic (relayé par de l’Oroken et Tavanic à J7) Associé à un traitement antituberculeux quadruple NB: biopsie pleurale non faite

Dans notre service: Examen à l’admission: Fièvre à 38,5°c Polypnée à 24 c/min Syndrome d’épanchement pleural liquidien à gauche Examen cardio-vasculaire normal

Radiographie thoracique:

Biologie: Hyperleucocytose à 13 800/mm³ Syndrome inflammatoire: CRP= 144 mg/l VS= 135 mm à la 1ére heure RBK crachats: négative Échographie thoracique: Deux collections pleurales gauches enkystées postérieure et axillaire haute

La ponction pleurale: liquide franchement purulent (PNN altérées à l’examen direct du liquide) Fibroscopie bronchique: Aspect inflammatoire diffus de l’arbre bronchique gauche avec une hypersécrétion bronchique purulente et fétide provenant de la pyramide basale gauche Examen bactériologique du LBA: culture négative RBK dans le liquide bronchique: négative

La conduite thérapeutique: Arrêt du traitement antituberculeux ( à J10) Triple antibiothérapie: Augmentin + Gentamycine + Ciprofloxacine Kinésithérapie Évolution (J13): Bonne évolution clinique, biologique sans nettoyage radiologique

Un scanner thoracique (J15): Vraisemblable abcès parenchymateux lingulaire ouvert dans la plèvre scissurale avec épanchement pleural enkysté en regard Deuxième collection pleurale postérieure gauche

Une ponction pleurale évacuatrice sous repérage échographique: quelques cc

Évolution: Amélioration sur le plan clinique et radiologique

Patient mis sortant à J27 de traitement sous: Antibiotique : Augmentin + ciflox Traitement anticoagulant

A 6 semaines de traitement: Asymptomatique Apyrétique Radiographie thoracique: nettoyage radiologique satisfaisant

Merci