PLAIES BALISTIQUE DE L’ABDOMEN ‘’ Plaies abdominale par arme à feu ’’ Dr AKPANAHE Mahèza

OBJECTIFS 1- Décrire la balistique lésionnelle 2- Décrire la CAT en cas de plaie abdominale par arme à feu

DEFINITION Communication traumatique de la cavité abdominale avec l’extérieur se situant entre le diaphragme et le pelvis causé par un agent vulnérant balistique(arme à feu). Elle est moins fréquente que les plaies abdominales par arme blanche mais plus grave:  Caractère pénétrant  Complexité et multiplicité des atteintes viscérales  Association lésionnelle(fractures, BLAST, brulures)

PLAN Introduction Introduction 1- Armes et munitions 2- Balistique lésionnelle 3- CAT en cas de plaie abdominale par arme à feu Conclusion

INTRODUCTION Ne sont plus l’apanage des temps de guerre De + en + fréquentes en pratique civile  Toutes les tranches d’âge  Attentats terroristes, guérillas et guerres civiles, boucliers humains  Violence criminelle dans les grandes villes Les chirurgiens militaires et civils sont concernés

1- ARMES ET MINUTIONS

1- ARMES ET MUNITIONS Les lésions engendrées dépendent: Type de projectile Connaitre:Arme Munitions ++++

1- ARMES ET MUNITIONS Munition:Amorce Etui ou douille Charge de poudre Projectile: balle

1- ARMES ET MUNITIONS Munition:Amorce Etui ou douille Charge de poudre Projectile: plomb

1- ARMES ET MUNITIONS Plusieurs types de balles:Blindées Non blindées

1- ARMES ET MUNITIONS Les plombs:NombreTaille NB: Chevrotine: Plombs Grande taille

1- ARMES ET MUNITIONS Les types d’Armes:EpaulePoingGuerre

1- ARMES ET MUNITIONS Armes d’épaule : Tir à grande distance Chasseurs Tireurs d’élite (snippers) 2 types :

1- ARMES ET MUNITIONS Armes d’épaule : Cartouches chargées de plombs

1- ARMES ET MUNITIONS Armes : Armes d’épaule :Balles

1- ARMES ET MUNITIONS Armes de poing : Tirs rapprochés Pratique civile Parfois guerre +++ Deux types:

1- ARMES ET MUNITIONS Pistolet automatique :

1- ARMES ET MUNITIONS Revolver :

1- ARMES ET MUNITIONS Armes de guerre : Fusils d’assaut Mitrailleuse(tirs en rafale) Deux types:

1- ARMES ET MUNITIONS FAMAS :

1- ARMES ET MUNITIONS KALACHNIKOV AK 47 :

2-BALISTIQUE LESIONNELLE

Interaction entre le projectile et le tissu détermine la lésion 3 éléments à considérer : Orifice d’entrée OE Orifice de sortie OS Trajet Absence de OS: plaie borgne Rapports médicaux

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Orifice d’entrée : Facile à identifier Souvent petite +++ Variable selon la distance de tirs

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Orifice de sortie : Plus grande Bord déchiqueté Plaie perforante

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Orifice d’entrée Orifice de sortie

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Trajet : A reproduire Organes traversés +++ Gravité de la lésion :

2- BALISTIQUE LESIONNELLE TRAJET

2- BALISTIQUE LESIONNELLE 3 phénomènes:

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Un projectile qui traverse un milieu homogène provoque l’apparition sur son trajet d’un tunnel d’attrition appelé cavité permanente. Lors du passage du projectile, un mécanisme d’étirement et de refoulement tissulaire très brutal crée une zone lésionnelle temporaire qui peut atteindre 25 fois le diamètre du projectile Cette zone lésionnelle est appelée cavité temporaire.

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Cavitation permanente : Zone d’attrition tissulaire Dilacération des tissus Tissus détruits

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Cavitation temporaire : Refoulement des tissus Destructrice tissulaire dépend: Elasticité Teneur en eau

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Onde sonique : Précède la balle Pas de lésions

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Gravité :Variable: – Type de balles (Blindée / Non blindée) –Tissu traversé (élasticité) – –Distance: pouvoir lésionnel d’autant plus important si la distance est petite.

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Blindée :

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Non Blindée :

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Tissu traversé : Peu élastique: riche en eau Elastique: riche en air

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Tissu peu élastique : N’amortit pas le choc S’éclate Rate, rein, foie

2- BALISTIQUE LESIONNELLE Tissu élastique : amortit le choc Se laisse traversé Poumon, estomac Vessie /estomac vide

3- CAT DEVANT UNE PLAIE BALISTIQUE ABDOMINALE

3.1.CIRCONSTANCES DE SURVENU En temps de guerre: explosions; projection d’éclats En temps de paix: Attentats Accident de chasse, meurtre, autolyse

3.1.CIRCONSTANCES DE SURVENU Prédominance masculine nette Atteinte souvent pluri viscérale: 2 à 3 viscères Association lésionnelle:  Plaies thoraco abdominales  Lombo abdominales  Abdomino pelvi fessières

3.2.CONDITIONNEMENT ET TRANSPORT Ramassage hôpital niveau2 hôpital niveau 3 ou 4.

3.2.CONDITIONNEMENT ET TRANSPORT Prévenir l'hypothermie

3.2.CONDITIONNEMENT ET TRANSPORT Particularités des plaies pelviennes: fracture du bassin, disjonction pubienne mise en place d’une contention Réduit le saignement et la douleur, limite la mobilisation pendant le brancardage et l'EVASAN

3.2.CONDITIONNEMENT ET TRANSPORT NE PAS REINTEGRER LES ANSES

3.2.CONDITIONNEMENT ET TRANSPORT GARDER HUMIDE: COMPRESSES ABDOMINALES IMBIBEES DE SSI

3.2.CONDITIONNEMENT ET TRANSPORT COUVRIR

3.2.CONDITIONNEMENT ET TRANSPORT Si afflux de blessés: triage médico chirurgical et catégorisation Possibilité de prise en charge d’emblée dans un centre hospitalier de haut niveau(attentats et crimes dans les grandes villes)

3.3.EXAMEN CLINIQUE Examen général des grandes fonctions: hémodynamique, respiratoire et conscience Examen local: OE et éventuel OS; leur aspect et les éventuels écoulement de sang, liquide digestif et urine. Retourné le blessé: examen du dos des fesses et du périnée Rechercher un syndrome péritonéal ou un épanchement péritonéal

3.3.EXAMEN CLINIQUE TR: présence de sang= plaie digestive Aspect des urines: présence de sang signe une lésion dans l’arbre urinaire Pouls fémoraux Rechercher une hyper ou hypothermie

3.3.EXAMEN CLINIQUE Particularités des plaies pelviennes Un risque infectieux et hémorragique majeur

3.3.EXAMEN CLINIQUE Plaies voies urinaires, Atteintes rénales Peut passer inaperçue; Etre systématique dans la conduite des réévaluations Particularités plaies lombaires

3.3.EXAMEN CLINIQUE IMAGERIE FAST echo/ échographie en urgence Rx de l’ASP Rx du thorax TDM

3.4.CONDUITE PRATIQUE FAUT Il OPERER: EN PRATIQUE DE GUERRE l’exploration chirurgicale est la règle dogme de la laparotomie systématique. EN PRATIQUE CIVILE elle est réalisée en urgence pour:  Choc hemorragique  Peritonite  Eviscération

3.4.CONDUITE PRATIQUE 3 SITUATIONS SE PRESENTENT:

3.4.1PATIENTS EXTREMEMENT INSTABLES AVEC ETAT DE CHOC REFRACTAIRE PAS ≤ 65 mmHg ou imprenable Atteinte vasculaire majeure notamment aortique Massage cardiaque Malades sont conduit sont conduits au bloc sans imagerie Laparotomie médiane xypho pubienne Clampage de l’aorte coeliaque

3.4.2.PATIENTS INSTABLES 65 mmHg ≤ PAS ≤ 90 mmHg Chirurgie en extrême urgence: laparotomie médiane xypho pubienne. Bilan d’imagerie limité: FAST echo/ echographie Mise en place d’un drain thoracique si hémopneumothorax associé. Damage control surgery

3.4.2.PATIENTS INSTABLES DAMAGE CONTROL SURGERY Lésions hémorragiques: compression puis ligature. Rate ou rein lésés sont enlevés Contrôle de la contamination: occlusion des lésions digestives à la pince mécanique ou ligature. Aucune chirurgie reconstructrice ou stomie ne doit être réalisée

3.4.2.PATIENTS INSTABLES DAMAGE CONTROL SURGERY Fermeture sans tension Bilan d’imagerie: TDM, éventuellement embolisation Reprise à partir de J1 si les paramètres de réalisation et biologique le permettent.

3.4.3.PATIENTS STABLES PAS ≥ 90 mmHg Le traumatisme est il pénétrant ou non? Y a-t-il une indication chirurgicale? Chirurgie si:  Tableau péritonéal  Hématémèse ou présence de sang au TR  Epanchement ou signe évocateur d’effraction péritonéale(tdm). Le traitement non opératoire est hasardeux et dangereux(déconseillé)

3.4.3.PATIENTS STABLES Ce qui sauve la vie : Un blessé au plus vite entre les mains d'un chirurgien

CONCLUSION 1 Les traumatismes balistiques ont quitté actuellement le domaine réservé de la chirurgie de guerre. La connaissance de notions élémentaires de balistique apporte une aide au chirurgien et à l'anesthésiste dans l'évaluation de la gravité potentielle d'une lésion.

CONCLUSION 2 Les plaies balistiques abdominales sont dominées à la phase initiale par l’hémorragie et à la phase secondaire par l’infection. Une chirurgie précoce et adaptée limite la mortalité. Les stratégies non opératoires sont risquées

MERCI