Stratégie de Prescription des Examens d’Imagerie D Papathanassiou (1) - C Marcus (2) (1) Service de Médecine Nucléaire Institut Jean-Godinot (2) Service de Radiologie et Imagerie Médicale CHU Reims

CHOIX DES EXAMENS Critères de décision : Référentiel médicaux et accords professionnels Guide du bon usage des Examens d’Imagerie Médicale (2005) http://www.sfr-radiologie.asso.fr/ Plateau technique disponible Terrain (femme enceinte, insuffisance rénale, allergie à l’iode, pace-maker …..)

Nombre d’appareils/million d’habitants Les parcs européens en 2002 Nombre d’appareils/million d’habitants Scanner IRM TEP France 10,3 (11,2*) 3,8 (5,8*) 0,2 (0,8*) Allemagne 29 15,2 1,2 Belgique 29,5 8 2,2 Espagne 16 8,8 0,5 Italie 25 9,3 0,4 Royaume Uni 7,2 5,4 0,3 Japon 92 36,7 USA 30 27 1,8

Classer les examens suivants par coût du moins cher au plus cher Radiographie de thorax Transit digestif Échographie Scanner IRM TEP-scan

Coûts par examen PRIX en € Radiographie de thorax 25 Échographie 60 Scanner 100 Transit digestif 150 IRM 300 TEP-scan 1000

EN PRATIQUE Deux grandes situations : 1) Les signes d’appel donnent une orientation diagnostique précise stratégie accélérée utilisant une technique adaptée à l’organe exploré 2) Les signes d’appel ont une valeur d’orientation limitée stratégie progressive

Dossier 1

Début janvier Mr Mal…. 48 ans consulte pour une Début janvier Mr Mal…. 48 ans consulte pour une douleur intense de l'hypochondre droit et des nausées Au début la douleur est à type de pesanteur puis elle s'intensifie peu à peu pour devenir difficilement tolérable. Elle irradie en haut vers l'omoplate et l'épaule droite et en arrière. Elle bloque l'inspiration profonde et le patient a l'impression de ne pas pouvoir respirer. Fièvre à 38°5 C. Le patient est immobile dans son lit. On note en palpant l'abdomen une défense sous costale droite. La pression reproduit la douleur.

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Hypothèse principale Autres hypothèses

Hypothèses diagnostiques Cholécystite aiguë Autres hypothèses : - Angiocholite - Abcès hépatique - Abcès sous phrénique - Pleuro pneumopathie - Tumeur de l’angle colique droit

Résultat des examens biologiques Syndrome inflammatoire Hyperleucocytose avec polynucléose Le bilan hépatique est normal Les sérologies de l’hépatite sont négatives

QUELS EXAMENS D’IMAGERIE DEMANDEZ-VOUS ? JUSTIFIEZ VOTRE RÉPONSE

RÉPONSE EXAMENS D’IMAGERIE Échographie (vésicule, voies biliaires, foie) Rx de thorax

Foie, vésicule et pancréas Problème clinique Examen Recommandation [grade] A : preuve scientifique établie B : présomption scientifique C : faible niveau de preuve Commentaires Dose 0 = 0 mSv I = > 1 mSv II = 1-5 mSv III = 5-10 mSv IV = > 10 mSv Foie, vésicule et pancréas Pathologie biliaire (calcul, douleurs post cholécystectomie) ASP Non indiqué [C] Seuls 10% des calculs biliaires sont calcifiés et visibles sur un ASP.. II Échographie Examen indiqué [B] Investigation de base pour rechercher une lithiase vésiculaire. Ne permet pas d’exclure avec certitude une lithiase cholédocienne. IRM Examen spécialisé [B] Complète l’échographie en montrant mieux les anomalies cholédociennes et la morphologie d’ensemble des voies biliaires en cholangio-RM. Écho-endoscopie Complémentaire de l’échographie montre mieux les anomalies cholédociennes et ampullaires. TDM Indiqué dans des cas particulier [B] Rôle restreint pour l’évaluation du cholédoque.Rôle Utile pour évaluer la paroi vésiculaire, si tumeur vésiculaire. III Scintigraphie Très performante dans le diagnostic de cholécystite aiguë. Indiquée si dissociation entre la clinique et l'échographie, particulièrement utile en cas de cholécystite alithiasique.

Dossier 2

Mme S., 54 ans consulte pour des lombalgies Cette patiente est caissière dans un supermarché. Elle est ménopausée depuis l'âge de 48 ans et a toujours refusé la prise de THS antécédents : HTA actuellement bien équilibrée, primo-infection tuberculeuse à l'âge de 40 ans antécédents familiaux : néoplasie mammaire chez sa mère et une de ses sœurs A l'interrogatoire : ces lombalgies sont apparues il y a 4 semaines, sans facteur déclenchant Depuis elle se sent très fatiguée, T° de 37°5 Sur les conseils de sa bouchère, elle a pris du paracétamol et même des AINS qui ne l'ont pas soulagé

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant ce tableau ? Elle vient vous voir car ses lombalgies persistent, sont de plus en plus intenses et l'empêchent même de dormir depuis environ 1 semaine. Elle ne mange presque plus car elle est fatiguée et a perdu 2 kgs en peu de temps A l'examen, vous retrouvez : - une douleur intense à la pression de L3 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant ce tableau ?

Hypothèse 1 : localisation secondaire cancéreuse ou hémopathie Hypothèse 2 : spondylodiscite Hypothèse 3 : tassement ostéoporotique

Faites-vous des examens d’imagerie, lesquels et qu'en attendez-vous ? Mme S., 54 ans consulte pour des lombalgies Faites-vous des examens d’imagerie, lesquels et qu'en attendez-vous ?

Mme S., 54 ans consulte pour des lombalgies Vérifiez les yeux et le NEZ

Lyse de l’arc postérieur, Masse des parties molles

EXAMENS D'IMAGERIE 1) La radiographie standard : Souvent très évocatrice de lésion tumorale maligne 3 types de lésions peuvent être retrouvés : Les lésions lytiques Les lésions condensantes Les lésions mixtes

EXAMENS D'IMAGERIE 2) La scintigraphie osseuse 3) La tomodensitométrie Permet l'étude de l'ensemble du squelette 3) La tomodensitométrie Utile après la scintigraphie qui permet de repérer le niveau lésionnel Précise l'étendue de la lésion lytique, son extension aux lames par exemple, une atteinte épidurale associée ou l'infiltration des parties molles

EXAMENS D'IMAGERIE 4) L'IRM : Examen de choix pour l'étude des tumeurs rachidiennes, en particulier des métastases osseuses Étude d'une grande partie du rachis (localisations non encore symptomatiques) Extension épidurale +++ IRM + sensible que la scintigraphie dans la détection de petits foyers, mais elle n'explore pas comme elle la totalité du squelette

Recherche de métastase osseuse avec tumeur primitive connue II / III Problème clinique Examen Recommandation [grade] A : preuve scientifique établie B : présomption scientifique C : faible niveau de preuve Commentaires Dose 0 = 0 mSv I = > 1 mSv II = 1-5 mSv III = 5-10 mSv IV = > 10 mSv Système Locomoteur Recherche de métastase osseuse avec tumeur primitive connue Scintigraphie Indiqué [B] Étude du squelette dans son intégralité. Moins spécifique, elle est beaucoup + sensible que la radiographie simple. Peut aussi aider à caractériser la lésion et à en assurer le suivi. II / III TEP Examen spécialisé [B] Permet pour la plupart des tumeurs solides (sauf cancer de la prostate) de dresser un bilan d'extension, osseux et viscéral, précis. III / IV Examen du squelette RS Indiqué dans des cas particuliers [B] Des radios localisées sur les zones symptomatiques ou hyperfixantes sont nécessaires pour étudier la morphologie de la métastase et exclure d’autres causes d’hyperfixation. I / II TDM Indiqué dans des cas particulier [B] Apporte des renseignements détaillés sur la structure osseuse spongieuse et corticale, III IRM + sensible et spécifique que la scintigraphie osseuse, en particulier pour les lésions de la moelle osseuse,

Dossier 3

Léa tousse beaucoup. Elle n’a pas de fièvre Léa tousse beaucoup. Elle n’a pas de fièvre. Sa maman est surprise car elle n’était pas malade du tout lorsqu’elle l’a ramenée de la garderie à 5 heures. Alors qu’elle l’avait laissé jouer tranquillement dans sa chambre, elle vient de la trouver à 19 heures brutalement très gênée pour respirer, pâle et inquiète. L’examen met en évidence une polypnée et une toux incessante. L’enfant a été conduite aux urgences et vous avez demandé une radiographie de thorax de face. Q1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Q2. Réalisez vous un autre examen d’imagerie ? Si oui lequel ?

RÉPONSE L’histoire clinique est typique de l’inhalation d’un corps étranger.  FIBROSCOPIE bronchique + extraction du corps étranger La bonne pratique consiste à associer un cliché en inspiration et un cliché en expiration (piègeage expiratoire en aval du corps étranger souvent localisé en base droite)

PRESCRIPTION DES EXAMENS D’IMAGERIE EXAMENS UTILES ET INUTILES

PRESCRIPTION DES EXAMENS D’IMAGERIE EXAMENS UTILES Examens dont le résultat positif ou négatif : conforte le diagnostic du clinicien modifie la prise en charge du patient

PRESCRIPTION DES EXAMENS D’IMAGERIE EXAMENS INUTILES Examens ne répondant pas à la définition précédente LES 6 QUESTIONS À SE POSER

Un examen utilisant des radiations ionisantes vous semble indiqué dans un cadre rhumatologique, mais le patient vous dit qu’il a déjà subi une exploration comportant des radiations pour le même problème récemment. il faut être sûr qu’il s’agit du même examen il ne sera pas refait puisqu’il y a une irradiation : préférer un examen sans radiations ionisantes il ne sera pas refait puisque c’est cher il sera refait si une évolution est possible depuis il sera refait s’il n’a pas confirmé votre diagnostic

Un examen utilisant des radiations ionisantes vous semble indiqué dans un cadre rhumatologique, mais le patient vous dit qu’il a déjà subi une exploration comportant des radiations pour le même problème récemment. il faut être sûr qu’il s’agit du même examen il ne sera pas refait puisqu’il y a une irradiation : préférer un examen sans radiations ionisantes il ne sera pas refait puisque c’est cher il sera refait si une évolution est possible depuis il sera refait s’il n’a pas confirmé votre diagnostic

Radiothérapie encéphalique en urgence commencée. Homme de 68 ans porteur d’un carcinome épidermoïde pulmonaire avec des métastases médiastinales, hépatiques, péricardiques, thyroïdienne, cérébrales et cérébelleuses. Radiothérapie encéphalique en urgence commencée. État général très mauvais (comateux). Une scintigraphie osseuse avant tout autre traitement : est indispensable puisqu’il s’agit d’un cancer ostéophile n’est pas indispensable en l’absence de point d’appel doit être faite si l’état général ne s’améliore pas a un intérêt pour détecter des lésions pouvant se compliquer est indispensable puisqu’il y a déjà une diffusion secondaire

Radiothérapie encéphalique en urgence commencée. Homme de 68 ans porteur d’un carcinome épidermoïde pulmonaire avec des métastases médiastinales, hépatiques, péricardiques, thyroïdienne, cérébrales et cérébelleuses. Radiothérapie encéphalique en urgence commencée. État général très mauvais (comateux). Une scintigraphie osseuse avant tout autre traitement : est indispensable puisqu’il s’agit d’un cancer ostéophile n’est pas indispensable en l’absence de point d’appel doit être faite si l’état général ne s’améliore pas a un intérêt pour détecter des lésions pouvant se compliquer est indispensable puisqu’il y a déjà une diffusion secondaire

Dossier 4

Contexte Clinique Patiente de 48 ans Antécédents de migraine Céphalée brutale secondairement associée à un syndrome de Claude-Bernard-Horner Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Quels examens d’imagerie demandez-vous ? justifiez votre réponse

QUELS EXAMENS D’IMAGERIE DEMANDEZ-VOUS ? JUSTIFIEZ VOTRE REPONSE Hypothèse diagnostique = suspicion de dissection de l’artère carotide interne droite Écho doppler  sténose de la terminaison carotidienne droite. IRM cérébrale et des vaisseaux du cou en urgence  confirme la dissection.

Proposez vous d’autres examens complémentaires en imagerie, et si oui, lesquels ? Aucun examen supplémentaire n’est nécessaire, devant la concordance de l’écho doppler et de l’ARM

Dossier 5

QUESTIONS A SE POSER AVANT DE PRESCRIRE UN EXAMEN AVEC INJECTION DE PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS

Vous demandez un scanner abdomino-pelvien à la recherche de lésions secondaires chez un patient de 75 ans coronarien, sous Captopril® chez lequel vient d’être diagnostiqué un cancer de l’estomac. Ce patient est diabétique, son poids est de 72kgs, et sa créatininémie est à 128µmol/l, ce qui donne une clairance de la créatinine calculée de 40ml/min. Quels sont chez ce patient les facteurs de risque pouvant faire envisager une préparation spécifique pour prévenir l’insuffisance rénale ?

1. Quels sont chez ce patient les facteurs de risque classiques pouvant faire envisager une préparation spécifique pour prévenir l’insuffisance rénale ? Altération connue de la fonction rénale (clairance < 60ml/min) Age > 65 ans Diabète Prise de médicaments néphrotoxiques (IEC) ou modifiant la fonction rénale (diurétiques) Myélome avec protéinurie Injection PCI dans les 3J précédents

Pour mémoire, recommandations : • Si antidiabétique oral biguanides, arrêt des biguanides le jour du scanner et les 48heures suivantes • Hydratation (Per-os: 1l eau + 1l Badoit / IV: 1l Sérum Salé isotonique ou sérum bicarbonaté encadrant l’examen) en fonction de la tolérance clinique • Prévention par acétylcystéine (Mucomyst®): 3cp 200mg matin et soir la veille et le jour de l’examen (discuté). • Dosage créatinine plasmatique 48h après l’examen

Le problème d’une IRM en urgence est posé chez un patient hospitalisé pour spondylodiscite lombaire après des examens dont une scintigraphie. Cette IRM peut être faite : car elle est plus performante car elle n’est pas irradiante si la scintigraphie est douteuse si la scintigraphie est positive si la scintigraphie est négative

Le problème d’une IRM en urgence est posé chez un patient hospitalisé pour spondylodiscite lombaire après des examens dont une scintigraphie. Cette IRM peut être faite : car elle est plus performante car elle n’est pas irradiante si la scintigraphie est douteuse si la scintigraphie est positive si la scintigraphie est négative

La scintigraphie osseuse est à préférer à l’IRM : Femme de 72 ans présentant un cancer du sein avec suspicion de métastases osseuses. La scintigraphie osseuse est à préférer à l’IRM : s’il n’y a pas de point d’appel s’il existe des rachialgies et une paraparésie si on suspecte plusieurs lésions extra-rachidiennes si la patiente est porteuse d’un stimulateur cardiaque s’il y a un antécédent d’allergie à l’iode

La scintigraphie osseuse est à préférer à l’IRM : Femme de 72 ans présentant un cancer du sein avec suspicion de métastases osseuses. La scintigraphie osseuse est à préférer à l’IRM : s’il n’y a pas de point d’appel s’il existe des rachialgies et une paraparésie si on suspecte plusieurs lésions extra-rachidiennes si la patiente est porteuse d’un stimulateur cardiaque s’il y a un antécédent d’allergie à l’iode

Femme de 55 ans hospitalisée pour suspicion d’embolie pulmonaire. L’angioscanner est à préférer à la scintigraphie pulmonaire : si on suspecte une embolie périphérique s’il existe une insuffisance rénale si on suspecte une embolie dans les gros troncs s’il y a une allergie au technétium s’il y a un antécédent d’allergie à l’iode

Femme de 55 ans hospitalisée pour suspicion d’embolie pulmonaire. L’angioscanner est à préférer à la scintigraphie pulmonaire : si on suspecte une embolie périphérique s’il existe une insuffisance rénale si on suspecte une embolie dans les gros troncs s’il y a une allergie au technétium s’il y a un antécédent d’allergie à l’iode

Dossier 6

Douleur du métatarse gauche après marche de plusieurs heures la veille Utile / inutile ? Femme de 58 ans Douleur du métatarse gauche après marche de plusieurs heures la veille Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Demandez-vous d’autres examens d’imagerie ? justifiez votre réponse

Quel est votre diagnostic ? Y a-t-il lieu de poursuivre les explorations ? Fracture de fatigue Non, le diagnostic est posé sur la radiographie simple Pas d’élément clinique atypique

QUE PROPOSEZ-VOUS SI L’EXAMEN RADIOGRAPHIQUE EST NORMAL ? Utile / inutile ? QUE PROPOSEZ-VOUS SI L’EXAMEN RADIOGRAPHIQUE EST NORMAL ? Scintigraphie osseuse à la recherche d’une fissure de fatigue ? Et si le jour de la scintigraphie (deux semaines plus tard), la patiente n’a plus aucune douleur …

Dossier 7

Dossier 7

Patiente de 16 ans : - Douleur de la FID - Hyperthermie - FID sensible à la pression - Pas de trouble du transit - T° à 37°8 C Quel est votre diagnostic ? Quel(s) examen(s) d’imagerie demandez-vous ?

Eléments cliniques et biologiques.  appendicite aiguë Eléments cliniques et biologiques  appendicite aiguë  éliminer une pathologie gynécologique Examen a pratiquer = Échographie Préférer l’examen non irradiant chez l’enfant, le jeune et la femme enceinte

Parmi les examens suivants lesquels délivrent la dose la moins élevée et la plus élevée ? Radiographie de thorax Lavement baryté Scanner abdominal Scanner thoracique

DOSE DÉLIVRÉE EXAMEN Équivalent dose Équivalent Durée efficace moyenne clichés d’irradiation (msv) thoraciques naturelle Irradiation naturelle annuelle Radiographie de thorax Lavement baryté Scanner abdominal Scanner thoracique 2,4 24 1 an 0,1 1 15 jours 7,7 77 3 ans 2,6 26 1 an 4,8 48 2 ans

Quelques valeurs de doses efficaces reçues lors d’un examen scintigraphique Osseuse 4,3 mSv Pulmonaire 2,6 mSv Rénale dynamique 0,9 mSv Rénale DMSA 1,8 mSv Myocarde (Technétium) 15 mSv Myocarde (Thallium) 27 mSv Rappel : Dose naturelle annuelle à Reims 2,4 mSv

L’irradiation du patient en médecine nucléaire, les contre-indications Elle est toujours faible. Il n’y a pas de risque observable On ne réalise pas d’examens chez une femme enceinte si l’examen n’est pas urgent On peut réaliser un examen urgent (risque vital) chez une femme enceinte sans aucun risque (dose au fœtus très inférieure à 200 mSv), à condition de très bien informer la patiente Bien que les doses soient faibles, les diminuer le plus possible et préférer les examens non irradiants (échographies et IRM) si la substitution est possible

GROSSESSE ET Rx Recommandations : - Éviter toute irradiation - Interrogatoire de toute femme en âge de procréer Respect de 2 principes : - L’examen est-il justifié ? - Si oui peut-on substituer une technique non irradiante ?

PRINCIPALES CAUSES D’EXAMENS INUTILES Répétition d’examens déjà effectués Q : A-T-IL DÉJÀ ÉTÉ PRATIQUÉ ? 2. Multiplication d’examens redondants Q : AI-JE DÉJÀ LA RÉPONSE ? 3. Le résultat ne modifiera pas la prise en charge Q : EN AI-JE BESOIN ? 4. Examens prématurés Q : EN AI-JE BESOIN MAINTENANT ? 5. Examen inadéquat Q : EST-CE L’EXAMEN LE PLUS INDIQUÉ ? 6. Mauvaise formulation des questions Q : AI-JE BIEN POSÉ LE PROBLÈME ? Connaître le patient : interrogatoire, dossier Connaître la pathologie et la thérapeutique Connaître l’examen : principe technique, apport Savoir collaborer

Fournir des renseignements adaptés, précis mais suffisamment détaillés Le bon d’examen Fournir des renseignements adaptés, précis mais suffisamment détaillés Poser une ou des questions Formuler des hypothèses diagnostiques à « tester »

Or deux types de scintigraphie rénale !

1) DMSA-99mTc Étude du parenchyme Évaluation des séquelles de pyélonéphrites

2) MAG3-99mTc Étude dynamique Rétention dans les pyélons

Étude des pyélons ou des pyélonéphrites ? DMSA ou MAG3 ?

mais aussi … Pas de patient Pas de rendez-vous Mauvaises pratiques Pas de bon mais aussi … Pas de patient Pas de rendez-vous

Mauvaises pratiques Mauvais nom d’examen ou ambiguïté

Mauvaises pratiques Pas de question clairement posée

La patient a fait une embolie pulmonaire 6 mois plus tôt Mauvaises pratiques La patient a fait une embolie pulmonaire 6 mois plus tôt Antécédents utiles pour l’interprétation non indiqués

Mauvaises pratiques Sigle ambigu

Principales erreurs rencontrées dans les demandes d’examen Mauvaises pratiques Principales erreurs rencontrées dans les demandes d’examen Pas de bon Mauvais nom d’examen ou ambiguïté Pas de question clairement posée Antécédents utiles pour l’interprétation non indiqués Antécédents modifiant la prise en charge non indiqués (sourd, aveugle, autiste, psychiatrique, obèse, grossesse, anxieux sur le diagnostic, infection nosocomiale…) Bon illisible Sigle ambigu Jargon trop spécialisé Erreur de côté et autres lapsus Prescripteur non identifiable

La lecture critique d’un compte-rendu Le médecin imageur a-t-il compris la question ? Le médecin imageur répond-il à la question ? Des difficultés particulières altèrent-elles la fiabilité des résultats (patient agité au moment de l’examen...) ? Quelles sont les sensibilité et spécificité de l’examen pour le diagnostic de la maladie que l’on cherche ? Y a-t-il des éléments qui puissent faire penser qu’il y a des risques particuliers de faux positif ou de faux négatif ? Exemple : Recherche d’embolie pulmonaire par scintigraphie alors qu’il y a des antécédents d’embolie pulmonaire Recherche de métastases dans des cancers donnant des lésions osseuses qui sont parfois muettes en scintigraphie (myélome…)

J.O n° 72 du 26 mars 2003 page 5361 Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 relatif à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des fins médicales et médico-légales « Art. R. 43-61. - Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2° de l'article L. 1333-1. « Le médecin réalisateur de l'acte indique sur un compte rendu les informations au vu desquelles il a estimé l'acte justifié, les procédures et les opérations réalisées ainsi que toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la nature de ces informations.