Revue des outils de décision clinique pour les traumas crâniens mineurs chez les enfants Par Feriel Boumedien Résidence UMF Sacré-Cœur Superviseur Dre Cusson

Plan Introduction Objectif et méthodologie Résultats Discussion Étude PECARN Étude CATCH Étude CHALICE Discussion Conclusion

Introduction Taux de trauma crânien chez les enfants: 130-200 cas par 100 000 au canada Classification de la sévérité selon la SCP (société canadienne de pédiatrie): Glasgow14-15: trauma crânien mineur Glasgow 9-13: trauma crânien modéré Glasgow ≤ 8: trauma crânien sévère

Objectif et Méthodologie Évaluer les outils disponibles pour la prise de décision, quant au recours à la tomodensitométrie cérébrale et la prise en charge des enfants avec un trauma crânien mineur Une première revue Pubmed a été réalisée avec les mots clés pour identifier les outils de décision clinique Une deuxième revue a suivi pour identifier les études de développement, de validation et d’impact clinique, afin d’établir le niveau de preuve

Résultats Critère d’inclusion et exclusion Résultats Devis prospectif Population pédiatrique (0-18ans) Au moins une étude de validation Résultats 131 résultats ont été trouvées sur PuBed 14 études (exclusion des revues narratives et des études rétrospectives) 6 études, traitant des outils CHALICE, CATCH et PECARN

Résultats- Étude PECARN Recommandation selon l’âge Pour les patients < 2 ans : Un CT-scan est recommandé si Patients à haut risque, soit : Glasgow =14 ou signes d’une altération de l’état de conscience ou une fracture crânienne palpable. Une observation ou un CT-scan en fonction de facteurs cliniques si patients à risque intermédiaire, soit : Hématome au cuir chevelu occipital ou pariétal, histoire de perte de conscience ≥ 5 secondes ou mécanisme sévère du trauma ou comportement altéré selon les parents. Un CT-scan est non recommandé si aucun de ces facteurs n’est présent . Pour les enfants ≥ 2 ans : Un CT-scan est recommandé si Patients à haut risque, soit Glasgow = 14 ou si autres signes d’altération de l’état de conscience ou si signes de fracture de la base du crâne. histoire de perte de conscience ou histoire de vomissement ou mécanisme sévère ou encore céphalée sévère. Un CT-scan n’est pas recommandé si aucun de ces facteurs n’est présent.

Résultats- Étude PECARN Critères d’inclusion: Patients de 0 – 18 ans avec trauma crânien dans les 24 heures précédentes Glasgow 14-15 Critères d’exclusion: Trauma léger Trauma pénétrant Histoire de néoplasie cérébrale, anomalie neurologique préexistante Patients avec imagerie avant arrivée Patients avec shunt ventriculaire ou anomalies hématologiques

Résultats- Étude PECARN Issue primaire: Lésion cérébrale cliniquement importante : Décès de trauma crânien Intervention neurochirurgicale Intubation > 24 heures Hospitalisation pour ≥ 2 nuits pour anomalie au CT

Résultats- Étude PECARN Étude de développement Auteurs et devis Kuppermann et coll. Cohorte Prospective Publiée en 2009 Total des patients 33 785 CT-Scan prescrit (%) 35.3 % Issue primaire (%) <2 ans : 0.86 ≥ 2 ans : 0.85    Sensibilité % (IC95%) PECARN <2 ans 98.6% (92.6 – 99.97) PECARN ≥ 2 ans 100 % (86.3-100) Valeur prédictive négative % (IC95%) 99.9% (99.8-99.9) 100 % (99.7-100) CT-scan après application de l’outil (%) 13.9% (= patients à haut risque) 32.9% à risque intermédiaire 14% 28.8 % à risque intermédiaire Risque intermédiaire: CT scan selon: Expérience du clinicien Trouvailles multiples vs isoleés Aggravation des symptômes Âge moins que 3 mois Préférence des parents

Résultats- Étude PECARN Étude de Validation Auteurs et Devis Lorton et coll. En France Publiée en 2016 Total des patients 1595 inclus 1049 exclus Issue primaire 0.6 % (IC95% : 0.3-1.1 %) Distribution de la population selon les risques déterminés par PECARN Haut: 4.1% Intermédiaire : 26.4 % Faible : 69.5 % CT-scan prescrit % total 5.1 % CT-scan selon le risque Haut: 40% Intermédiaire : 11.9% Faible : 0.4%    Sensibilité (IC95%) Patients < 2 ans 100 % (29-100) Patients ≥ 2 ans  100% (54-100) Valeur prédictive négative (IC95%) 100 % (99-100) 100% (99-100)

Résultats- Étude PECARN Étude de Validation Auteurs et Devis Schonfeld et coll. Aux USA et Italie Publiée en 2014 Total des patients 2439 Issue primaire 0.8 % (IC95% : 0.5-1.2 %) Distribution de la population selon les risques PECARN Haut: 8% Intermédiaire : 38% Faible : 54% CT-scan prescrit % total Boston :18% Padova : 9% CT-scan selon le risque Haut: 70% Intermédiaire : 22% Faible : 3%   Sensibilité (IC95%) Patients < 2 ans 100 % (64.3-100) Patients ≥ 2 ans  100% (79.4-100) Valeur prédictive négative (IC95%) 100 % (99.4-100) 100% (99.8-100)

Forces et Faiblesses Forces: Faiblesses: Analyse selon l’âge, < 2 ans ou ≥ 2 ans La définition du trauma léger correspond à la définition proposée par la SCP Large cohorte avec phase de validation Facile à utiliser Faiblesses: Biais de sélection: 13126 patients potentiellement éligibles manqués dans l’étude de développement Sensibilité moindre dans les études de validation

Résultats- Étude CATCH Un CT-scan est requis chez les patients avec trauma crânien mineur (voir définition) et un des critères Facteurs de haut risque Glasgow < 15 deux heures après le trauma Fracture crânienne ouverte ou déplacée suspectée Histoire de céphalées en aggravation Irritabilité à l’examen Facteurs de risque intermédiaire Signe de fracture de la base (hémotympan, raccoon eyes, otorrhée, rhinorrhée du liquide céphalorachidien, Battle sign) Hématome large au cuir chevelu Mécanisme de trauma dangereux (accident de voiture, chute de hauteur ≥ 91cm ou 5 marches, chute de vélo)

Résultats- Étude CATCH Critères d’inclusion Trauma crânien contondant avec témoin Signes et symptômes: Perte de conscience, une amnésie, désorientation, vomissements persistants ou irritabilité persistante dans le département d’urgence Un Glasgow ≥ 13 Trauma dans les 24 heures précédentes Critères d’exclusion: Trauma pénétrant Fracture visible avec déplacement Déficit neurologique focal Retard développemental global Trauma crânien secondaire à abus Grossesse

Résultats- Étude CATCH Issue primaire: Besoin d’intervention neurologique dans les 7 jours suivant le trauma crânien : Décès Besoin de procédure spécifique en neurochirurgie Issue secondaire: lésion cérébrale au CT-Scan

Résultats- Étude CATCH Étude de développement Auteurs et devis Martin et coll. Cohorte Prospective Publiée en 2010 Total des patients 3866 CT-Scan prescrit (%) 52.8 % CT-scan prescrit après application de l’outil (%) 30.2 (si 1 FR/4) -51.9 (si 1FR/7) % Issue primaire % (IC95%) 0.6 %   Sensibilité % (IC95%) ≥ 1 FR sur 4 100% (86.2-100) ≥ 1 FR sur 7 98.1 % (94.6-99.4)

Forces et faiblesses Forces: Faiblesses: Stratification selon les facteurs de haut risque et de risque intermédiaire L’application de l’outil clinique a estimé une réduction de la prescription de CT-Scan Faiblesses: Biais de sélection: 2178 Patients éligibles non inclus pour des raisons non connues Faible validité externe

Résultats- Étude CHALICE Un CT-Scan est recommandé si présence d’un des critères Histoire : Perte de conscience objectivée > 5 minutes Histoire d’amnésie (antérograde ou rétrograde) > 5 minutes Somnolence anormale (selon évaluation médicale) ≥ 3 vomissements après le trauma crânien Suspicion de trauma non-accidentel Convulsion post-trauma chez un patient sans histoire d’épilepsie Examen : Glasgow < 14 ou Glasgow < 15 chez un enfant < 1 an Suspicion de fracture pénétrante ou déprimée du crâne ou fontannelles tendues. Signes de fracture basale crânienne Déficit neurologique focal Présence d’ecchymose, d’œdème ou de lacération > 5cm chez un enfant < 1 an Mécanisme : Accident de voiture à haute vitesse comme piéton, cycliste ou passager (vitesse > 40Km/H) Chute de > 3m de hauteur Lésion d’un projectile ou objet è haute vitesse

Résultats- Étude CHALICE Critères d’inclusion: Patients 0-16 ans Tout patient avec histoire de trauma crânien ou signe de trauma crânien Patients avec trauma sévère ou modéré Critères d’exclusion: Refus de consentir à entrer dans l’étude

Résultats- Étude CHALICE Issue primaire: Issue composite, soit un des critères : Décès 2e à trauma crânien Nécessité d’intervention neurochirurgicale Anomalie importante au CT-Scan Any new acute traumatic intracranial pathology, including intracranial hematoma, cerebral contusion, diffuse cerebral eodema and depressed skull fracture

Résultats- Étude CHALICE Étude de développement Auteurs et devis Dunning et coll. Cohorte prospective Publiée en 2006 Total des patients 22 772 CT-Scan prescrit (%) 3.2 % CT-Scan prescrit après application de l’outils 14 % Issue primaire % (IC95%) Anomalie au scan : 1.2 % Intervention neurochirurgicale : 0.6 % Décès : 0.1 %    Sensibilité % (IC95%)  98.6 % (96.4-99.6) Valeur prédictive négative % (IC95%) 99.9 % (99.9-100)

Forces et faiblesses Forces: Faiblesses: Bonne validité externe, extrapolation à la population pédiatrique se présentant à l’urgence possible, car peu d’exclusion Faiblesses: Issue composite inclut une anomalie au CT-Scan, ce qui augmente la possibilité de détecter une lésion cérébrale, mais diminue la valeur clinique La gestion de l’hétérogénéité de la population n’a pas été expliquée dans l’article

Résultats- PECARN, CATCH, CHALICE Étude de Validation Outils clinique CHALICE, PECARN et CATCH Auteurs et Devis Babl et coll. Publiée en 2017 Étude prospective en Australie Résultats   20 137 Total des patients Répondant aux critères de PECARN (75%) : < 2 ans : 4011 ≥ 2 ans : 11 152 Répondants aux critères de CATCH (25%): 4957 Patients Répondant aux critères de CHALICE (99%): 20029 Patients Issue Primaire - Définie selon l’outil clinique 0.94% 0.88 % 0.42% 2.84% 2.0%   Sensibilité (IC95%) PECARN < 2 ans 100% (90.7-100) ≥ 2 ans  99% (94.4-100) CATCH 4 FR 95.2% (76.2-99.9) 7 FR 88.7% (82.2-93.4) CHALICE 92.3% (89.2-94.7) Valeur prédictive négative (IC95%) 100% (99.8-100) 100% (99.9-100) 99.4% (99.1-99.7) 99.8% (99.7-99.9) CT-Scan si outils appliqués. 46.6 % (Risques haut et intermédiaire) 30.2% 22%

Discussion La première différence qu’on peut remarquer entre ces outils, est la différence dans les critères d’inclusion et d’exclusion. PECARN présente un niveau de preuve II, alors que les études CATCH et CHALICE, un niveau de preuve III Les études CHALICE et CATCH ont une seule étude de validation. Les données de sensibilité et surtout du recours au CT-Scan dans ces études de validation sont différentes comparé à l’étude de développement. Pour l’outil PECARN, plusieurs études de validation sont disponibles. Dans ces études, on peut remarquer que l’outil permet de stratifier le risque, mais que la décision de prescrire le CT-scan reste variable, en fonction de l’évaluation médicale.

Discussion L’application de ces outils diffère selon plusieurs facteurs cliniques, principalement, le niveau de base de prescription de CT-scan et le niveau de confiance des médecins. Néanmoins, les outils cliniques permettent d’éliminer avec une excellente valeur prédictive négative, les patients qui ne nécessitent pas une imagerie.

Conclusion Les outils CATCH, CHALICE et PECARN sont ceux pour lesquels on retrouve le plus de données cliniques. Alors qu’il y a peu d’études de validation pour les deux premiers, PECARN, qui propose une stratification du risque, a été largement étudiée. Cette approche permet d’augmenter le niveau de confiance dans les interventions tout en gardant une place pour l’évaluation clinique.

Remerciement Superviseur: Dre Cusson

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