Switch pour monothérapie de LPV/r - LPV/r pilote - M Etude américaine - KalMo - OK - OK04 - KALESOLO - MOST - HIV-NAT 077

Schéma Randomisation* 1 : 1 Sans insu 205 patients VIH+ 18 ans Sous 2 INTI + LPV/r > 4 semaines Pas dantécédent déchec virologique sous IP CV 6 mois n = 103 n = 102 S48 Etude OK04 : switch LPV/r + 2 INTI pour monothérapie de LPV/r Pulido F, AIDS 2008;22:F1-9 OK04 S96 * La randomisation était stratifiée sur les CD4 (> ou 200/mm 3 ) et la durée avec CV < 50 c/ml avant la randomisation (< ou 9 mois) Objectif –Non infériorité de la monothérapie de LPV/r pour la proportion de patients avec échec thérapeutique à S48 (analyse per-protocole) ; limite supérieure de lIC 95 % de la différence = 12 %, puissance de 80 % –Echec thérapeutique : 2 CV consécutives > 500 c/ml (si pas de résistance à léchec et obtention dune CV indétectable avec la réintroduction de 2 INTI, non considéré comme échec) ; modification du traitement ARV ; arrêt du traitement ; perdu de vue LPV/r 400/100 mg bid + poursuite des 2 INTI Monothérapie de LPV/r 400/100 mg bid

LPV/r + 2 INTI* n = 98 Monothérapie LPV/r n = 100 Age médian, années4241 Femmes18 %22 % Usagers de drogue par voie i.v.46 %43 % Antécédent de sida44 %45 % CD4/mm 3, médiane CV pré-HAART, médiane log 10 c/ml5,25,1 Durée avec CV < 50 c/ml à linclusion, médiane mois1719 Arrêt avant S48, n7 (3 pour EI)4 Traitement reçu à S48 Monothérapie de LPV/r LPV/r + 2 INTI - n = 88 n = 89 n = 5 OK04 Pulido F, AIDS 2008;22:F1-9 * Les INTI les plus fréquemment utilisés étaient ZDV + 3TC et d4T + 3TC Etude OK04 : switch LPV/r + 2 INTI pour monothérapie de LPV/r Caractéristiques à linclusion et devenir des patients

Résultats à S48 OK04 Pulido F, AIDS 2008;22:F1-9 * Données manquantes et modification du traitement quelle quen soit la raison, censurés LPV/r + 2 INTIMono LPV/r CV < 50 c/ml % IC 95 % de la différence = - 11,8 ; 3,4 CV < 500 c/ml IC 95 % de la différence = - 7,8 ; 9, IC 95 % de la différence = - 4,4 ; 14 IC 95 % de la différence = - 3,9 ; 15, ,2 82,5 n = CV < 50 c/ml IC 95 % de la différence = 0,8 ; 15,5 96,7 88,5 Analyse ITT, switch = échec ITT, TLOVRAbsence déchec thérapeutique Traitement observé* Etude OK04 : switch LPV/r + 2 INTI pour monothérapie de LPV/r

Echecs thérapeutiques –6 dans le groupe monothérapie 3 perdus de vue 1 modification du traitement alloué sans perte de la suppression virologique 1 perte de suppression virologique avec développement de résistance aux IP 1 perte de suppression virologique et échec dobtention dune CV indétectable après réintroduction des INTI –10 dans le groupe trithérapie 4 perdus de vue 3 avec perte confirmée de la suppression virologique 3 arrêts du traitement randomisé pour événement indésirable Perte de la suppression virologique à S48 –3 dans le groupe trithérapie –6 dans le groupe monothérapie : parmi ces 6 patients, 4 ont obtenu une CV indétectable avec la réintroduction des INTI antérieurs, 1 a développé une résistance au LPV/r et 1 na pas obtenu une CV indétectable avec la réintroduction des INTI antérieurs Réponse au traitement à S48 OK04 Pulido F, AIDS 2008;22:F1-9 Etude OK04 : switch LPV/r + 2 INTI pour monothérapie de LPV/r

Evénements indésirables liés au traitement dintensité au moins modérée –3 dans le groupe trithérapie (diarrhée, n = 2, insomnie, n = 1), conduisant à larrêt du traitement –Aucun dans le groupe monothérapie (p = 0,08) Pas de modification statistiquement significative des paramètres lipidiques à jeun (cholestérol-total, HDL-cholestérol, triglycérides) dans les 2 groupes Analyse génotypique chez les patients avec CV > 500 c/ml –3 sous trithérapie : Résistance aux IP, n = 1 (mutations 54V, 63P, 71V et 82A) Résistance aux INTI, n = 1 –11 sous monothérapie de LPV/r : Résistance aux IP, n = 2 (mutations 10F et 46I, n = 1 ; mutations 54V, 77I et 82A, n = 1) Résistance aux INTI, n = 1 Pas de différence dadhérence entre les 2 groupes Tolérance, résistance, adhérence (S48) OK04 Pulido F, AIDS 2008;22:F1-9 Etude OK04 : switch LPV/r + 2 INTI pour monothérapie de LPV/r

Conclusions sur les résultats à S48 –Chez les patients avec charge virale indétectable depuis plus de 6 mois sous 2 INTI + LPV/r, la monothérapie de LPV/r, suivie dune réintroduction des INTI si nécessaire, est une stratégie thérapeutique aussi efficace que la poursuite de la trithérapie : non infériorité de la monothérapie démontrée –La grande majorité des patients avec perte de la suppression virologique sous monothérapie de LPV/r navait pas de mutation de résistance sur la protéase et obtenait une charge virale indétectable après réintroduction des INTI antérieurs OK04 Pulido F, AIDS 2008;22:F1-9 Etude OK04 : switch LPV/r + 2 INTI pour monothérapie de LPV/r

Résultats à S96 OK04 * Donnée manquante et réinduction avec INTI = échec ** Donnée manquante et modification de traitement quelle quen soit la raison censurées, réinduction avec INTI = échec n Tri- thérapie n = 98 Mono LPV/r n = 100 Recevant toujours le traitement alloué 7677 Echec thérapeutique2213 CV confirmée > 500 c/ml56 Réinduction avec INTI-12 Perdus de vue98 Décès01 Arrêt pour événement indésirable 8 0 (p=0,003) Arribas J, JAIDS 2009;51: LPV/r + 2 INTIMono LPV/r 94,4 86,4 CV < 50 c/ml % p = 0,865 ITT* CV < 50 c/ml p = 0,06 77,6 77 Traitement observé** n =98100 Etude OK04 : switch LPV/r + 2 INTI pour monothérapie de LPV/r

Réponse virologique et arrêts au cours du suivi (J0 à S96) OK04 Arribas J, JAIDS 2009;51: Monothérapie LPV/r % Semaine LPV/r + 2 INTI % Semaine Après 2 ans de suivi, la proportion de patients ayant un rebond avec un virus présentant des mutations majeures aux IP était de 2 % dans chaque groupe Etude OK04 : switch LPV/r + 2 INTI pour monothérapie de LPV/r Dans létude, CV > 500 c/ml Dans létude, CV c/ml Dans létude, CV < 50 c/ml Arrêt

Conclusions sur les données à S96 –Les résultats à S96 montrent lefficacité et la tolérance de la stratégie de monothérapie de LPV/r –Bien que les épisodes de virémie de bas niveau soient plus fréquents dans le groupe monothérapie de LPV/r, il ny avait pas daugmentation du risque de résistance et la plupart des patients ont pu réobtenir une charge virale indétectable avec laddition dINTI –La toxicité de la monothérapie de LPV/r était plus faible que celle de la trithérapie OK04 Arribas J, JAIDS 2009;51: Etude OK04 : switch LPV/r + 2 INTI pour monothérapie de LPV/r