Recension des écrits par Lin Liu CUMF des Faubourgs 31 mai 2019 Corticostéroïdes systémiques pour le traitement de la douleur radiculopathique lombosacrée Recension des écrits par Lin Liu CUMF des Faubourgs 31 mai 2019

La douleur radiculaire lombosacrée Prévalence à vie 3 à 5 % Hommes = femmes Source importante de morbidité et invalidité fonctionnelle Mécanisme : compression de la racine par hernie discale et relâche de molécules inflammatoires Infiltrations épidurales : difficiles à obtenir https://www.health.harvard.edu/pain/sciatica

OBJECTIF P Adultes avec douleur radiculopathique lombosacrée I Corticostéroides oraux ou intramusculaires C Placebo ou autre traitement de douleur radiculopathique O Diminution de la douleur

MÉTHODOLOGIE Recherche systématique dans 4 bases de données PubMed, Medline, Embase et le Cochrane Central Register of Randomized Controlled Trials (CENTRAL) Années : 1970-2018 Mots clés employés : « systemic corticosteroids », « prednisone », « sciatica », « radiculopathy », etc. filtres « humans » et « clinical trials » Recherche manuelle dans revues de littérature, lignes directrices et UpToDate

CRITÈRES DE SÉLECTION INCLUSION EXCLUSION étude clinique randomisée corticostéroïdes non-systémiques patients adultes avec douleur radiculopathique lombaire corticostéroïdes intraveineux issues mesurées incluant diminution de douleur interventions nécessitant assistance par imagerie ou monitoring

MÉTHODOLOGIE Limite de 4 articles qualité méthodologique ≠ critère d’exclusion Issue principale : Réduction de la douleur Issue secondaire : Amélioration statut fonctionnel

DIAGRAMME DE FLUX

HOLVE, 2008 Devis ECR double-insu Population Adultes, Sciatalgie de novo x 1 semaine n n = 27 Intervention Prednisone per os 60mg x 3 jours, 40mg x 3 jours, 20mg x 3 jours Contrôle placebo Issue primaire  Douleur (CI 95%) Roland-Morris Pain Rating Scale à 2 sem : -3.6 (-21.6, 14.4) Issue secondaire  Fonctionnement Roland-Morris Disability Score à 2 sem : -10.5 (-29.9, 8.9)

Roland-Morris Disability Questionnaire Échelle validée pour mesurer statut fonctionnel, autorapporté par patient Total de 24 points

FRIEDMAN 2008 Devis ECR double-insu Population Adultes, Sciatalgie de novo x 1 semaine n n = 82 Intervention Methylprednisolone acetate 160mg IM x1 (= 175mg prednisone) Contrôle placebo Issue primaire  Douleur (CI 95%) Numerical Rating System, ↓supplémentaire du pointage à 1 sem : 1.1 (-0.5, 2.8) à 3 sem : 1.3 (-0.2, 2.7) Issue secondaire  Fonctionnement Roland-Morris Disability Score, % patients avec « invalidité quelconque » : 19% cortico vs 49% placebo (p=0.004)

GOLDBERG 2015 Devis ECR double-insu Population Adultes, Sciatalgie de novo x 3 mois n n = 269 Intervention Prednisone per os 60 mg x 5 jours, 40mg x 5 jours 20mg x 5 jours Contrôle placebo Issue primaire  Douleur (CI 95%) Numerical Rating System à 3 sem : -0.3point (−0.4 - 1.0; p=0.34) Issue secondaire  Fonctionnement Score ODI à 3 sem :↓ supplémentaire 6.4 points (1.9 – 10.9; p=0.006)

Oswestry Disability Index Échelle validée pour mesurer statut fonctionnel, autorapporté par patient Total de 100 points

SANGBONG 2016 Devis ECR Population Adultes, Sciatalgie n n = 54 Intervention Triamcinolone 4mg per os BID x 14jours puis ?? Contrôle Pregabalin 75 mg per os BID x 14 jours OU Gabapentin 100 mg per os TID x 14 jours Issue primaire  Douleur (CI 95%) Numerical Rating System, pointage moyen à 2 sem : 3.8 ± 2.8 corticostéroïdes vs 4.3 ± 2.4 placebo (p<0.001) Issue secondaire  Fonctionnement Diminution Score ODI à 6 sem : 8.9 ± 7.3 corticostéroides vs 10.4 ± 6.8 placebo (p=0.246)

DISCUSSION : DOULEUR 3 études négatives Manque puissance de 2 études 1 étude positive Mais risque de biais important Tendance générale favorisant corticostéroides si sciatalgie x 1 semaine Lien avec mécanisme d’action ?

DISCUSSION : FONCTIONNEMENT 2 études positives Friedman : plus de patients bipolaires ? ↑ Effets secondaires Gain très modeste : E.g. 6,5 points sur échelle ODI de 100 points

LIMITES DE LA RECENSION Hétérogénéité importante entre les études Doses / voie administration / outils de mesures variables Radiculopathie objectivée par IRM ou non Spectre limité à 4 articles Mais études antérieures négatives

Dexamethasone phosphate IM Auteur Année (n) Intervention Contrôle Résultat Hofferberth 1970 100 Dexamethasone phosphate oral placebo Pas de différence significative par rapport au placebo Prosman 1979 52 Dexamethasone phosphate IM Pas de différence par rapport au placebo sur la douleur, paresthésie, faiblesse musculaire, disruption des réflexes, signe de Lasègue, ou durée d’hospitalisation Hedeboe 1982 39 Dexamethasone IM Pas de différence par rapport au placebo Hairmovic 1986 33 Dexamethasone oral Pas de supériorité du dexamethasone pour le soulagement en aigue ou long terme de la douleur radiculaire lombosacrée

CONCLUSION Ø de preuves convaincantes pour appuyer l’usage des corticostéroïdes oraux ou IM pour traiter la douleur radiculopathique lombosacrée 2 études suggérant léger bénéfice fonctionnel, mais effets secondaires Patients sévèrement invalides : décision partagée ? Pour le futur : études plus rigoureuses et larges échantillons, avec patients avec douleur plus aigue

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