RAPPELS

La fumée du tabac (4 000 composés) hypoxie sang + muscle Nitrosamines irritant + cancérogène Dioxines cancérogène Benzopyrène Goudron cancérogène Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Nicotine addictive Cadmium accumulation Source : Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

La nicotine inhalée La nicotine est le principal alcaloïde de la fumée de cigarette et est principalement responsable de la dépendance. Seule l’élévation brutale de sa concentration dans le sang provoque une vasoconstriction des artères, accélère le pouls, augmente la pression artérielle et le débit cardiaque. Quand la dose de nicotine est régulière (timbre, gomme), ces effets cardio-vasculaires sont absents ce qui explique que les substituts nicotiniques soient indiqués chez le fumeur même en cas d’infarctus du myocarde récent. Source : Benowitz NL, Hansson A, Jacob PIII. Cardiovascular effects of nasal and transdermal nicotine and cigarette smoking. Hypertension, 2002; 39:1107-1112

Nicotine et dépendance

La nicotine inhalée avec la fumée est une drogue psycho-active Effets positifs des shoots de nicotine variables selon les fumeurs : plaisir gestion du stress soutien pour le moral (effet antidépresseur) concentration intellectuelle contrôle de l’alimentation Le fumeur s’habitue à gérer les moments de sa vie quotidienne avec la cigarette. Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa dépendance physique. Source : US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Washington DC.1988

La nicotine inhalée par la fumée : l’effet “shoot” La cigarette est une “seringue à nicotine”. La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus rapide qu’une intra-veineuse Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance. La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot. Source : Henningfield JE, Benowitz NL, et al. Reducing the addictiveness of cigarettes. Tobacco Control, 1998; 7:281-293.

La baisse du taux de nicotine pousse à fumer Concentration de nicotine dans le sang Le fumeur fume parfois par plaisir Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter le déplaisir lié au manque de nicotine. Le comportement est identique à celui d’un sujet dépendant d’une autre drogue quand il est en manque. niveau de satisfaction sensation de manque cigarettes heures cigarettes cigarettes

Les récepteurs à la nicotine Membrane des neurones du noyau accumbens (partie du cerveau impliquée dans la dépendance) Nicotine Récepteur nicotinique Membrane Chez les fumeurs, il y a beaucoup plus de récepteurs, mais qui sont moins sensibles à la nicotine. Non-fumeur Fumeur Source : Le Houezec J. Pourquoi devient-on dépendant du tabac? La Revue du Praticien - Médecine générale, 2002; 16(577):869-872.

Critères d’une dépendance à la nicotine selon classification DSM IV 1) Tolérance manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour obtenir un effet désiré constant ou une diminution des effets à dose consommée constante. 2) Symptômes de sevrage à la suite d'une période d'abstinence. 3) Fumer plus, ou plus longtemps que prévu. 4) Désir persistant de fumer et efforts infructueux de diminution, ou de contrôle de la consommation. 5) Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac. 6) Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de loisir à cause du tabac. 7) Continuer à fumer malgré la connaissance des conséquences avérées pour la santé. Il faut au moins 3 des 7 critères pour être considéré comme dépendant. Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.

Le tabagisme est un comportement Sensations de manque Le tabagisme est un comportement entretenu et amplifié par une dépendance pharmacologique (nicotine). "Jamais la connaissance d'un risque ne suffit à modifier un comportement". Renforcement négatif Comportement (habitudes) Renforcement positif Sensations positives

Dépendance neuro-pharmacologique La cigarette est une “seringue à nicotine” Le fumeur nicotine dépendant recherche les shoots nicotiniques Source : Russell MAH. In: Nicotine psychopharmacology: molecular, cellular, and behavioural aspects. Wonnacott S, Russell M.A.H, Stolerman I.P. (Eds), Oxford University Press, Oxford, 1990, pp.374-418.

Tests & questionnaires

Test de Fagerström 1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 premières minutes  3 Entre 6 et 30 minutes   2 Entre 31 et 60 minutes  1 Après 60 minutes  0 2. Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? Oui  1 Non  0 3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ? La première le matin  1 N’importe quelle autre  0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 10 ou moins  0 11 à 20  1 21 à 30  2 31 ou plus  3 5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ? 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la journée ? …dépendant 0-2 pas 3-4 faiblement 5-6 moyennement 7-10 forte ou très forte Source : Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

Test DETA (alcool) Le test Deta est un test clinique constitué de quatre questions simples permettant de déceler les risques de dépendance vis-à-vis de l'alcool. A partir de 2 réponses positives, la probabilité d’une consommation excessive d’alcool, voire d’une alcoolo-dépendance est très élevée. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ? Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop ? Avez-vous déjà eu besoin d'alcool le matin pour vous sentir en forme ?

Mesure du CO

Ce qui est écrit sur le paquet n’est pas ce qu’il y a dedans C’est dans la fumée que sont mesurés les composants de la cigarette. Chacun fume à sa façon : par exemple, le simple fait de boucher les aérations du filtre avec les doigts peut multiplier par 10 le taux de nicotine inhalée.

Intérêt de la mesure du CO expiré Marqueur du tabagisme Demi-vie de 6 h Évaluation «visuelle» du tabagisme récent (façon de fumer) Mesure très motivante car normalisation rapide après arrêt

Le CO expiré La mesure du taux de CO expiré est en bonne corrélation avec le CO lié à l'hémoglobine (HbCO = carboxyhémoglobine) et avec le CO lié aux muscles squelettiques et cardiaques. Le taux de CO expiré est un bon reflet de l'intoxication tabagique récente (en dehors d'autres causes d'intoxication par le CO : parking, fuite d'un chauffe-eau, incendie, pollution extrême....). La demi-vie du CO dans l'organisme (HbCO) est d'environ 6 heures.

Niveaux d’exposition au monoxyde de carbone (CO) concentration en ppm (parties par million) Troubles neurologiques Valeur limite (VME) lieu de travail Déclenchement alerte des parkings Limite non-fumeur Limite pollution villes Campagne non fumeur Gros Cigares 60 cigarettes 1 paquet cigarettes Fum. passif Non fumeur 10 ppm 8,5 ppm 5 ppm 0 ppm

Aborder le fumeur

Identifier les fumeurs Fumiez-vous quand vous étiez plus jeune? Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas identifiés par les médecins. L'identification est plus facile quand le patient présente une maladie liée au tabac. En pratique, le patient se présente souvent avec un problème non lié au tabac. Fumez-vous ? Avez-vous déjà fumé ? Fumiez-vous quand vous étiez plus jeune? Source : In Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, Richmond R (ed.), 1996:15-59

Inscription du tabagisme parmi les «signes vitaux», à coté PA et poids Le tabagisme doit être inscrit à côté du poids et de la pression artérielle sur les dossiers de tous les patients. Le malade doit savoir que les soignants s'intéressent à ce signe comme aux autres signes vitaux. Mettre une marque spécifique pour le statut fumeur sur le dossier est efficace. Source : Fiore et al 2000 ou http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

Conseil minimal Est-ce que vous fumez ? non oui Voulez-vous arrêter ? Donnez un document Source : ANAES. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre 1998, Eds EDK Paris 1998 : 50-53

Que demander à un patient qui est hospitalisé ? Est ce que vous fumez ? non oui Souhaitez vous profiter de votre hospitalisation pour arrêter de fumer ? oui non Aide au sevrage Pouvez vous vous abstenir de fumer pendant votre hospitalisation ? oui non Suivre les étapes permettant l’arrêt Proposer une substitution nicotinique

Arrêt du tabac : les outils du sevrage

Substitution nicotinique

La substitution nicotinique Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique : Sevrage confortable, plus facile (comparaison avec arrêts antérieurs). Plus de contre-indication chez la femme enceinte et le cardiaque en dehors post infarctus immédiat. Pourcentage de succès = placebo X 2. Mais encore nombreuses reprises à court terme. Progrès nécessaires : posologie, durée du suivi, prévention récidive… Source : OMS,SRNT http://www.treatobacco.net

Une des causes majeures d’échec des sevrages est La sous-utilisation de la substitution nicotinique et une mauvaise connaissance des produits disponibles. Mais aussi un manque d’information qui fait trop souvent considérer la nicotine comme le produit toxique du tabac.

Les 2 objectifs de la substitution nicotinique Cellules du n. accumbens Normal (non fumeur) Anormal (fumeur) Récepteurs libres  manque Membrane Récepteur nicotinique Nicotine Beaucoup de récepteurs sur la membrane Peu de récepteurs sur la membrane La substitution nicotinique a 2 objectifs Saturer les récepteurs pour calmer le manque (effet immédiat) Diminuer le nombre de récepteurs pour désaccoutumer du tabac (plusieurs semaines)

3 outils de la substitution nicotinique Timbres (patchs) Différents dosages Gommes Pastilles sublinguales Pastilles à sucer Inhaleurs Formes orales Forme nasale Spray nasal Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

La gomme Existe aujourd’hui en deux dosages : 2 et 4 mg. La dose de nicotine restant dans la matrice est en moyenne de 1 mg. La dose libérée est donc approximativement de 1 mg pour les gommes de 2 mg (50%) et de 3 mg pour les gommes de 4 mg (75%). Il existe des gommes de saveurs différentes (menthol, orange, fruits…) La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale. L'efficacité de la nicotine libérée par la gomme est optimale lors de la mastication de la gomme et non lors de la déglutition. Les taux plasmatiques de nicotine obtenus sont moindre que ceux obtenus par la prise de cigarette. Il faut préciser au patient que la gomme ne doit pas être utilisée comme un chewing-gum, mais à l’inverse, mâchée très lentement et que la salive ne doit pas être déglutie. Le risque de transfert de la dépendance aux cigarettes vers une dépendance à la gomme, sans être nul, reste marginal.

Le timbre (patch) Développé pour éviter ces difficultés d'usage liées aux gommes, Le timbre permet la meilleure observance liée à une grande facilité d’utilisation . Pour diminuer le risque de réaction cutanée locale, il faut changer le site d’application du timbre quotidiennement, Il existe des systèmes pouvant être portés durant 24 heures qui délivrent au maximum une dose de 21 mg de nicotine par jour et des systèmes pouvant être portés 16 heures qui délivrent au maximum une dose de 15 mg de nicotine par jour. Source : AFSSAPS, Recommandations de bonne pratique : les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt du tabac. 2003.

Dosage des patchs 24 H Nicopatch Nicotinell Niquitin 21mg 14mg 7 mg Nicorette ( sécables) 15 mg 10 mg 5 mg

Adapter la posologie de la substitution nicotinique

Association de substituts nicotiniques Ministère de la santé 2004 Fume <10 cig./jour 10-19 cig./j 20-30 cig./j > 30 cig./j Pas tous les jours Rien ou Forme orale - Pas le matin < 60 min après le lever Timbre forte dose +/- forme orale < 30 min + forme orale < 5 min Timbre forte dose + forme orale + timbre (moyenne dose) +/-forme orale

Adapter la posologie à chacun Sur-dosage Envie de fumer Énervement Grignotage Bon dosage Pas d’envie de fumer Nausées Tachycardie Sous-dosage

Réduction du tabagisme avec substitution nicotinique

Pharmacocinétique de la nicotine La quantité de nicotine absorbée chaque jour par un "gros" fumeur est très variable : en moyenne 30-40 mg soit environ 1 mg par cigarette, mais existe des variations individuelles de 10 à 100 mg nicotine/jour Chaque fumeur maintient une nicotinémie régulière de façon automatique en adaptant sa consommation de cigarettes (autotitration). Pour bloquer le syndrome de sevrage et le besoin, il faut apporter la nicotine en quantité appropriée compte-tenu de la prise de nicotine. Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53, Octobre 1998.

Réduction de tabagisme Proposé si l’arrêt ne peut ou ne veut être obtenu. Doit être réévalué et le pourcentage de compensation augmenté au fils du temps. Ne doit être qu’un pas vers l’arrêt complet. Si proposé uniquement à des fumeurs non prêts à l’arrêt, ne réduit pas mais augmente les chances de sevrage.

Réduction du tabagisme Pour une maladie liée au tabac Chez les malades cardio-vasculaires Chez les malades respiratoires Chez la femme enceinte Réduction du risque avant chirurgie Source : d’après Dubois G. La réduction du risque tabagique. La Documentation Française, Paris, 2002.

Autres médicaments pour l’arrêt du tabagisme

Bupropion (Zyban®) Médicament non nicotinique qui : inhibe la recapture de la noradrénaline inhibe la recapture de la dopamine Aide les patients motivés à l’arrêt du tabac Réduit les symptômes de sevrage Son efficacité semble identique à celle des substituts nicotiniques chez les patients très dépendants La durée habituelle de traitement est de 8 semaines Effets secondaires possibles Contre-indications : épilepsie, sevrage alcool, insuffisance hépatique, allaitement, troubles psychiatriques… Source : AFSSAPS RBP 2003, Vidal® 2002:2051-2

Chlorhydrate de Bupropion 150 mg mode d’emploi Arrêt du tabac au cours des 15 premiers jours 2 cp/j en deux prises séparées d’au moins 8 heures 1 cp/j 6 jours Fin du traitement Traitement pour 7 à 9 semaines Source : d’après Vidal® 2002:2051-2

Bupropion : contre-indications Hypersensibilité au Bupropion ou à un composant des comprimés Histoire actuelle ou ancienne de : Crises convulsives Anorexie mentale ou boulimie Troubles bi-polaires Insuffisance hépatique sévère Patient atteint d’une tumeur du SNC Patient en cours de sevrage alcoolique ou de benzodiazépine Traitement concomitant avec les IMAO Il existe par ailleurs de nombreuses précautions d’emploi Attention : Risque convulsions sous Bupropion = 1/1000 Source : d’après Vidal® 2002:2051-2

CHAMPIX (varénicline) Nouvelle classe thérapeutique ( commercialisé en février 2007) C’est un agoniste partiel et sélectif des récepteurs alpha 4 bêta 2 L’effet agoniste : diminution de l’envie de fumer et des effets de sevrage Effet antagoniste : diminue l’effet de récompense du tabac

CHAMPIX : prescription Durée du traitement : 12 semaines ( sur prescription médicale) par voie orale en dehors ou au cours des repas le patient doit choisir une date de sevrage et débuter le traitement une à deux semaine avant cette date selon le schéma posologique suivant: * J1 à J3: 0, 5mg 1 FS/jour *J4 à J7: 0,5mg 2fs/jour * ensuite: 1mg 2fs/jour

CHAMPIX: tolérance Étude de tolérance sur 4000 fumeurs de cigarettes, traités sur une moyenne de 84 jours Effets indésirables: 1- nausées (2,7%) placebo 0,6% 2- céphalées (0,6%) placebo 1% 3- insomnies (1,3%) placebo 1,2% 4- rêves (0,2%) placebo 0,2% prise de poids inférieure à 3 kg

Effets secondaires du sevrage tabagique

Poids et arrêt du tabac Effet nicotine Effet baisse ou arrêt Conseils Le fumeur est en sous-poids (de 0 à 3 kg). A l’arrêt du tabac possibilité de rattrapage de son poids, voire plus. Effet nicotine Effet baisse ou arrêt Conseils Augmentation des dépenses caloriques Diminution des dépenses caloriques Exercice physique Augmentation lipolyse Stockage des Diminution de l’apport de graisses saturées graisses Effet indirect Augmentation Alimentation Équilibrée (sucres lents) Hyperglycémiant (effet coupe faim) de l’appétit Source : d’après USDHHS SGR 1990:187-274, http://sgreports.nlm.nih.gov/NN/B/B/C/T/_/nnbbct.pdf

Effets secondaires – suite - La réaction dépressive, fréquente soit en rapport avec un état dépressif antérieur , soit liée à une «auto médication» avec la nicotine Les troubles de la concentration Les insomnies La constipation ( fréquente) La réaction allergique aux SN

Tabac-alcool Les fumeurs boivent plus que les non-fumeurs Parmi les personnes traitées pour alcoolisme : 80% sont des fumeurs (34% dans la population générale) Le tabac est responsable de 51% des décès, l’alcool de 34%. Sources : Baromètre Santé 92. Eds CFES; Hurt RD et al. JAMA 1996;275:1097-103.

Sevrage Tabac-Alcool Il est quasi impossible de sevrer en tabac sans sevrer en alcool. Placer les 2 sevrages dans une même démarche globale. Soit sevrage simultané (difficile à conduire, en particulier en médecine générale). Soit sevrage en alcool puis en tabac, mais en annonçant dès le départ que les deux sevrages sont conduits dans une même démarche. Aucune étude ne montre un effet négatif du sevrage tabagique sur une reprise de l’alcoolisme. Source : d’après ANAES. Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Conférence de consensus - 17 mars 1999.