Dr. Pierre Fayoux Service d’ORL et CCF Hôpital Huriez – CHR Lille Intubation difficile de l’enfant dans le cadre des traumatismes directs Dr. Pierre Fayoux Service d’ORL et CCF Hôpital Huriez – CHR Lille

Introduction Particularités anatomique de l’enfant par rapport à l’intubation Par rapport au traumatisme Intubation difficile pédiatrique dans un choc direct: situation rare

Particularités anatomiques

Cavité buccale Nouneau-né 8 ans

Langue

Position du larynx 13 ans Nouveau-né

Structures supra-glottiques 4 ans Nouveau-né

Structures supra-glottiques: mauvaise visualisation du plan glottique Nouveau-né 13 ans

=> Difficulté d’insertion trachéale de la sonde Nouveau-né 13 ans

Plan glottique 11 ans Nouveau-né

Situation d’intubation difficile chez l’enfant dans un traumatisme direct

Traumatismes faciaux Rarement une cause d’intubation difficile Condition difficile: saignement buccal et pharyngé, débris ostéo-dentaires Fracture mandibulaire: pas d’obstacle à l’intubation

Traumatismes cervicaux Hématome cervical compressif et base de langue: déplacement de la filière, défaut de visualisation du larynx

Traumatismes cervicaux Traumatismes laryngés: - atteinte supra-glottique: dilacération et ouverture de la filière au dessus du thyroïde, disparition des repères supra-glottiques antérieurs, atteinte pharyngée Emphysème modéré, peu évolutif Difficultés et risque de fausse-route

Traumatismes cervicaux Traumatismes laryngés - Lésion sous-glottique: fracture du cricoïde, dysjonction laryngo-trachéale, hématome glotto-sous-glottique Emphysème important, évolutif Intubation +/- difficile mais surtout dangereuse: majoration des lésions

Lésions associées Traumatisme cervico-facial par choc direct: Suspicion de lésion du rachis cervical, notamment luxation C1-C2 => Eviter la mobilisation (flexion) cervicale durant l’intubation

Les techniques applicables à l’enfant Intubation difficile Les techniques applicables à l’enfant

Intubation latérale au mandrin « intubation molaire » Matériel -Laryngoscope lame droite: Miller, Benjamin, Kleinhasser -Mandrin: facilement modelable, adapté à la sonde, atraumatique -Pince de Magill adaptée

Intubation latérale au mandrin Montage du mandrin dans la sonde, inclinaison distale environ 70° Lame droite adaptée Introduction dans le sillon pelvi-lingual puis amygdalo-glosse, sans charger la langue Médialisation progressive Latéralisation du larynx

Introduction de la sonde dans le vestibule selon repère visuels ou tactiles Retrait délicat du mandrin Descente de la sonde par mouvement de rotation en relâchant progressivement le larynx

Préparation de la sonde, mise en place du mandrin

Intubation au fibroscope Matériel Sans aspiration: diamètre 1,8 - 2,2 - 3,5 mm Avec canal: 2,5 - 4,5 mm Diamètre adapté à la taille de la sonde Longueur adapté à l’enfant Importance du rayon de courbure de l’extrémité distale: facilité de cathétérisme de la filière

Intubation sous fibroscope Intubation vigile sous locale (si à jeun) Voie veineuse Mise en place de la sonde sur le fibroscope après lubrification Introduction du fibroscope par la narine, opérateur en face de l’enfant Repérage du plan glottique

Positionnement sur la commissure antérieure puis orientation progressive vers l’arrière pour franchir le plan glottique Introduction du fibroscope jusqu’à la carène Descente de la sonde le long du fibroscope Contrôle de la position de la sonde en remontant le fibroscope

Si exposition difficile: essayer en position semi-assise ou latérale Si blocage lors de la descente de la sonde: remonter légèrement puis redescendre la sonde avec des mouvements de rotation Si impossibilité de remonter le fibroscope: retirer l’ensemble puis réessayer après lubrification

Intubation rétrograde Principe

Intubation rétrograde Repérage des cartilages thyroïde et cricoïde Ponction de la membrane inter-crico-thyroïdienne avec un cathéter monté sur seringue de sérum. Aspiration continue dès ponction cutanée, jusqu’à apparition des bulles d’air dans la seringue

Orientation du cathéter vers le haut Mise en place d’un leader de voie centrale Récupération du leader à la narine Introduction de la sonde par l’œillet Descente de la sonde jusqu’au point d’entrée du leader Retrait délicat du leader en maintenant la sonde Descente progressive de la sonde – Laisser intubé 48 à 72 heures

Intubation à travers un masque laryngé Sectionner les ailettes du masque Introduction du fibroscope équipé d’une sonde a travers le masque Complication: Inadaptation fréquente du masque Geste souvent difficile

Obstruction laryngo-trachéale sévère Mandrin de COOK diamètre interne très faible, solution temporaire Cathéter trans-crico-thyroïdien

Choix des techniques Situations à risque Traumatisme laryngé Hématome compressif Eviter masque laryngé Intubation standard Masque laryngé Intubation latérale Intubation fibro Cricothyrotomie Etat respiratoire Stable Instable Transfert VS Bilan Intubation fibro Intubation fibro ou standard Intubation rétrograde cricothyrotomie

Conclusion Différentes techniques à connaître Choix de la technique en fonction de la situation et de l’habitude Ne pas se précipiter pour mettre la sonde Prévoir d’autres alternatives