Gestion des risques associés aux soins en psychiatrie 27 novembre 2012

Le contexte de la GR associés aux soins en psychiatrie Une démarche classique et générale en établissement de santé: Assurer la sécurité des patients en diminuant le risque de survenue d’EI associés aux soins. Dans un contexte spécifique : la souffrance psychique, dont l’expression parfois passe parfois par des passages à l’acte plus ou moins violents

Le contexte de la GR associés aux soins en psychiatrie 3 exemples de risques spécifiques Le suicide Le passage à l’acte violent La sortie sans autorisation ou sans avis médical

Organisation du management de la gestion des risques Organigramme du management de la qualité et de la gestion des risques Désignation d’un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins Programme pluriannuel de gestion des risques Signalement informatisé des EI Procédure de signalement Circuit des signalements et responsables identifiés COVIRIS (coordination des vigilances et des risques Echelles de cotation : fréquence, vraisemblance, gravité, maitrise du risque Procédure de signalement : Formation des personnels

Evolution globale des signalements Année 2009 2010 2011 31/10/2012 nombre 191 383 426 640

EIG : événements indésirables graves Liste retenue par la COVIRIS Traitement Suicide / tentative de suicide Décès accidentel/inattendu/ suspect Agression sexuelle Actes de violence Sorties sans autorisation ou sans avis médical Erreurs médicamenteuses Tous les EI entrainant une mise en jeu du pronostic vital du patient, de la prolongation de l’hospitalisation, d’une incapacité ou d’un handicap Déclaration et rapport circonstancié RMM RMM selon criticité Déclaration et FEI détaillée REMED selon criticité Déclaration et analyse des causes

Identification des EIG Les évènements ayant pour conséquences : le décès inattendu d’un patient, en particulier ceux faisant l’objet d’autopsie ; des séquelles réversibles ou irréversibles dues : à l’aggravation de l’état de santé du patient (ne résultant ni de l’évolution naturelle de la maladie, ni du terrain du patient), à une rupture des soins ou un retard dans la prise en charge. Il peut s’agir de séquelles corporelles (coma, handicap, fractures, traumatisme crânien, pathologie somatique, etc.). Les évènements indésirables graves associés aux soins (EIG) sont définis, dans ENEIS comme des évènements défavorables pour le patient, ayant un caractère certain de gravité (à l’origine d’un séjour hospitalier ou de sa prolongation, d’une incapacité ou d’un risque vital) et associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, ou d’actions de prévention. Evènement indésirable évitable : évènement indésirable qui n’aurait pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue. Evènement Indésirable Associé aux Soins Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement. Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé, art. R. 6111-1 du CSP. Mention de la HAS : peut aussi concerner un patient venant le temps d’une consultation, d’une investigation ou d’un traitement 7

Presque accident – Précurseur Pyramides des évènements indésirables Catastrophe 1 Fréquence gravité Accidents 10 Presque accident – Précurseur 30 Incident Dysfonctionnement 600 Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé – ANAES – Janvier 2003 8 8 8

Présentation des organisations dédiées aux : Suicide Passage à l’acte violent Sortie sans autorisation ou avis médical

Suicide

Suicide : gestion a priori Prises en charge spécifiques des patients identifiés à risque Formations au repérage de la crise suicidaire Recherche : groupe projet, colloque Choix d’architecture et d’équipements Prises en charge spécifiques des patients identifiés à risque : évaluation du risque suicidaire , inventaires de sécurité, surveillance de proximité, chambre permettant surveillance rapprochée, évaluation de l’évolution de la clinique, mesures particulières type chambre de soins intensifs Groupes projet : développement d’outils de repérage et de suivi, PEC « type », en cours, axe recherche

Suicide et tentatives : gestion a posteriori Déclaration interne obligatoire Rapport circonstancié obligatoire Circuit de signalement validé en COVIRIS et en CME Déclenchement d’une RMM Signalement interne obligatoire dans les 24h : au préalable une procédure d’information immédiate du directeur et tous les professionnels impliqués Rapport circonstancié obligatoire : intégré au signalement mais susceptible d’être complété . Rédigé rapidement après la survenue de l’événement en collaboration avec l’équipe médicale. Rapport médical doit être rédigé en complément. Circuit de signalement : adressé de façon simultanée au directeur de l’établissement au médecin chef de pole , au médecin référent du patient, au CSS, CS, Cellule qualité

Suicide : gestion a posteriori Rapport annuel des RMM Présenté aux instances Evaluations quantitative et qualitative REX et partage des enseignements Mutualisation des améliorations et des recommandations Est une analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribué à la prise en charge d’un patient. De ce fait, elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus. A l’issue de cette analyse, des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes peuvent être tirés afin de mener des actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Actes de violence

Violence : gestion a priori Équipe de sécurité (2 agents 24h/24) Personnels formés Protocole d’intervention formalisé Equipement PTI dans toutes les unités de soins et certains services administratifs recevant du public Dispositif d’alerte et d’appel à renfort Architecture et équipement Chambres de soins intensifs (Procédure de soins en CSI) Intégration prévention de la violence / nouveaux chantiers Mise à disposition de matériel de contention Dans les UF et en pool Désignation de référents contention Procédure de gestion du matériel de contention /contrôle mensuel Formation PECCA (prise en charge des conduites agressives) Formation obligatoire des nouveaux arrivants Destinée à l’ensemble des personnels soignants EPP

Violence : gestion a posteriori Déclaration spécifique : rapport d’incident lié a un acte de violence (envers la personnel, autre) Contenu de la fiche de signalement Gestion de la situation donnée Rapport annuel : statistiques de survenues, axes d’améliorations au niveau de l’établissement Un groupe dédié permanent : PLAV ( prévention et lutte contre les actes de violence) Accompagnement des personnels victimes d’agression ou de violence : PEC individuelle ou collective selon les attentes Un groupe dédié permanent : PLAV ( prévention et lutte contre les actes de violence) : groupe pluridisciplinaire Composition pluri professionnelle: Médecin Cadre de santé Infirmier Educateur ASH Équipier de sécurité Modalités de fonctionnement Responsables : un médecin et un cadre de santé Réunion mensuelle Comptes rendu transmis à la direction des soins et de la qualité

Violence : le groupe PLAV Missions Recensement des signalements Cotation de la criticité selon échelles Organisation de RMM Suivi d’un tableau de bord Assistance personnalisée aux équipes En cas de patient récidivant En cas de difficulté particulière exprimée par une équipe Gestion de la formation PECCA Elaboration du rapport annuel présenté aux instances communiqué au sein de l’établissement statistiques de survenues principaux axes d’améliorations recommandations veille Gestion de la formation PECCA : contenu ? TB 2011/2012 : signalement exhaustif

Violence : évolution des signalements 2006 218 2007 201 2008 207 2009 154 2010 142 2011 125 Actions de prévention et d’atténuation Gestion de la formation PECCA : contenu ? TB 2011/2012 : signalement exhaustif

Sortie sans autorisation ou avis médical

Sorties sans autorisation 4 personnes en SDRE soit 2,48% sont sorties sans autorisation ou avis médical 10 personnes en SDT soit 1,35% sont sorties sans autorisation ou avis médical 53 personnes en SL soit 1,27% sont sorties sans avis médical

Sorties sans autorisation Un groupe dédié permanent Médecin Cadre de santé Équipier de sécurité Modalités de fonctionnement Responsable : un cadre de santé Réunion trimestrielle Comptes rendu transmis à la direction des soins et de la qualité Déclaration spécifique Contenu de la fiche de signalement Gestion de la situation donnée Rapport annuel : statistiques de survenues, axes d’améliorations au niveau de l’établissement

Sorties sans autorisation Missions Suivi d’un tableau de bord Déclenchement de RMM à partir d’un seuil de criticité défini Suivi des sorties sans avis médical (non retour de permission ou de promenade dans l’enceinte et hors enceinte de l’établissement) Détection des récurrences au niveau de l’établissement Mise en place d’actions en réduction de risques Rapport annuel présenté aux instances SAS, Cour d’unité

Conclusion Relativiser l’occurrence de ces risques Des problématiques en perpétuelle évolution qui exigent une mise à jour constante des pratiques Un niveau de formation et d’information des équipes à soutenir Une évaluation du bénéfice-risque à justifier Relativiser l’occurrence de ces risques : resituer les choses dans leur contexte : la psy ne se résume pas à ces trois risques Evaluation du bénéfice-risque à justifier : prise de risques, constat maitrise totale du risque n’existe pas