La coqueluche de l’adulte Est-elle un marqueur d’épidémie ? Dominique GENDREL

La coqueluche a longtemps été considérée comme une maladie uniquement infantile Elle a été cliniquement identifiée au XVIe siècle (Sydenham) sur des signes aisément reconnaissables Toux quinteuse Toux émétisante Chant du coq Rarement retrouvés chez l’adulte

La coqueluche a longtemps été considérée comme une maladie uniquement infantile Comme pour beaucoup de maladies épidémiques, le pathogène circulait largement chez l’enfant et les adultes exposés s’immunisaient de façon répétée Le vaccin réduit la circulation du pathogène et l’immunisation naturelle des adultes, ce qui aboutit à la situation actuelle d’infection chez l’adulte

Vaccin entier à partir de 1959 Vaccin acellulaire à partir de 1998

Dans les pays à forte couverture vaccinale, la coqueluche est une maladie du nourrisson

COQUELUCHE 1) OMS : 300 à 350 000 morts par an 2) France : enquête GPIP en réanimation infantile 2002: Mortalité par infection bactérienne communautaire chez l ’enfant Pneumocoque 28% Méningocoque 24% Coqueluche 13% Purpura fulminans 10% non documenté COQUELUCHE, 1ère cause avant 2 mois

Passage transplacentaire des anticorps souvent limité La vaccination en cours de grossesse peut connaître quelques échecs

Coqueluche : circulation du pathogène Infection naturelle : enfants atteints Forte protection vaccinale : nourrissons atteints

Immunité après infection naturelle 10 à 15 ans La protection dues aux antigènes du bacille de Bordet-Gengou n’est jamais définitive Immunité après infection naturelle 10 à 15 ans Immunité après vaccination V. entier 6 à 7 ans V. acellulaire 5 ans Le taux réel de portage ou avec toux modérée chez les adolescents et adultes est inconnu Donc toute la population française née après 1960 et largement vaccinée peut théoriquement transmettre la coqueluche

Meilleur diagnostic ou plus d’infections ? La coqueluche augmente beaucoup chez l’adulte dans les pays où la population infantile est bien vaccinée Il s’agit le plus souvent de patients avec toux peu importante ou un portage asymptomatique Meilleur diagnostic ou plus d’infections ? Pertussis USA NEJM, Halperin 2007 et Cherry 2012

Coqueluche de l’adulte avant l’ère vaccinale ??? Il est couramment admis que l’adulte en contact régulier avec des enfants infectés augmente son immunité Mais, aucune donnée sur le portage et les formes paucisymptomatiques

S’intéresser à la coqueluche des adultes car ce sont les principaux contaminateurs des enfants Existe-t-il des éléments cliniques indiscutables permettant de diagnostiquer la coqueluche de l’adulte ? Ou ne peut –elle être dépistée que par des PCR systématiques ? (Bacteriologie et sérologie insuffisantes)

M … 16 ans toux quinteuse émétisante depuis 15 jours avec fracture de côte Cliniquement coqueluche évidente (pas de rappel récent) Mais PCR coq negative et sérologie IgG pos faible Famille proche PCR coq neg 2ème PCR et serol : NEG Mycoplasme positif en PCR et IgM chez M… et dans sa famille

ET TOUX CHRONIQUE DE L ’ADULTE COQUELUCHE ET TOUX CHRONIQUE DE L ’ADULTE Gilberg S , JID 2002 Réseau médecins généralistes, région parisienne 217 patients adultes : Toux chronique avec radio normale 1 culture positive, 36 PCR positives 40 sérologies positives Donc 70/217 coqueluches 32 % Danemark, 201 patients adultes : CID 1999;29:1239 Toux chronique avec radio normale 4 cultures positives , 11 PCR positives (incluant les 4) 33 sérologies positives (incluant 10 PCR+) Donc 34/201 coqueluches 17%

COQUELUCHE : Une cible privilègiée : Medecins, externes et internes St Vincent de Paul : 1 à 2 coqueluche par semestre jusqu’en 2004 (ensuite : conseil de rappel) Hiver 2005-06 : 2 jeunes patients - 3 semaines, apnée brutale, PCR positive, le père, chef d’un service d’urgences, tousse depuis 15j : PCR positive, la mère ne tousse pas, PCR négative - 6 semaines, bronchiolite VRS, vomissements, PCR positive le père, assistant en maladies infectieuses, tousse depuis 1 semaine : PCR positive. la mère ne tousse pas , PCR négative

Couvent hollandais non vacciné 75 religieuses : taux d’attaque 56% Mortalité liée à la coqueluche chez l’adulte : possible mais exceptionelle Couvent hollandais non vacciné 75 religieuses : taux d’attaque 56% 4 décès dont 3 hémorragies intra-craniennes. 3/4 ≥ 75 ans Mertens Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999

SOUS-ESTIMATION de la COQUELUCHE de l’ADULTE Séries publiées le plus souvent enquêtes autour de cas index Quelques enquêtes lors de toux prolongée Aucune donnée en réanimation d’adultes AUCUNE DONNEE EN POPULATION GENERALE

Mais cette toux est rarement typique de coqueluche La coqueluche est trouvée chez 10 à 35% des adultes avec une toux prolongée de plus de 15 jours Mais cette toux est rarement typique de coqueluche Van König Lancet Infect Dis 2002 Et ceux qui ne toussent pas ?

17/34 des contacts avec PCR + ne toussent pas PCR sur aspiration naso-pharyngée 17/34 des contacts avec PCR + ne toussent pas

Infection coquelucheuse chez l’adulte 25 à 50% des porteurs identifiés par PCR (adultes ou enfants) autour d’un cas-index ne toussent pas La coqueluche n’est trouvée que chez 7 à 30% des adultes ou adolescents avec une toux prolongée

Infection coquelucheuse chez le grand enfant Californie 2010, 501 enfants avec PCR positive, Age moyen 8,5 ans , 93% vaccinés 49% ont un des signes habituels (paroxysme, quintes, toux émétisante) 10% ont des sibillants ou un asthme aigu Les autres ont une toux banale, parfois prolongée, ou ne toussent pas PIDJ 2014

Coqueluche : il faut la rechercher, mais …….. - Coqueluche de l’adulte totalement méconnue ……. - Coqueluche atypique de l’enfant très sous-estimée …… Les épidémies sont cycliques, ce qui vient compliquer les estimations sur la durée de la protection Washington State Few pertussis in 2011 Outbreak in 2012

Nouveautés vaccin coqueluche France 2013 Coq acell 2 , 4 et 11 mois 6 ans 11 ans 25 ans (si vaccin < 5 ans) et cocooning La question : Vacciner pendant la grossesse ???

Autour d’un cas de coqueluche Traiter l’entourage par macrolides pour éviter la dissémination du pathogène Mais l’efficacité est limitée (traitement trop tardif et insuffisamment ciblé) Rattraper la vaccination de l’entourage si pas de vaccin depuis < 5 ans Mais pas de vaccin anticoquelucheux seul Vaccination souvent mal acceptée chez l’adulte

Coqueluche chez l’adulte et l’adolescent La protection par le vaccin acellulaire permet une réduction de la maladie chez l’enfant mais sa durée est limitée dans le temps Les adultes sont fréquemment porteurs du bacille avec peu de symptômes Il est donc difficile de les identifier cliniquement

La recherche de coqueluche chez les adultes ne sert à rien pour prévoir la survenue d’épidémies MAIS ON IGNORE LA REALITE DE LA COQUELUCHE DE L’ADULTE et cette maladie doit être mieux identifiée

Coqueluche de l’adulte C’est une pathologie qui s’est développée avec la généralisation de la vaccination des enfants qui a entraîné une diminution de la circulation du bacille Les adultes, avec une immunité moins importante qu’avant, font des formes pauci-symptomatiques mal diagnostiquées

Vaccination de l’enfance et diminution de l’immunité de troupeau ? Une forte couverture vaccinale des enfants limite la circulation des pathogènes Les adultes les rencontrent moins souvent et une immunité qui va en diminuant Donc les rappels vaccinaux chez l’adulte des maladies dites infantiles vont devenir une question importante