Séméiologie des pratiques addictives Romain Moirand UF Addictologie Service des Maladies du Foie

Classification Séméiologie des intoxications Séméiologie des syndromes de sevrage Séméiologie biologique Comment interroger un patient sur ses consommations?

Consommations de substances psychoactives Usage normal (sans problème) Mésusage usage à risque usage nocif usage avec dépendance

USAGE À RISQUE La consommation expose au risque de dommages, mais il n'y en a pas actuellement… et il n'y en aura peut être jamais (vulnérabilité différente selon les individus) CE N'EST PAS UNE MALADIE Risque en prise aiguë alcool et conduite automobile ou violence 0,5 g/l = accident mortel X 3 Cocaïne et infarctus Risque lié à certaines situations Femme enceinte Risque statistique sur le long terme Alcool et risque de cirrhose Tabac et risque de cancer Risque de passer à l'usage nocif voire la dépendance

Usage sans risque d'alcool ≤ 4 verres par occasion de boire ≤ 14 verres par semaine pour les femmes 21 verres par semaine pour les hommes Pas d'alcool dans certaines circonstances Enfance Grossesse Conduite ou travail sur machine Prise de certains médicaments Toute activité nécessitant une vigilance accrue Au moins un jour sans alcool par semaine

USAGE NOCIF le risque devient réalité (CIM 10) Consommation répétée induit des dommages somatiques psychoaffectifs sociaux (famille, travail, judiciaires…) pour la personne ou son entourage Sans critères de dépendance

DEPENDANCE Psychique perte de contrôle de la substance centration sur la substance état affectif négatif associé au manque Physique tolérance syndrome de sevrage

Critères de dépendance (DSM V) CIM 10 Utilisation répétée d'une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux Utilisation répétée conduisant à l'incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l'école ou à la maison Substance souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que prévu Désir persistant ou des efforts infructueux pour réduire ou contrôler l'utilisation de la substance Usage de la substance poursuivi malgré des problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou récurrents Utilisation de la substance poursuivie malgré l'existence d'un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance Temps considérable à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer des effets Importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs réduites ou abandonnées à cause de l'utilisation Craving (envies impérieuses ou obsédantes) Tolérance Syndrome de sevrage

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Intoxication alcoolique aiguë Variabilité individuelle des effets subjectifs et objectifs Effets mesurables : 0,2 - 0,3 g/l Accident mortel X 3 si alcoolémie = 0,5 g/l Un verre : 0,2 g/l Décroissance 0,15 g/l par heure

3 phases Excitation Ebriété (incoordination) Dépression euphorie - toute puissance levée des inhibitions Ebriété (incoordination) syndrome cérébelleux et vestibulaire Dysarthrie Troubles de la vigilance de la vision pensée embrouillée - incohérence des propos atteinte SN végétatif (vomissements) Dépression endormissement voire coma

Coma éthylique Calme avec hypotonie hypothermie hypotension Mydriase aréactive Dépression respiratoire Sans signes de localisation Pose le pb du diagnostic différentiel

Formes cliniques: ivresses pathologiques Excitomotrice Hallucinatoires Délirantes Convulsivantes Souvent prolongées Se terminent par une phase comateuse Amnésie constante, totale ou partielle

Intoxication alcoolique chronique Visage congestionné parotidomégalie Haleine évocatrice Télangiectasies (pommettes oreilles nez) Langue saburrhale Tremblements fins labio-lingual et des extrémités Troubles psychiques (asthénie, irritabilité, agitation nocturne) Troubles mnésiques troubles du sommeil Troubles digestifs (surtout matinaux) brûlures épigastriques, pituites matinales, vomissements Crampes noctures et myalgies TARDIF ++++

Intoxication opiacés Prise Flash, euphorie, puis somnolence, vertiges, vomissements lors des premières prises, bradycardie Intoxication chronique Troubles psychiques: alterne somnolence de l'intoxication et irritabilité agressivité du manque Altération état général avec amaigrissement Traces d'injections Overdose troubles de conscience (somnolence, coma) avec aréflexie bradypnée dépression respiratoire apnée bradycardie hypotension artérielle myosis serré (évocateur)

Cannabis Ivresse cannabique Euphorie, bien-être, détente puis apathie et somnolence Perturbations de la mémoire, de l'attention Distorsions du temps et de l'espace Formes particulières Hallucinatoires Bad trip: crise d'angoisse, idées paranoïaques ou délirantes Psychose cannabique aiguë = bouffée délirante aiguë Intoxication chronique Troubles cognitifs (mémoire, attention) Syndrome amotivationnel (indifférence affective et sociale) Lien avec pathologies psychiatriques

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Signes du syndrome de sevrage Alcool Inconstant: 30 % des patients alcoolo dépendants Troubles neurovégétatifs Tremblements sueurs tachycardie hypertension Troubles psychiques Anxiété agitation irritabilité insomnie cauchemars Troubles digestifs Anorexie nausées vomissements Survient typiquement au réveil ou rapidement après le réveil Disparaît très vite avec une consommation d'alcool Disparaît en 2 à 5 jours en l'absence de consommation Risque d'accidents de sevrage

Accidents de sevrage alcool Crises convulsives de sevrage Dans les 48h Crise épileptique typique de type grand mal Isolées ou répétées Peut annoncer un DT Delirium Tremens (DT) Syndrome confusionnel: désorientation dans le temps et l'espace hallucinations oniriques, à recrudescence dans l'obscurité, très visuelles, intensément vécues = delirium Tremblements intenses et généralisées Agitation majeure liée à une angoisse intense; risque de passage à l'acte Sueurs profuses fièvre tachycardie hyper ou hypotension Déshydratation

Syndrome de sevrage opiacés Très fréquent: 80 % des consommateurs 12 à 14 h après la dernière consommation d'héroïne Plus retardé en cas d'autres opiacés Bâillements, larmoiements, rhinorrhée, sueurs Mydriase Douleurs diffuses musculaires, abdominales (crampes) contractions musculaires Diarrhée, vomissements, hypertension artérielle Anxiété +++ irritabilité agitation insomnie Maximum au 3ème jour disparaît au bout de 8 jours

Syndrome de sevrage cannabis Rare; consommateurs pluri-quotidiens Agitation, anxiété, insomnie, dysphorie, irritabilité Anorexie, tremblements Sueurs, diarrhée Peut apparaître après 10h, mais souvent plus retardé S'améliore progressivement et disparaît après 3 semaines

Syndrome de sevrage à la nicotine Irritabilité +++, frustration, colère Humeur dysphorique ou dépressive Insomnie Anxiété Difficultés de concentration Fébrilité Dans les quelques heures qui suivent la dernière cigarette

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- GT: gamma glutamyl transférase Enzyme hépatique qui augmente chez les consommateurs à risque Sensibilité : < 50% en population générale Spécificité : mauvaise isolément Difficile chez le gros gras sucré Demi - vie : 4 à 8 semaines diminution franche à 2 semaines sevrage

VGM: volume globulaire moyen la taille des globules rouges augmente chez les buveurs à risque Sensibilité 16 - 32% Spécificité 90 % Décroissance lente, normalisation en 3 mois si sevrage

CDT: Transferrine désialilée Isoforme de la transferrine, qui augmente avec la consommation chronique d'alcool (à partir de 4-5 verres par jour) Sensibilité supérieure à la g-GT Spécificité > 95 % +++ Demi-vie : 12 à 17 jours

Combinaison g-GT / VGM / CDT Sensibilité (un peu) meilleure Spécificité moins bonne

Alcoolémie Sensibilité Diminue de 0,15 g/l par heure 3 verres = 0,5 g Corrélation clinique - taux très variable selon les individus Alcoolémie ou éthylomêtre

Recherches de toxiques urinaires Recherche qualitative des différents produits dans les urines témoigne d'une consommation passée, avec des délais variables Cannabis: de qq jours à qq mois (petit / gros fumeur) Opiacés: détecte la consommation des dérivés de l'opium (héroïne, morphine, codéine) Se négative en quelques jours Ne détecte pas: méthadone, buprénorphine, tramadol Méthadone en 5 à 7 jours Buprénorphine et tramadol pas disponible Cocaïne : de quelques jours à une semaine Amphétamines: détecte une prise < 48h

Classification Séméiologie des intoxications Séméiologie des syndromes de sevrage Séméiologie biologique Comment interroger un patient sur ses consommations?

Principes généraux Etre systématique En faisant preuve d'empathie Tout nouveau patient De façon régulièrement répétée chez les patients connus En faisant preuve d'empathie Capacité à comprendre le cadre de référence (valeurs, croyances, émotions) de l'autre sans le juger En le montrant De façon souriante, chaleureuse, respectueuse et valorisante En évitant +++ Jugement Moralisation confrontation

Repérage (outils) Consommation Déclarée d’Alcool (CDA) En verres (ou unités) par occasion de boire par jour par semaine

= 10 g alcool éthylique

rhum rhum à 55° (1l) = 45

Repérage (Outils) DETA Avez vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ? Avez vous eu déjà l'impression que vous buvez Trop? Avez vous eu déjà besoin d'Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ? > 1 réponse positive = problème d'alcool

Tabac (outils) Conseil minimum "Fumez vous ?" "Avez vous l'intention d'arreter de fumer ?" Quantification quantité moyenne en cigarettes par jour durée de l'intoxication en année +++

Autres produits Consommation ? Si oui Quantification et voie de consommation (sniff fumé intra veineux)

Intégrer dans le questionnaire global sur les "habitudes de vie" En pratique Intégrer dans le questionnaire global sur les "habitudes de vie" "Est-ce que vous faites un régime ? Mangez vous souvent hors de chez vous ? Est-ce que vous fumez ? Avez vous déjà pensé arrêter ? Qu'est-ce que vous consommez comme boissons alcoolisées ? Qu'est ce que vous prenez ? Aux repas ? Combien de verres ? Entre les repas ? Est ce qu'il vous arrive d'en prendre plus ? Combien ? Comment ça se passe le weekend Du vin ? De la bière ? Du cidre ? Des apéritifs ? Intégrer le DETA dans l'entretien Vous est il déjà arriver de consommer d'autres produits, comme du cannabis, de la cocaïne, etc ?