Prise en charge des Traumatismes Crâniens non chirurgicaux 29 janvier 2008 Dr Sophie NARCISSE, S.A.M.U. 45

Epidémiologie 100 000 consultations aux urgences

Epidémiologie Contexte (piétons 26%)

Devenir des TC 6 mois 2 ans Autonomie 51% 71% Incapacité moyenne 28% 17% Incapacité sévère 15% 10% Végétatif 4% 2%

Recommandations générales Classification de Masters - Cf. conférence de consensus SRLF (Tours. 1990) Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif d'après les groupes de Masters . indispensable pour : demande des examens d'imageries conduite à tenir selon : notion de PC certaine, amnésie post-traumatique, agitation, troubles mnésiques…

Classification de Masters TDM cérébrale rapide particulièrement utile pour décision d'un transfert et/ou d'un geste neurochirurgical et d'une sortie rapide du malade. Score de Glasgow < 13 groupe 3 de Masters implique une tomodensitométrie en urgence

Classification de Masters GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3 Pas de radiographie du crâne En l'absence de scanographie : Radiographie du crâne possible Surveillance clinique Retour au domicile avec surveillance et Information Pas de signes de gravité et amélioration   Si surveillance à domicile impossible: hospitalisation brève Signes de gravité et ou aggravation Scanographie et milieu neurochirurgical  

Classification de Masters GROUPE 1 (risque faible) Signes Patient sans symptôme Maux de tête Sensation de vertiges Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu Absence de signe de groupe 2 et 3 Conduite à tenir Il n'y a pas lieu de Prescrire une radiographie. Il est impératif en revanche : - de retranscrire l'examen clinique par écrit, - d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les jours suivants. Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé

Classification de Masters GROUPE 2 (risque modéré) Signes - Histoire peu fiable des circonstances de l'accident, - Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... ) - Suspicion de fracture clinique - Lésion pénétrante - Modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates ou amnésie après l'accident, - Crise d'épilepsie ou convulsions après l'accident, - Vomissements - Maux de tête progressivement croissants. Conduite à tenir C.H. sans scanner : radiographie de crâne : trait de facture = alors motif de transfert vers C.H. avec scanner. ● C.H. avec scanner, 2 attitudes possibles : - soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon l'évolution, - soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance.

Classification de Masters GROUPE 3 (risque élevé) Signes Altération du niveau de conscience Diminution progressive de l'état de conscience Signes neurologiques Plaie pénétrante Modification du relief osseux lors de la palpation Polytraumatisme : associations avec d’autres lésions - mise en Jeu du pronostic vital Conduite à tenir Radios du crâne inutiles Scanner en urgence et transfert en neurochirurgie selon les données du scanner.

Classification de Masters = Ex. document à remettre au patient Madame, Monsieur, Une personne de votre entourage vient d'être victime d'un traumatisme crânien. L'examen effectué par le médecin des urgences est rassurant : le retour à domicile est sans risque. Néanmoins, votre surveillance sera attentive pendant les quarante-huit heures. Durant la journée, surveillez son comportement :   est-il somnolent ?   a-t-il des troubles de la conscience ?   a-t-il son activité et ses jeux habituels. ?   présente-il des troubles de l'équilibre ou des vertiges lors de la marche ?   présente-t-il des difficultés à bouger un bras ou une jambe ? Durant la nuit, vous devez le réveiller toutes les trois heures pour vérifier sa conscience (voir s'il vous répond correctement) Votre surveillance portera aussi sur son état général :   vomit-il fréquemment ?   souffre-t-il d'un mal de tête, de façon intense et prolongée, ne cédant pas au suppositoire ou au cachet de Doliprane (ne lui donnez pas d'aspirine) ?   pleure-t-il ou gémit-il sans cesse ?   se plaint-il de voir trouble ou louche-t-il ? Dans le cas de l'apparition d'un ou de plusieurs de ces signes, il convient de prendre contact rapidement avec un médecin quelle que soit l'heure du jour ou de la nuit et de ramener la victime vers un hôpital afin d'effectuer des examens complémentaires. Pour cela, vous pouvez joindre :   votre médecin de famille,   les urgences de l'hôpital le plus proche de votre domicile   le SAMU en composant le 15 Le Médecin du service   Des radiographies du crâne ont été effectuées /   Des radiographies du crâne n'ont pas été effectuées

PHYSIOPATHOLOGIE

PHYSIO - PATH LCR : Liquide CéphaloRachidien PPC : Pression de Perfusion Cérébrale HTIC : HyperTension IntraCranienne DSC : Débit Sanguin Cérébral PAM : Pression Artérielle Moyenne PIC : Pression Intra Cranienne ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique

PHYSIO - PATH Pression Artérielle Moyenne PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD) Pression de Perfusion Cérébrale PPC = PAM - PIC

PHYSIO - PATH Le TC grave = 2 types d ’agressions cérébrales Définitive ATTEINTE TRAUMATIQUE Œdème cérébral  PIC &  DSC ACSOS Prévention ISCHEMIE CEREBRALE

La PIC résulte de l ’équilibre Contenant / Contenu 70 % LCR 20 % SANG 10 % PIC = 10 mm Hg La PIC résulte de l ’équilibre Contenant / Contenu

entre les constituants HTIC Cerveau Sang LCR L ’HTIC résulte d ’un conflit d’espace entre les constituants

HTIC Zone de sécurité Zone de transition Zone de danger Engagement PIC cérébral PIC Epuisement des Mécanismes compensateurs Volume cérébral

DSC Le DSC reste constant = Autorégulation DSC = PAM - PIC DSC = R Variable DSC = PAM - PIC DSC = R Constant DSC Compense les  de PAM  la PAM compensée par  les résistances  la PAM compensée par  les résistances Le DSC reste constant = Autorégulation

Le DSC devient exclusivement dépendant Gravité d ’un état de choc & TC DSC = PAM - PIC DSC = R Le DSC devient exclusivement dépendant de la PAM et de la PIC Le TC est une situation où la PIC est élevée PAM - PIC doit rester > 60 mm hg Gravité d ’un état de choc

AGRESSIONS CEREBRALES Traumatiques Directes Indirectes (rotation, translation) Ischémiques dues au trauma dues aux ACSOS

AGRESSION TRAUMATIQUE LESIONS DIRECTES : dues à l ’impact Cuir chevelu: Scalp (hémorragique) Crane: Fractures simples, embarrures Cerveau: Contusion, plaie Vasculaires: Hémorragie, hématome

AGRESSION TRAUMATIQUE LESIONS INDIRECTES : par translation

LESIONS INDIRECTES : par translation AGRESSION TRAUMATIQUE LESIONS INDIRECTES : par translation Lésions superficielles

LESIONS INDIRECTES : par rotation AGRESSION TRAUMATIQUE LESIONS INDIRECTES : par rotation Lésions profondes: Dilacération de la substance blanche

AGRESSIONS ISCHEMIQUES 1. dues au TRAUMATISME 2. dues aux EFFETS SYSTEMIQUES ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique

AGRESSION ISCHEMIQUE HTIC PPC = PAM - PIC < 60 mm Hg  Secteur cérébral  Secteur sanguin HTIC PPC = PAM - PIC < 60 mm Hg Ischémie cérébrale

Lésions BHE, cellules, vaisseaux AGRESSION ISCHEMIQUE Traumatisme crânien Lésions BHE, cellules, vaisseaux Oedème => Ý secteur cérébral & sanguin HTIC PPC = PAM - PIC < 60 mm Hg Ischémie cérébrale

Accident Cérébral Secondaire AGRESSION ISCHEMIQUE Accident Cérébral Secondaire d ’Origine Systémique ACSOS Œdème vasogénique cytotoxique HTIC Douleur Fièvre Hypercapnie Hyperglycémie Convulsions Hypoxie

AGRESSIONS CEREBRALES Terrain Trauma associés ACSOS DSC = PAM - PIC DSC = R TC

MONITORING CEREBRAL

MONITORAGE du DSC DSC : PAM - PIC > 60 mmHg PIC capteur intra-crânien PAM prise de PA: brassard ou sanglante DOPPLER TRANSCRANIEN : DTC La V circulatoire du sang des artères sylviennes est corrélée au DSC

MONITORAGE de la PIC 4 1 (3) Os Dure mère Arachnoïde Parenchyme Ventricule 1 (2) (3) 4 Capteur 1: extra dural 2: sous dural 3: intra parenchymateux 4: intra ventriculaire

O2 carotide(Apport) - O2 extrait (Besoins) MONITORAGE de la SvJ O2 (1) Extraction d ’O2 Jug Int Carotide SvJO2 reflète l’équilibre besoins/apports en O2 O2 jugulaire (Solde) = O2 carotide(Apport) - O2 extrait (Besoins)

SvJ O2 = Apport en O2 - Besoins en O2 MONITORAGE de la SvJ O2 Hyperhémie cérébrale Infarctus cérébral > 75% SvJ O2 = Apport en O2 - Besoins en O2 convulsions douleur ° DSC pO2 Hb < 55%

EXAMEN

CLINIQUE Score de Glasgow Signes de localisation Signe de souffrance cérébrale Recherche de fracture ouverte Recherche de lésions associées

Meilleure réponse verbale Meilleure réponse motrice Score Adulte Enfant < 5 ans Ouverture des yeux 4 spontanée idem adulte 3 à la demande 2 à la douleur 1 aucune Meilleure réponse verbale 5 orientée confuse mots inappropriée sons incompréhensible cris Meilleure réponse motrice 6 obéit aux ordres localise la douleur évitement non adapté flexion à la douleur extension à la douleur   15 Total Score de Glasgow (GCS) CALCUL selon l’ouverture des yeux (1-4) la réponse verbale (1-5) la réponse motrice (1-6) INTERET DIAGNOSTIQUE chiffre le coma de 3 à 15 de façon objective permet les comparaisons INTERET PRONOSTIQUE TC grave: GSC ≤ 8 GCS 3 : 76%  GCS > 9 : < 10%  Après traitement

Signes de localisation Pupilles : asymétrie, RPM Déficit SM Paralysie faciale Permettent de situer la lésion Signes de souffrance cérébrale Convulsions Arythmie respiratoire Décérébration Décortication Intérêt pronostique

Facteurs aggravants: ACSOS Fracture ouverte Embarrure Écoulement (sang, LCR) ABT Vaccinations Lésions associées VOISINAGE: Cou (rachis, Vx), Face A DISTANCE: Thorax, abdomen etc Facteurs aggravants: ACSOS Défaillance cardio-respiratoire Fièvre Convulsions Anémie

 répéter les examens Pièges La clinique est évolutive  Sur place … conscient  Aux urgences … comateux La clinique est modifiée par les traitements le terrain les lésions associées les défaillances associées Sédation Morphiniques Curares Tranquillisants Alcool Drogues Déficit pré  Oculaires Médullaires Défaillances Respiratoires Circulatoires

La TDM CEREBRALE INDICATIONS Troubles de conscience (même fugaces) ou équivalents Signes de localisation Embarrure et plaie crânio-cérébrale DESCRIPTION Os Parenchyme Hémorragies et hématomes Œdème (ligne médiane, ventricule) Pneumencéphalie

AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES BILAN TRAUMATO Rx - TDM Rachis cervical Echo doppler carotidien Selon les cas :… BIOLOGIE Hb Gazométrie Glycémie Alcoolémie et recherche de drogues +/- toxiques

COMPLICATIONS CEREBRALES EXTRA CEREBRALES Engagement Méningites Séquelles EXTRA CEREBRALES Tbles hydro-électrolytiques Phlébite - EP Instabilité cardio respiratoire Escarres Sepsis Dénutrition

PRISE EN CHARGE

Choix de l’hôpital receveur Sur PLACE Hémodynamique et ventilation 1° bilan neurologique Recherche de lésions associées Contrôle des détresses vitales VENTILATION Voies vectrices Plèvres O2 +/- VC ( Intubation) HEMODYNAMIQUE Expansion Inotrope Vasoconstricteur MISE EN CONDITION Monitoring Minerve, Attelle Coquille Douleur Choix de l’hôpital receveur

Contrôle des détresses vitales Mise en condition de transport Sur PLACE Contrôle des détresses vitales Respiratoire Hémodynamique Examen clinique 1° bilan neuro (GCS …) Recherche de lésions associées (cou) Mise en condition de transport Minerve, coquille, antalgique …

Mise en condition Protocolée et systématique… Conférence de Consensus - TC Grave - 1998 LIGNES DE CONDUITE SENS INTERDITS

Mise en condition Immobilisation, collier cervical VVP, prélèvements, sérum phy; pas de G5% ; pas de soluté hypotonique (RL..) Remplissage pour assurer PAM donc PPC (DSC) ; macromolécules; amines si nécessaires (noradrénaline ++) GCS ≤ 8 => intubation systématique; protocole ISR (Crush induction : eto – celo - Sellick)

Mise en condition L’hypotension tue. Dans les premières 24h, PAS < 90 mmHg pendant plus de 5 minutes => mortalité x 2,5

Mise en condition Prévenir ACSOS : maintenir PAM = 90 PAS > 120 mmHg Pa02 (>60 mmHg) Sp02 > 95% PCO2 EtC02 37°C Attention anémie Hb ≥ 10 g/dl Pupilles, HTIC

Mise en condition Mise en condition complète; traitement complet; mannitol si nécessaire (signes d’engagement) Pas de perte de temps inutile, orientation vers plateau technique adapté et prévenu donc prêt.

Mise en condition Transport rapide, monitoré.. Surveillance +++ et adaptation Ventilation Perfusion (remplissage, amines) Sédation - analgésie Neuro… signes d’engagement : Mannitol® 20%, 250 ml en 20 minutes

AUX URGENCES….? = au déchoquage Poursuite du contrôle cardio-respiratoire Sédation antalgie Contrôle HTIC 2° bilan neurologique Recherche de lésions associées Bilan biologique Radiologique Homme de 71 ans victime d’un accident de la voie publique, présentant un hématome sous-dural, un hématome extra-dural, un hématome intra-parenchymateux et une hémorragie méningée Hématome sous-dural avec déviation de la ligne médiane de plus de 5 mm.

Chirurgie d ’hémostase SORTIE des URGENCES Blocs opératoires Explorations complémentaires Réanimation Mobilisation = Risque d ’agression cérébrale Une mauvaise destination aggrave le Pronostic Vital Chirurgie d ’hémostase TDM cérébrale Neurochirurgie Autres blocs urgents Réanimation HSD opéré < 4h Récup: 60%  30% HSD opéré > 4h Récup: 10%  70%

EN REANIMATION Surveillance  Agressions ischémiques Hémodynamique Ventilation Évolution neuro. PIC DSC SvJO2 Clinique TDM EEG Escarres Nutrition Nursing Infections Surveillance ABT Vaccin Thrombophlébite Anticoag ?? Surveillance  Agressions ischémiques Prévention du iatrogène Traitement de l ’HTIC CONTROLER Fièvre douleur convulsion hématose PA etc Drainage du LCR KT intra ventricul Hyperventilation pCO2  35 Position Buste à 30° Mannitol Effet suspensif 160g Na / l

…. Merci de votre attention.