Avantages et limites de l’I.P.P.B. : Hôpital Raymond Poincaré – Garches (92) – Berck sur Mer ( 59) - France - Service de Pédiatrie Infantile et de Rééducation Neuro-Respiratoire Essai d’étude comparative de deux aides techniques au désencombrement J.Bataille*-G.Madelain** * Médecin, ** Kinésithérapeute – Service du Professeur Estournet. Rappel sur la respiration paralytique de l’enfant atteint d’une maladie neuromusculaire : L’atteinte respiratoire est une constante dans ces pathologies. Elle est d’autant plus péjorative qu’elle aura eu un début précoce, et donc aura une répercussion sur l’appareil respiratoire en développement, in utero, ou en croissance. Cette atteinte est toujours à l’origine restrictive par une paralysie ou des parésies des muscles inspiratoires: intercostaux et diaphragme; et/ou expiratoire: les abdominaux (mise en difficulté fonctionnelle du diaphragme). L’atteinte associée des muscles spinaux va effondrer la cage thoracique et le rachis, qui va s’enraidir et donc diminuer l’ampliation thoracique, puis pulmonaire (poumon écrasé par la déviation rachidienne. Diminution du diamètre antéro postérieur et fermeture de l’angle postérieur des cotes, coté gibbosité.). Problématique : Dans le service de réanimation pédiatrique, qui accueille un grand nombre d’enfants atteints de pathologies neuromusculaires, la kinésithérapie respiratoire de désencombrement est totalement passive. L’encombrement lui-même, ajouté aux manœuvres d’augmentation du flux expiratoire majore la fatigue de ces enfants. Or, il est reconnu que la fatigue fait partie intégrante du cycle d’auto aggravation de la décompensation respiratoire. Dans ce contexte, le kinésithérapeute utilise des aides techniques au désencombrement manuel : -L’ I.P.P.B. - relaxateur de pression: ( Bird ® type Bird Mark ® 7 ou Alpha 200) -L’I.P.V. ® du Percussionaire® : ( IPV2C®). Nous nous proposons d’étudier ces appareils, d’analyser leurs indications, leur mode de fonctionnement, les avantages et les limites. Nous tenterons de comparer, si cela est possible, leur efficacité dans le désencombrement chez l’enfant. Présentation du relaxateur de pression: Bird Mark 7® : L’I.P.P.B. (Intermittent Positive Pressure Breathing) est une ventilation mécanique qui consiste en une insuflation d’un volume d’air dans les poumons jusqu’à l’obtension d’une pression maximale pré réglée. Cet appareil augmente la pression inspiratoire dans les voies aériennes et favorise l’expansion thoraco-pulmonaire. Et ce, de façon passive en augmentant davantage la pression alvéolaire que la pression pleurale. L’expiration est toujours passive et ramène l’ensemble thorax poumons en position de repos. Réglage du trigger Réglage de la pression maximale Voulue. Présentation du Percussionaire® : IPV2C® : C’est un générateur de pression qui délivre un flux variable de pression positive (de 0 à 50 cm d’H2O), à haute fréquence (entre 80 et 650 cycles par minute) Ce flux se superpose à la ventilation spontanée du patient ou mécanique dans le cas où le patient est ventilé. Elle engendre une vibration intra pulmonaire susceptible d’assurer un drainage respiratoire assisté. Durant l’inspiration du patient, le gaz pulsé à hautes fréquences dilate les bronches, les fait vibrer et propage ces vibrations au delà des bouchons muqueux jusqu’aux bronchioles. Les sécrétions étant remontées ensuite dans les bronches plus grosses par l’utilisation de fréquences plus basses. Pendant les Percussions® intrapulmonaire, une pression continue est maintenue favorisant l’ouverture des voies aériennes. CPAP Temps inspiratoire Fréquence des Percussions® Interrupteur Phasitron® - Convertisseur de Percussions® Pression de travail Nébuliseur Le réglage se fait toujours sur la clinique et contrôlé au stéthoscope. Les contre-indications : - Le pneumothorax non drainé. Nébuliseur La pression réellement atteinte. Temps expiratoire imposé toujours à 0. Réglage du débit inspiratoire (en rapport avec la pression demandée et le ressenti du patient. Le réglage se fait toujours de visu et contrôlé au stéthoscope. Les contre-indications : - Les troubles de la déglutition ; - Le Pneumothorax non drainé ; - La Crise d’asthme. Les interfaces : Toutes interfaces peuvent être adaptées : les masque bucco-nasal, le raccord trachéal, l’embout buccal, … L’ETUDE: LA METHODOLOGIE: La population étudiée : Enfants atteints de maladie de Duchenne de Boulogne, d’Amytrophie Spinale Infantile, et de Myopathies Congénitales. Patients chroniques hospitalisés au long court, patients en post arthrodèse vertébrale et patients hospitalisés pour encombrement. Tous les patients ont une prescription médicale de kinésithérapie respiratoire. Critère d’exclusion : les SDRA. L’équipement : Relaxateur de pression : Bird Mark 7®, Percussionaire® : IPV2C®, un oxymètre de pouls et un scope. Déroulement d’une séance : La comparaison se fera sur 2 jours sur la première séance de désemcombrement du matin. Aux deux aides techniques seront adjointes des techniques manuelles de type AFE (augmentation du flux expiratoire) et/ou drainage postural. Au cours et à la fin de la séance, on procède à une aspiration naso-pharyngée. Le contenu de ces aspirations est recueilli dans un tube et quantifié en ml. On notera au début et à la fin de la séance (T0 et T1) : la saturation en O2, la fréquence cardiaque et respiratoire, enfin les éventuels signes de détresse respiratoire et le temps de récupération des paramètres initiaux .. Les critères d’arrêt de la séance : seront l’amélioration de l’encombrement audible (à l’AFE et au stéthoscope), mais aussi la fatigue et le ressenti de l’enfant. La séance durera en moyenne 10 à 15 minutes. LES RESULTATS: CONCLUSION : Cette étude n’est qu’à son début, les résultats sont donc à nuancer. Il faut la continuer sur une plus grande échelle pour en tirer une véritable conclusion. Toutefois, cela nous a permis de mettre en évidence certains avantages, certaines limites  de ces deux aides techniques. Les résultats nous indiquent une fréquence respiratoire diminué en fin de séance, lors de l’utilisation du Percussionaire®, ce qui laisse à penser que l’enfant ventile mieux et peut donc améliorer ses échanges. Le volume de secrétions recueillis laisse entrevoir une amélioration avec le Percussionaire®. Ce qui irait dans le sens de la littérature ou quelques études ont démontré une baisse significative des hospitalisations avec l’utilisation régulière et précoce du Percussionaire®. Il nous apparaît clair que le Percussionaire® est une aide technique très précieuse pour désencombrer ces enfants atteints de maladies neuro- musculaires. Mais cette étude sera toujours comparative , car il nous paraît inconcevable de soustraire certains enfants aux séances d’IPPB en pleine période de croissance pulmonaire. D’autre part, nous restons convaincus que c’est l’adjonction kinésithérapeute ,aides techniques qui améliorera l’encombrement de l’enfant .Celui-ci est apte à juger l’aide technique qui sera la plus bénéfique pour l’enfant, à condition qu’il connaisse ces pathologies et qu’il soit former à l’utilisation de ces appareils. Il a aussi un rôle essentiel d’éducation au niveau des familles pour que la gestion de ces épisodes d’encombrement soit détectés à temps et que l’hospitalisation soit évitée. Sécrétions recueillies : Saturation en O2 : Fréquence respiratoire : Fréquence Cardiaque : PATIENT 1 2 3 4 BIRD MARK 7 ® 8 ml 1,5 ml 0 ml 9 ml PERCUSSIONAIRE ® 2,5 ml 3 ml 12 ml PATIENT 1 2 3 4 BIRD MARK 7 ® T0 95 97 87 BIRD MARK 7 ® T1 98 91 PERCUSSIONAIRE ® T0 100 88 PERCUSSIONAIRE ® T1 93 94 PATIENT 1 2 3 4 BIRD MARK 7 ® T0 24 22 25 44 BIRD MARK 7 ® T1 29 33 19 41 PERCUSSIONAIRE ® T0 23 47 PERCUSSIONAIRE ® T1 32 20 35 PATIENT 1 2 3 4 BIRD MARK 7® T0 127 143 126 129 BIRD MARK 7® T1 131 142 108 136 PERCUSSIONAIRE ® T0 149 111 135 PERCUSSIONAIRE ® T1 137 148 110 112 Avantages et limites de l’I.P.P.B. :   L’IPPB, dans sa fonction de désencombrement, nous permet d’augmenter notre volume résiduel inspiratoire, ce qui induit une AFE beaucoup plus efficace, car elle joue sur des plus grands volumes. Il nous permet de contrôler la fatigue de l’enfant car l’insufflation est passive. En réglage automatique, ce qui annule le temps de repos expiratoire, les enfants sans aucune autonomie respiratoire ne supporte pas plus de 2 minutes de séance. D’autre part, nous ne sommes pas autorisé par directive du CLIN à utiliser l’IPPB avec humidificateur, ce qui est une gêne à la remonter des sécrétions. Il faut donc rajouter à l’enfant des apports hydriques. Enfin selon les principes physiques, l’air va dans les zones de moindre pressions, on peut se demander l’efficacité de l’IPPB dans le cas d’une atélectasie ou le bouchon va augmenter la pression et bloquer le passage de l’air. Avantages et limites de l’I.P.V2C® : Le Percussionaire® s’utilise toujours avec une nébulisation ce qui facilite l’humidification des secrétions. L’utilisation de la CPAP favorise, une ouverture permanente des alvéoles et les échanges alvéolo-capillaires.Ainsi, l’I.P.V.® peut être utiliser pour des enfants n’ayant aucune autonomie respiratoire. Suivant la fréquence utilisée, les Percussions® vont permettre de fragmenter des secrétions de plus en plus distales. En revanche, l’I.P.V.2C® est plus impressionnant pour un enfant car plus bruyant. Il a souvent du mal à respirer spontanément sur les Percussions® en première intention. Il nécessite donc un temps d’apprentissage.