UICC HPV and CERVICAL CANCER CURRICULUM

Chapter 6.c.1 01 Méthodes de traitement – Algorithme Slide Chapter 6.c.1 Méthodes de traitement – Algorithme Prof. Achim Schneider, MD, MPH Charité Universitätsmedizin Berlin, Germany 01 Ce diaporama présente les différentes stratégies thérapeutiques des cancers invasifs du col utérin.

Cervical cancer 02 Slide Diagnostic Traitement Chirurgie Radiation Chimiothérapie Prognostic Suivi post thérapeutique Les cancers invasifs du col peuvent être traités par chirurgie, radiothérapie , chimiothérapie ou une combinaison de ces traitements. Le choix du ou des traitements dépend du stade de la tumeur au diagnostic. Les algorithmes présentés dans les diapositives suivantes sont extraits des guides du groupe de carcinologie oncologique de l’association allemande de gynécologie et obstétrique et de l’association allemande de cancérologie. Le traitement doit être planifié par un collectif pluridisciplinaire composé de: pathologistes, oncologistes médicaux, radiothérapeutes et radiologistes, gynécologistes… L’extension tumorale, facteur pronostique le plus important doit être établie en utilisant les critères histo-morphologiques, cliniques et radiologiques. Basé sur cette classification un traitement individuel adapté doit être proposé, y compris les traitements néo et post adjuvants.

Algorithme: FIGO stade IA1 Slide Algorithme: FIGO stade IA1 03 Désir d’enfant Ganglion sentinelle Conisation avec bords sains, pas de facteur de risque Hystérectomie simple, Gg sentinelle Pas de désir d’enfant FIGO IA1 Désir d’enfant Trachélectomie radicale curage pelvien + paramètres Conisation avec bords envahis ou facteur de risque Pour les tumeurs de stade IA1, si les patientes désirent encore un enfant, la conisation est le traitement adéquate pour le contrôle local. Quand les bords de la pièce de conisation sont sains même s’il n’y a aucun signe d’envahissement ganglionnaire, l’exérèse du ganglion sentinelle est recommandée pour donner les meilleures chances à la patiente, en particulier s’il existe un envahissement de l’espace lympho-vasculaire, non détecté par l’histologie. Les patientes avec des facteurs de risque tels que une résection limite ou un espace lymphovasculaire envahi nécessitent une hystérectomie radicale avec lymphadénectomie. Les femmes désirant encore des enfants peuvent subir une trachélectomie radicale. Hystérectomie radicale type I, curage pelvien + paramètres Pas de désir d’enfant Facteurs de risque: L1: envahissement de l’espace lympho-vasculaire, V1: invasion vasculaire , G3: faible différenciation)

Conisation, curage pelvien Slide Algorithme: FIGO stade IA2 04 Hystérectomie radicale type I/II, curage pelvien + paramètres Pas de désir d’enfant Désir d’enfant FIGO IA2 Trachélectomie radicale curage pelvien + paramètres Désir d’enfant Les patientes avec une tumeur de stade IA2 subiront une lymphadénectomie pelvienne et une hystérectomie radicale, ou une trachélectomie radicale si elles désirent un enfant. Dans les petites tumeurs enlevées par conisation avec une marge large et en absence de facteurs de risque, la conisation combinée à une lymphadénectomie peut être une option. Conisation, curage pelvien

Algorithme: FIGO stade IB1 Slide Algorithme: FIGO stade IB1 05 Désir d’enfant Tumeur < 2 cm, ± FR Trachélectomie radicale, curage pelvien + paramètres FIGO IB1 Stade chirurgical Hystérectomie radicale type II, curage pelvien + paramètres Pas de désir d’enfant Tumeur < 2 cm, FR, Tumeur > 2 cm Une patiente avec une tumeur macroscopiquement visible de stade IB1 nécessite une évaluation chirurgicale pour juger de l’envahissement lymphatique et de l’invasion possible des organes voisins tels que la vessie et le rectum, et pour exclure une dissémination intra-abdominale. La laparoscopie est la technique idéale dans ce but. Le « staging » chirurgical comprend une exploration abdominale complète pour juger d’une possible dissémination péritonéale. Ceci inclus un lavage péritonéal du cul de sac de Douglas avec cytologie, une inspection et dissection des ganglions lombo-aortiques et pelviens , de l’espace vésico-cervical et recto-vaginal , avec biopsie si nécessaire. Ce « staging » (incluant le curage ganglionnaire) peut être effectué par une laparotomie trans-péritonéale ou extra-péritonéale ou par laparoscopie. La lymphadénectomie a la même efficacité qu’elle soit faite par l’une ou l’autre technique. Selon les résultats des examens extemporane (sous congélation) des ganglions prélevés et des biopsies , la chirurgie est plus ou moins étendue soit d’emblée, soit en plusieurs temps. Chez les femmes de stade IB1 désireuses d’avoir un enfant , la fertilité est préservée par la trachélectomie si la tumeur est <2cm et à été excisée ave une bonne marge de sécurité. FR: Facteurs de risque (L1: envahissement de l’espace lympho-vasculaire, V1: invasion vasculaire , G3: faible différenciation)

Algorithme: FIGO stade IB2 Slide Algorithme: FIGO stade IB2 06 Ganglions lombo-aortiques négatifs Hystérectomie radicale type III, curage pelvien + lombo-aortique FIGO IB2 Staging chirurgical Ganglions lombo-aortiques Positifs Chimio-radiothérapie initiale Les femmes avec des tumeurs de plus de 4 cm qui ne s’étendent pas au de là du col ont un risque important de récidives même après hystérectomie radicale type III et curage ganglionnaire. C’est pourquoi une chimio-radiothérapie post chirurgicale est souvent recommandée chez ces patientes. L’association chirurgie-chimio-radiothérapie doit être évitée car n’améliore pas le pronostic comparé à la chimio-radiothérapie seule et la morbidité es nettement plus grande. C’est pourquoi la chimio-radiothérapie , après staging chirurgical, est le traitement de choix pour la majorité de ces patientes. Alternative possible en raison de la préférence des patientes, d’un mauvais état général, ou d’un risque opératoire élevé

Chimio-radiothérapie initiale Slide Algorithme: FIGO stade IIA 07 FIGO IIA1 Ganglions négatifs hysterectomy radicale type III, curage pelvien + para-aortique, exérèse vaginale FIGO IIA Surgical staging FIGO IIA1 ganglions positifs ou FIGO IIA2 Chimio-radiothérapie initiale Les mêmes principes s’appliquent au stade IIA qu’au stade IB2, tout comme la chimio-radiothérapie n’est pas recommandée pour les patientes avec des tumeurs de petite taille , un envahissement vaginal minimal et pas de ganglions envahis. Alternative possible en raison de la préférence des patientes, d’un mauvais état général, ou d’un risque opératoire élevé

Chimio-radiothérapie première Slide Algorithme: FIGO stade IIB 08 Ganglions para-aortiques négatifs Hystérectomie radicale type III, curage pelvien + para-aortique , exérèse vaginale FIGO IIB staging chirurgical Ganglions para-aortiques positifs Chimio-radiothérapie première Quand une tumeur de stade IIB est confirmée, la majorité des gynécologues oncologistes recommandent une chimio-radiothérapie première. Le staging chirurgical permet de déterminer l’extension tumorale et d’évaluer l’état des ganglions lombo-aortiques, qui sont envahis chez environ 20% des patientes présentant une tumeur de stade IIB. Les ganglions envahis doivent être enlevés et la zone de curage irradiée. Une telle stratégie de curage suivi de chimio-radiothérapie des ganglions envahis s’est avérée, dans des études rétrospectives, améliorer la survie des patientes. Si l’examen histologique des ganglions para-aortiques ne montrent pas d’envahissement, l’irradiation de cette zone peut être évitée.

Chimio-radiothérapie Slide Algorithme: FIGO stade III 09 Staging chirurgical Chimio-radiothérapie FIGO III Pour estimer l’envahissement des ganglions et déterminer le champs d’irradiation , une laparoscopie doit aussi être pratiquée avant la chimio-radiothérapie chez les malades de stade III dont le risque d’envahissement est de 45% pour les ganglions pelviens et 30% pour les para-aortiques.

Algorithme: FIGO stade IV Slide Algorithme: FIGO stade IV 10 Tumeur limitée au pelvis Exentération possible (état général , age, comorbidités) FIGO IV Possible staging chirurgical Tumeur étendue au delà du pelvis Chimio-radiothérapie Les femmes avec des tumeurs de stade IVA, conséquence d’une invasion de la vessie ou du rectum ont un risque accru de fistule sous chimio-radiothérapie. Dans ce cas l’exentération est une bonne option pour ces patientes, particulièrement s’il n’existe pas d’envahissement histologique des ganglions pelviens ou lombo-aortiques. Un traitement systémique est indiqué pour les métastases à distance. Alternatively (patient`s preference, general condition, high operative risk)

11 Cancer cervical sous traité Slide Cancer micro-invasif de stade IA1 sans invasion de l’espace lympho-vasculaire péri aortique Tumeur limitée au col avec bords d’exérèse sains Bords de résection envahis mais non macroscopiquement décelable Tumeur macroscopiquement détectable par examen clinique Chirurgie complémentaire après un temps variable pouvant dépasser 6 mois. Chez environ 1 % des patientes hystérectomisées, un cancer non diagnostiqué préalablement est découvert. Différents cas sont possibles: - Un cancer micro-invasif de stade IA1 sans invasion de l’espace lympho-vasculaire péri aortique aurait pu être traité par conisation et exérèse du ganglion sentinelle. - une tumeur limitée au col avec bords d’exérèse sains ou une tumeur avec des bords de résection envahis mais non macroscopiquement décelable ou une tumeur macroscopiquement détectable par examen clinique, nécessitent un traitement complémentaire. Pour réaliser une chirurgie complémentaire le temps peut être variable pouvant dépasser 6 mois.

Traitement secondaire Slide Traitement secondaire 12 Résection (zone verte ) pour exérèse des paramètres avec une partie du ligament cardinal et le pilier vésical résiduel, le pilier rectal et le vagin Uretère Ligament ombilical A. vésicale sup. Vessie Fosse paravésicale V. obturateur Vagin Ligament Vésico-utérin N. obturateur Le traitement secondaire consiste soit en une chimio-radiothérapie soit en une exérèse radicale des paramètres avec lymphadénectomie. Les taux de guérison en cas d’exérèse macroscopiquement complète sont de 70 à 90% après radiothérapie mais passe à 92 - 96% quand une exérèse radicale des paramètres et une lymphadénectomie sont pratiquées. On peut également utiliser une procédure par voie basse assistée par laparoscopie ou pratiquer totalement par laparoscopie. La chimio-radiothérapie secondaire peut être évitée par l’exérèse complète des paramètres dans 80% des cas après vérification de l’absence de tumeur résiduelle et si le tissu marqué en vert sur la figure a pu être totalement enlevé. A. utérine A. iliaque externe V. iliaque externe A. iliaque interne Rectum Uretère Ligament Recto-vaginal

13 Grossesse et cancer du col (1) Slide L’Incidence des cancers du col durant la grossesse: 1/2100 Diagnostic Souvent tardif (les saignements tumoraux sont souvent attribués à une conséquence de la grossesse) 1er examen: frottis cervical avec applicateur - coton et colposcopie - Une cytologie ou une colposcopie anormale: colposcopie différentielle pour exclure un cancer invasif Si la colposcopie et la cytologie confirme une lésion précancéreuse , il est peu probable que la lésion se transforme en cancer durant la période gestationnelle Sur une suspicion de cancer micro-invasif ou invasif : obtenir une histologie par punch biopsie si la lésion est strictement exo-cervicale L’Incidence des cancers du col durant la grossesse est de 1/2100. Le diagnostic est souvent tardif car les saignements tumoraux sont souvent attribués à une conséquence de la grossesse et non à un cancer du col. De ce fait le premier examen chez toutes femmes enceintes doit inclure un frottis cervical et une colposcopie. Le frottis endocervical doit être réalisé avec un applicateur-coton , car une brosse pourrait causer la rupture de la membrane amniotique. Une cytologie ou une colposcopie anormale nécessite une colposcopie différentielle pour exclure un cancer invasif. Si la colposcopie et la cytologie confirme une lésion précancéreuse, il est peu probable, même si l’on suspecte un carcinome in situ, que la lésion se transforme en cancer durant la période gestationnelle de 40 semaines. Sur une suspicion de cancer micro- invasif ou invasif on peut obtenir une histologie par punch biopsie si la lésion est strictement exo-cervicale

14 Grossesse et cancer du col (2) Slide Une extension endo-cervicale nécessite une conisation A réaliser idéalement entre la 16ème et la 20ème semaine gestationnelle (la grossesse est stabilisée et le risque d’interruption est bas) Le taux d’avortement après conisation peut atteindre 33% dans le premier tiers de la gestation. Un cerclage cervical ne doit pas être réalisé d’emblée et seulement chez les femmes qui présentent ultérieurement une béance du col Pronostic Augmentation de la mortalité intra-utérine et des accouchements prématurés Le pronostic dépend largement du stade tumoral et des facteurs de risque (taille tumorale, statut ganglionnaire, infiltration en profondeur). La grossesse en elle même: pas d’effet pronostique Une extension endo-cervicale nécessite une conisation. A réaliser idéalement entre la 16ème et la 20ème semaine gestationnelle car à ce moment la grossesse est stabilisée et le risque d’interruption est bas. Le taux d’avortement après conisation peut atteindre 33% dans le premier tiers de la gestation. Un cerclage cervical (trachéloplastie) ne doit pas être réalisé d’emblée et seulement chez les femmes qui présentent ultérieurement une béance du col Une augmentation de la mortalité intra-utérine et des accouchements prématurés ont été observés chez les femmes porteuses de cancer du col. Tout comme en absence de grossesse, le pronostic dépend largement du stade tumoral et des facteurs de risque (taille tumorale, statut ganglionnaire, infiltration en profondeur). La grossesse elle même ne semble pas influencer le pronostic du cancer.

15 Grossesse et cancer du col (3) Slide Cancer micro-invasif Accouchement vaginal normal si la lésion a un envahissement de 3 mm ou moins sans invasion de l’espace lympho-vasculaire et a été complètement réséquée par conisation. Six semaines après l’accouchement: exérèse du ganglion sentinelle associée à une hystérectomie par voie basse ou à une chirurgie conservatrice sous monitoring strict. Si l’espace lympho-vasculaire est envahi et l’invasion en profondeur est de 3 à 5 mm: césarienne lorsque le fœtus est viable suivie d’hystérectomie et curage ganglionnaire Une lymphadénectomie laparoscopique peut être réalisée pendant la grossesse afin d’éviter les métastases ganglionnaires. Un accouchement vaginal normal peut être réalisé si la lésion a un envahissement de 3 mm ou moins sans invasion de l’espace lympho-vasculaire et a été complètement réséquée par conisation. Six semaines après l’accouchement les patientes peuvent subir une exérèse du ganglion sentinelle associée à une hystérectomie par voie basse ou à une chirurgie conservatrice sous monitoring strict. Chez les patientes où l’espace lympho-vasculaire est envahi et où l’invasion en profondeur est entre 3 et 5 mm, on réalisera une délivrance par césarienne lorsque le fœtus est viable, suivie d’hystérectomie et de curage ganglionnaire Si nécessaire une lymphadénectomie laparoscopique peut être réalisée pendant la grossesse afin d’éviter les métastases ganglionnaires.

16 Grossesse et cancer cervical (4) Slide Stade I et II Le traitement dépend des facteurs de risque d’évolution locaux et systémiques de la tumeur et de la durée de la grossesse. Pour les tumeurs à haut risque la grossesse ne peut être poursuivie, et le traitement ne doit pas être retardé de plus de 4 semaines, sans tenir compte de la viabilité du fœtus. Un examen laparoscopique peut aider à juger de l’extension tumorale, en particulier au niveau des ganglions et orienter la décision d’un traitement immédiat ou non. Les parents doivent évidemment être directement impliqués à toutes les étapes du diagnostic et du traitement et des décisions concernant le fœtus. L’indication de chimiothérapie néo-adjuvante chez une femme enceinte pour permettre le prolongement de la grossesse et la réalisation d’une chirurgie conservatrice type trachélectomie, est encore au stade expérimental, une monothérapie par cisplatine semble être sans risque et efficace. La photo de gauche montre l’utérus d’une patiente enceinte de 18 semaines, avec un adénocarcinome de stade FIGO IB1. L’image de droite montre l’envahissement des ganglions de la bifurcation iliaque chez la même patiente. Une hystérectomie radicale a interrompu la grossesse et a été suivie de chimiothérapie qui a permis la guérison de la patiente.

17 Grossesse et cancer cervical (5) Slide Stade III et IV La Chimio-radiothérapie doit être initiée Si le fœtus est viable: sera commencée après délivrance par césarienne Le diagnostic d’un cancer cervical étendu durant le premier trimestre de la grossesse: l’irradiation entrainera un avortement spontané Durant le deuxième trimestre: discussion des risques avec les parents, le traitement peut être retardé jusqu’à ce que le fœtus soit viable et une césarienne pourra être pratiquée La laparoscopie aidera à déterminer l’extension tumorale et facilitera la décision. Pour les tumeurs de stades étendus la chimio-radiothérapie doit être initiée. Si le fœtus est viable la procédure sera commencée après délivrance par césarienne. Les femmes diagnostiquées avec un cancer cervical étendu durant le premier trimestre de la grossesse subiront d’abord une irradiation ce qui entrainera un avortement spontané. Durant le deuxième trimestre de la grossesse les risques seront discutés en détail avec les parents. Le traitement peut être potentiellement retardé pour plusieurs semaines, jusqu’à ce que le fœtus soit viable et une césarienne pourra être pratiquée. La laparoscopie peut aider à déterminer l’extension tumorale et facilitera la décision thérapeutique. Une chimiothérapie néo-adjuvante a été expérimentée dans certaines patientes.

Slide 18 Merci Cette présentation est consultable sur: www.uicc.org/curriculum Merci de votre attention. Cette présentation est téléchargeable depuis le site de l’UICC .