PRISE EN CHARGE DE L’ANALGESIE LOCOREGIONALE EN SALLE DE NAISSANCE Philippe Dailland

APPRECIATION DE LA DOULEUR PAR LES PARTURIENTES DOULEUR LUNDH NETTELBLADT ETUDE INTERNATIONALE Faible Ou nulle 15 % Modérée 28 % 35 % Sévère 38 % 37 % 30 % Intolérable 35 % 35 % 20 %

EVALUATION OBJECTIVE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL PAIN SCORES Clinical pain Pain after accidents 50 Labor pain Causalgia 40 Amputation of digit Primiparas (no trainiing) Prinmiparas (trained) Multiparas 30 20 Bruise Fracture Cut Laceration Sprain Chronic Back pain Cancer pain Phantom limb pain Post herpectic pain Toothache Arthritis 10 Melzack R. Pain 1984 ;19 : 321-37

Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 : 357 - 63 EVALUATION OBJECTIVE DE LA DOULEUR DU TRAVAIL 61.3 % Minime Faible Modérée Sévère Très sévère Insupportable Melzack R. et coll. Can Med Assoc J 1981 ; 125 : 357 - 63

Dilatation du col utérin Contraction et distension de l’utérus PRINCIPAUX FACTEURS DE LA DOULEUR DU TRAVAIL Dilatation du col utérin Contraction et distension de l’utérus Distension de la filière génitale et du périnée Etirement des structures anatomiques voisines - Annexes - Péritoine pariétal - Urèthre - Vessie et rectum - Plexus lombosacré

LES VOIES NERVEUSES DU TRAVAIL

MECANISME DES DOULEURS PROJETEES

TOPOGRAPHIE DES DOULEURS PROJETEES

RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR

Méthode psychoprophylactique (Lamaze) Méthode de Leboyer Sophrologie LES METHODES NON PHARMACOLOGIQUES Méthode psychoprophylactique (Lamaze) Méthode de Leboyer Sophrologie Haptonomie Hypnose Acupuncture classique Electro-acupuncture Stimulation électrique (TENS) Analgésie électrique

Les morphiniques (péthidine) Le protoxyde d’azote (Entonox) LES ANALGESIES MEDICAMENTEUSES Sédatifs Tranquillisants Les morphiniques (péthidine) Le protoxyde d’azote (Entonox)

ANALGESIE DOSE-DEPENDANTE Dépression respiratoire maternelle LES MORPHINIQUES PAR VOIE PARENTERALE ANALGESIE DOSE-DEPENDANTE Dépression respiratoire maternelle HypoTA orthostatique Nausées – Vomissements Retard à l’évacuation gastrique Diminution de l’activité utérine DEPRESSION RESPIRATOIRE DU NN

Type d’Analgésie Nb de femmes EVA (0 à 100) QUALITE DE L’ANALGESIE INDUITES PAR LES TECHNIQUES Type d’Analgésie Nb de femmes EVA (0 à 100) Aucune 80 70 Entonox 128 61 Bloc honteux 24 68 Péthidine 120 58 Autres 88 57 PERIDURALE 423 29

TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE PREPARATION : - Voie veineuse de bon calibre (16 G) - Matériel d’anesthésie et de réanimation à proximité - Prendre connaissance des dossiers d’anesthésie et d’obstétrique - Vérifier la T° et le bilan de coagulation _ Vérifier le RCF et la dilatation cervicale (demander à la sage-femme) _ Enregistrement continu du RCF et des CU   POSITION : - Décubitus latéral gauche (moindre risque d’hypotension) - Position assise (ponction plus facile surtout chez l’obèse) NIVEAU DE PONCTION : L2 - L3 ou L3 - L4

TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE REALISATION :   - Désinfection soigneuse de la peau - Port obligatoire d’un bonnet et d’un masque - Lavage chirurgical des mains - Port obligatoire de gants stériles à usage unique - Plateau à usage unique pour APDL - Anesthésie locale du point de ponction cutané (Xylocaïne 2 %) - Recherche de l’espace péridural avec l’aiguille de Tuohy par la technique du mandrin liquide (sérum physiologique +++) - Une fois dans l’espace, vérifier l’absence de reflux sanguin ou de LCR (si doute, bandelette glucose) - Monter le cathéter en direction céphalique de 3 cm au maximum - Retirer l’aiguille de Tuohy.

TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE REALISATION :   - SI DIFFICULTES, NE JAMAIS TENTER DE RETIRER LE CATHETER AU TRAVERS DE L’AIGUILLE (risque de rupture) - Dans ce cas, retirer le cathéter AVEC L’AIGUILLE DE TUOHY - Dose Test de 4 à 5 ml de Xylocaïne 2 % (car filtre + cathéter = 2 ml) - Rechercher les signes de passage dans le LCR (bloc moteur) - Rechercher les signes d’injection intravasculaire (goût métallique dans la bouche, bourdonnements d’oreille, fourmillements péribuccaux etc...) - Ensuite, injecter l’AL selon le protocole choisi, et jusqu'à l’obtention d’une analgésie parfaite MAIS TOUJOURS EN BOLUS FRACTIONNE NE DEPASSANT PAS 4 A 5 ML, SEPARES DE 2 A 5 MIN

TECHNIQUE DE LA PERIDURALE EN OBSTETRIQUE PENDANT ET APRES L’INJECTION :   - Laisser la parturiente en décubitus latéral gauche - Contrôle de la pression artérielle toutes les 2 à 5 minutes pendant 20 minutes puis toutes les 15 minutes pendant tout le travail - Si apparition d’une hypotension :  accélérer la perfusion  bolus de 6 mg de chlorhydrate d’éphédrine

COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV Risque augmenté en raison de la turgescence des veines péridurales lors de la grossesse.   Avec l’aiguille de Tuohy (risque de 10 % lié le plus souvent à un abord trop latéral de l’espace péridural). Avec le cathéter (risque compris entre 3 et 10 %). Diagnostic : Toxicité neurologique fourmillements, bourdonnements d’oreilles, goût métallique dans la bouche, somnolence, convulsions, Toxicité cardiaque bradycardie, hypotension, troubles du rythme

COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV Conduite à tenir :  DLG  Interrompre les injections et/ou la seringue autopousseuse  Hyperventilation en O2 pur  Arrêter les convulsions avec une benzodiazépine ou mieux avec Thiopental ± succinylcholine et IOT  Surveillance de l’ECG, de la PA, de la SaO2 et du RCF  Si besoin, maintien de la PA par une expansion volémique ± vasopresseurs  Réanimation cardiovasculaire si nécessaire  Traiter une éventuelle bradycardie  Traiter une éventuelle tachycardie ventriculaire Traiter une éventuelle fibrillation ventriculaire

COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Ponction IV Prophylaxie  :  Ponction en dehors des contractions ± DLG  Abord strictement médian de l’espace péridural  Aspiration avant toute injection  Dose Test systématique  Si ponction veineuse, nouvelle ponction à l’étage sus- jacent avec les mêmes précautions.

COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Brèche durale Fréquence : 0.2 à 12 % selon l’expérience de l’anesthésiste   Diagnostic :  Le plus souvent évident  Sinon, en cas de doute : - Chaleur du liquide s’écoulant de la Tuohy mais interférence possible avec le sérum physiologique - Recherche de sucre à la bandelette mais faux positif si contamination sanguine

COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Brèche durale Conduite à tenir lors de la réalisation de l’APDL :  Si reflux franc : - Recommencer la péridurale si temps disponible - Rachi-anesthésie continue par le cathéter de péridurale enfoncé de 3 cm en intrathécal (1 à 2 ml de Bupivacaïne 0.25 % toutes les 2 à 3 heures avec surveillance PA et asepsie +++)    Si reflux douteux : - Nouvelle ponction au niveau de l’espace sus-jacent - Surveillance +++ car risque de passage intrathécal retardé de 20 à 40 minutes.

COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Rachi totale La rachi-anesthésie totale peut apparaître plusieurs minutes après l’injection dans le cathéter de péridurale   Conduite à tenir :  Maintenir le contact verbal avec la parturiente  Eviter la compression aortocave  Oxygéner la mère en O2 pur  IOT et ventilation artificielle si nécessaire  Surveillance de l’ECG, de la PA, de la SaO2 et du RCF  Traiter une éventuelle hypotension par les vasopresseurs et une expansion volémique  Extraction du fœtus si besoin

COMPLICATIONS DE LA PERIDURALE : Bloc sous - dural Diagnostic :  A évoquer lors de douleurs lors de l’injection  Installation d’un bloc sensitivomoteur rapide et très étendu, le plus souvent unilatéral.   Conduite à tenir :  Retrait du cathéter  Surveillance et traitement identique à CAT pour rachi totale  Attendre la récupération et selon l’avancement du travail, reposer le cathéter dans l’espace sus-jacent

DIFFERENCIER PERI, RACHI et BLOC SOUS - DURAL Péridurale Rachi-anesthésie Bloc sous-dural Début Lent Rapide Lent Etendue Comme attendue Niveau plus haut Niveau plus haut que prévu que prévu Bloc sacré présent Pas de blocage sacré Nature du bloc Segmentaire Profond et total Aléatoire Bloc moteur Minime Profond Minime Hypotension Dépend de l’étendue Très fréquent Dépend de l’étendue Du bloc du bloc

Quoi de neuf en obstétrique ? Que pouvons tirer de la littérature et de l’expérience de nos différentes équipes ?

 Les anesthésiques locaux  Les morphiniques  Les adjuvants  Les nouvelles techniques

La ropivacaïne UN seul nouvel anesthésique local : LES ANESTHESIQUES LOCAUX  UN seul nouvel anesthésique local :   La ropivacaïne

LA CONCENTRATION D’UTILISATION LES ANESTHESIQUES LOCAUX ROPIVACAINE = BUPIVACAINE   QUELLE QUE SOIT LA CONCENTRATION D’UTILISATION

LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil   Inutilisable en analgésie locorégionale en raison de la présence de glycocolle dans sa composition

LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil en PCA   2 études publiées sur son utilisation lors d’une thrombopénie maternelle sévère JA Thurlow et coll. BJA 2000 ;84(3) :411-413 R. Jones et coll. Anaesthesia 1999 ;54 :461-465

Le rémifentanil en PCA  JA Thurlow et coll. : (2 patientes) LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil en PCA    JA Thurlow et coll. : (2 patientes) Remifentanil 1 mg / 50 ml (= 20 mcg/ml) Bolus de 20 mcg Intervalle de 3 minutes Dose totale de 740 mcg Pas d’effets II pour la mère et le nouveau-né

Le rémifentanil en PCA  R. Jones et coll. : (3 patientes) LES NOUVEAUX MORPHINIQUES Le rémifentanil en PCA    R. Jones et coll. : (3 patientes) Remifentanil 0.5 mcg / kg Intervalle de 2 à 3 minutes Dose totale comprise entre 426 et 1050 mcg 1 épisode de sédation maternelle Plusieurs décélérations du RCF Pas de retentissement materno-foetal

L’adjonction d’adrénaline entraîne une amélioration LES ADJUVANTS : L’adrénaline L’adjonction d’adrénaline entraîne une amélioration de l’analgésie très modeste voire insignifiante   Eisenach et coll. Anesth Analg 1987 ;66 :447-451 Doumas et coll. Eur J Anaesthesiology 1996 ;13 :594-568

Confirmation du site d’action spinal de la clonidine LES ADJUVANTS : La clonidine Confirmation du site d’action spinal de la clonidine   Eisenach et coll. Anesthesiology 1993 ;78 :277-287 L’adjonction de la clonidine permet la diminution de la concentration des AL et allonge leur durée d’action Mais effet sédatif +++ Intérêt lors de l’entretien par SAP lors des IMG

Effets secondaires +++ En pratique aucun intérêt LES ADJUVANTS : La néostigmine Engouement extrême pendant quelques années Effets secondaires +++   En pratique aucun intérêt

 Les anesthésiques locaux  Les morphiniques  Les adjuvants  Les nouvelles techniques

LA MEMOIRE DE LA BUPIVACAINE CONDUITE DE LA PERIDURALE Les différentes études cliniques réalisées depuis quelques années ont progressivement conduit les anesthésistes à proposer l’utilisation de concentrations de plus en plus faibles d’AL en association avec les morphiniques LA MEMOIRE DE LA BUPIVACAINE

UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI CONDUITE DE LA PERIDURALE BOLUS INITIAL  Bupivacaïne 0.08 à 0.125 % Ropivacaïne 0.10 %   EN MOYENNE 10 A 15 ML BOLUS COMPLEMENTAIRE  DE 4 A 5 ML POUR OBTENIR UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI

Bupivacaïne 0.08 à 0.125 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL CONDUITE DE LA PERIDURALE ENTRETIEN PAR SAP Bupivacaïne 0.08 à 0.125 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL Ropivacaïne 0.10 %   COMMENCER AVEC UN DEBIT DE 10 ML/H A ADAPTER AUX BESOINS DE LA PARTURIENTE

CONDUITE DE LA PERIDURALE ENTRETIEN PAR PCEA Branchement de la PCEA 30 minutes après le premier bolus initial efficace   PROGRAMMATION DE LA PCEA BOLUS DE 5 ML PERIODE REFRACTAIRE DE 10 MIN PAS DE DEBIT CONTINU PAS DE DOSE MAXI / 4 HEURES

LA RACHI – PERI COMBINEE Son utilisation en obstétrique a été pour la première fois rapportée en 1984 pour l’anesthésie de la césarienne bien que Brownridge ait décrit en 1981 la technique mais en utilisant deux espaces vertébraux séparés Depuis, cette technique a fait l’objet de nombreuses publications pour l’anesthésie de la césarienne mais, ce n’est que très récemment que son utilisation pour la conduite de l’analgésie du travail a été proposée

LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées : Technique « aiguille dans aiguille » Technique « aiguille à orifice terminal »

LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées : Technique « aiguille à double canal »

Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81

Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81

Le principal avantage de la RPC est l’absence LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Le principal avantage de la RPC est l’absence ou la faible intensité du bloc moteur, même en utilisant de faibles doses d’AL en rachi Cet avantage persiste après la mise en route de l’analgésie péridurale car la rachi-anesthésie permet de réduire la consommation d’AL en APDL

LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Analgésie MATERIEL    Kit de péridurale à usage unique  Aiguille de rachi 27 G pointe crayon de 119 mm INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE  Dilatation cervicale < 3 cm : Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml  Dilatation cervicale > 4 – 5 cm Bupivacaïne 0.25 % 1 ml (2.5 mg)

Sa fréquence varie entre et 40 et 85 % LA RACHI – PERI COMBINEE : Effets secondaires LE PRURIT EST LE SEUL EFFET SECONDAIRE PLUS FREQUENT AVEC LA RPC QUE L’APDL   Sa fréquence varie entre et 40 et 85 % Nausées et vomissements légèrement supérieurs Effets hémodynamiques discutés Augmentation de l’incidence des hypertonies ?

Risque de méningites : 2 cas décrits LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications Risque de méningites : 2 cas décrits  une méningite aseptique (chlorhexidine)  une méningite bactérienne (staphylococcus epidermitis)

Risque de passage du cathéter péridural à travers la dure-mère LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications Risque de passage du cathéter péridural à travers la dure-mère è Risque de rachi-anesthésie totale è Risque de formation de particules métalliques è Incapacité d’évaluer la qualité de l’APDL avant l’utilisation du cathéter péridural

Inconvénient des analgésies périmédullaires : LA PERIDURALE AMBULATOIRE Inconvénient des analgésies périmédullaires : le bloc moteur Remède : Utilisation d’AL très dilués avec morphiniques pour l’APD Utilisation de rachi-péri combinées (RPC) Incidence et intensité du bloc moteur diminuent DEAMBULATION POSSIBLE

Pas d’hypotension orthostatique LA PERIDURALE AMBULATOIRE Pas d’hypotension orthostatique Verticalisation : 30 minutes après ALR Vérification PA debout Pas de bloc moteur - Test du tabouret Altération proprioception possible (7 à 66 % des patientes) CPD non altérée  Marche accompagnée

Enregistrement du RCF et des contractions utérines LA PERIDURALE AMBULATOIRE Enregistrement du RCF et des contractions utérines par télémétrie (contesté par certains) Déambulation contre-indiquée si altération du RCF La RPM n’est pas une contre-indication Patiente joignable : téléphone mobile Patiente accompagnée

Identiques dans les 2 groupes LA PERIDURALE AMBULATOIRE Déambulation : n = 30, Décubitus : n = 32 Déambulation effective : 25 / 30 Entretien :Bupivacaïne 0,08 % + sufentanil 1µg/ml Douleur, satisfaction, mode d’accouchement Identiques dans les 2 groupes  Frénéa S Ann Fr Anesth Réanim1999;18:R320

LA PERIDURALE AMBULATOIRE Nageotte MP NEJM 1997;337:1715-9

Collis RE Anaesthesia 1999;54:535-9 239 nullipares LA PERIDURALE AMBULATOIRE Collis RE Anaesthesia 1999;54:535-9 239 nullipares Mode d’accouchement identique Asselineau D 120 patientes Diminution forceps  31,5 vs 44,8 % épisiotomies  50,4 vs 66,7 % Augmentation (NS) de la durée du travail

Effet sur la douleur : BON Satisfaction maternelle : BONNE LA PERIDURALE AMBULATOIRE Effet sur la douleur : BON Satisfaction maternelle : BONNE Risque fœtal / maternel : non différent ALR conventionnelle

DEAMBULATION « pour le plaisir » LA PERIDURALE AMBULATOIRE Effet sur la durée du travail = à évaluer, l’allongement de la première phase est possible Effet sur le mode d’accouchement = 0 DEAMBULATION « pour le plaisir »

Le sufentanil en PCA Dilution 1 mcg/ml dans poche de 100 ml ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE Le sufentanil en PCA Dilution 1 mcg/ml dans poche de 100 ml Premier bolus IV de 5 mcg Bolus de 2.5 mcg Période réfractaire de 10 à 15 minutes Pas de débit continu Dose maxi/4 heures de 30 à 40 mcg O2 au masque + surveillance SaO2 Prévenir les pédiatres

Le remifentanil en PCA Proposé lors d’une CI à l’ALR ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE Le remifentanil en PCA Proposé lors d’une CI à l’ALR Description lors de thrombopénie Plusieurs protocoles ont été décrit Efficacité considérée comme « satisfaisante » Pas de retentissements maternels et néonataux

Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker) ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker) Préparation  Ultiva 1 amp de 2 mg  Diluée dans 50 mL de sérum physiologique soit 40 µg mL  Kétamine 20 mg Débit de base = 0.05 µg / kg minute Bolus de 0.5 µg / kg Période réfractaire de 1 minute

Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker) ALTERNATIVES A L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker) Surveillance  SpO2 – FR – PA toutes les 10 minutes EN PRATIQUE  Avertir le pédiatre  Expliquer le fonctionnement à la parturiente  Demander à la parturiente d’appuyer sur le le bouton poussoir DES le début de la contraction utérine

la sécurité de l'accouchement en évitant le plus souvent LA PERIDURALE OBSTETRICALE Mais surtout l'APDL permet d'améliorer la sécurité de l'accouchement en évitant le plus souvent le recours à l’AG

Confirmation du site d’action spinal de la clonidine LES ADJUVANTS : La clonidine Confirmation du site d’action spinal de la clonidine   Eisenach et coll. Anesthesiology 1993 ;78 :277-287 L’adjonction de la clonidine entraînant la diminution de la concentration des AL Mais effet sédatif Intérêt lors de l’entretien par SAP lors des IMG

Effets secondaires +++ En pratique aucun intérêt LES ADJUVANTS : La néostigmine Engouement extrême pendant quelques années Effets secondaires +++   En pratique aucun intérêt

LES ADJUVANTS : Le NMDA Le glutamate est un neuro-transmetteur excitatoire majeur dans la plupart des SNA des mammifères. Les récepteurs semblent jouer un rôle dans la transmission du processus douloureux.

LES ADJUVANTS : Le NMDA La kétamine est un antagoniste des récepteurs à la NMDA et son injection produit une analgésie dans différents modèles   En pratique, la kétamine n’a pas permis d’obtenir une analgésie efficace dans différents types de chirurgie

Mécanisme d’action encore imprécis LES ADJUVANTS : Le midazolam Une action spinale directe du midazolam a été démontrée dans plusieurs études   L’injection intrathécale de midazolam augmente le seuil de survenue de la douleur au niveau de la queue de l’animal mais pas au niveau du cou Mécanisme d’action encore imprécis

 Les anesthésiques locaux  Les morphiniques  Les adjuvants  Les nouvelles techniques

Le développement de l’APDL est sans aucun doute LA PERIDURALE OBSTETRICALE Le développement de l’APDL est sans aucun doute le reflet de son efficacité, bien supérieure à celle obtenue avec les techniques parentérales ou inhalatoires

la sécurité de l'accouchement en évitant le plus souvent LA PERIDURALE OBSTETRICALE Mais surtout l'APDL permet d'améliorer la sécurité de l'accouchement en évitant le plus souvent le recours à l’AG

RETENTISSEMENT DE LA PERIDURALE Fréquence des césariennes : MORTON SC et coll. Obstet and Gynecol 1994;83:1045-1052

RETENTISSEMENT DE LA PERIDURALE Effets de l'analgésie péridurale sur la fréquence des césariennes pour dystocie du travail MORTON SC et coll. Obstet and Gynecol 1994;83:1045-1052

LA MEMOIRE DE LA BUPIVACAINE CONDUITE DE LA PERIDURALE Ces différentes considérations ont progressivement conduit les anesthésistes à proposer l’utilisation de concentrations de plus en plus faibles d’AL en association avec les morphiniques LA MEMOIRE DE LA BUPIVACAINE

UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI CONDUITE DE LA PERIDURALE BOLUS INITIAL  Bupivacaïne 0.125 % Ropivacaïne 0.1 %   EN MOYENNE 10 A 15 ML BOLUS COMPLEMENTAIRE  DE 5 ML POUR OBTENIR UN NIVEAU SENSITIF A T 8 MAXI

COMMENCER AVEC UN DEBIT DE 10 ML/H CONDUITE DE LA PERIDURALE ENTRETIEN PAR SAP Bupivacaïne 0.125 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL Ropivacaïne 0.10 % + Sufentanil 0.5 mcg / mL   COMMENCER AVEC UN DEBIT DE 10 ML/H A ADAPTER AUX BESOINS DE LA PARTURIENTE

PROGRAMMATION DE LA PCEA BOLUS DE 5 ML PERIODE REFRACTAIRE DE 10 MIN CONDUITE DE LA PERIDURALE ENTRETIEN PAR PCEA Branchement de la PCEA 30 minutes après le premier bolus initial efficace   PROGRAMMATION DE LA PCEA BOLUS DE 5 ML PERIODE REFRACTAIRE DE 10 MIN PAS DE DEBIT CONTINU PAS DE DOSE MAXI / 4 HEURES

LA RACHI – PERI COMBINEE Son utilisation en obstétrique a été pour la première fois rapportée en 1984 pour l’anesthésie de la césarienne bien que Brownridge ait décrit en 1981 la technique mais en utilisant deux espaces vertébraux séparés Depuis, cette technique a fait l’objet de nombreuses publications pour l’anesthésie de la césarienne mais, ce n’est que très récemment que son utilisation pour la conduite de l’analgésie du travail a été proposée

LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées : Technique « aiguille dans aiguille » Technique « aiguille à orifice terminal »

LA RACHI – PERI COMBINEE : Matériel Plusieurs techniques et aiguilles sont proposées : Technique « aiguille à double canal »

Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81

Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81 LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Collis RE et coll International J Obstet Anesth 1994;3:75-81

Le principal avantage de la PRC est l’absence LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages Le principal avantage de la PRC est l’absence ou la faible intensité du bloc moteur, même en utilisant de faibles doses d’AL Cet avantage persiste après la mise en route de l’analgésie péridurale car la rachi-anesthésie permet de réduire la consommation d’AL

La conséquence de la réduction du bloc moteur LA RACHI – PERI COMBINEE : Avantages La conséquence de la réduction du bloc moteur sur la mécanique obstétricale ne semble pas évidente Collis et coll. n’ont retrouvé aucune différence significative sur le mode d’accouchement en comparant PRC et APDL classique Collis et coll Lancet 1994

LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Analgésie MATERIEL    Kit de péridurale à usage unique  Aiguille de rachi 27 G pointe crayon de 119 mm INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE  Dilatation cervicale < 3 cm : Sufentanil 2.5 mcg dans 1 ml  Dilatation cervicale > 4 – 5 cm Bupivacaïne 0.25 % 1 ml (2.5 mg)

Sa fréquence varie entre et 40 et 85 % LA RACHI – PERI COMBINEE : Effets secondaires LE PRURIT EST LE SEUL EFFET SECONDAIRE PLUS FREQUENT AVEC LA PRC QUE L’APDL   Sa fréquence varie entre et 40 et 85 % Nausées et vomissements légèrement supérieurs Effets hémodynamiques discutés Augmentation de l’incidence des hypertonies ?

Risque de méningites : 2 cas décrits LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications Risque de méningites : 2 cas décrits  une méningite aseptique (chlorhexidine)  une méningite bactérienne (staphylococcus epidermitis)

Risque de passage du cathéter péridural à travers la dure-mère LA RACHI – PERI COMBINEE : Complications Risque de passage du cathéter péridural à travers la dure-mère è Risque de rachi-anesthésie totale è Risque de formation de particules métalliques è Incapacité d’évaluer la qualité de l’APDL avant l’utilisation du cathéter péridural

LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Césarienne L’installation progressive de l’anesthésie et surtout le contrôle de la montée du niveau supérieur font de la RPC la technique de choix lors de la césarienne chez des patientes à risque hémodynamique, telle que les « cardiaques »

 Bupivacaïne hyperbare 0.5 % : 5 mg (1mL) LA RACHI – PERI COMBINEE : Protocole Césarienne INJECTION EN RACHI-ANESTHESIE  Bupivacaïne hyperbare 0.5 % : 5 mg (1mL) + Morphine sans conservateur 100 mcg + Sufentanil 5 mcg COMPLEMENT EN PERIDURALE  Lidocaïne 2 % : qsp pour niveau à T4

Le développement de l’APDL est sans aucun doute LA PERIDURALE OBSTETRICALE Le développement de l’APDL est sans aucun doute le reflet de son efficacité, bien supérieure à celle obtenue avec les techniques parentérales ou inhalatoires