Infarctus du Myocarde : Ce qui change et ce qui reste….. C. Spaulding Hôpital Cochin

Définitions : ESC 2000 SCA avec sus-décalage ST : l’objectif est une réouverture en urgence SCA sans sus-décalage ST : Avec ou sans modifications ECG Avec ou sans augmentation troponine Affirmer la pathologie coronaire Stratifier le risque évolutif pour détecter les patients pouvant bénéficier de certaines thérapeutiques ( Anti GP II b III a, ATC) Troponine augmentée : IDM European Heart Journal (2000) 21, 1406–1432

Fibrinolyse intraveineuse SCA avec ST + < 6 heures : rouvrir le plus rapidement l’artère coronaire Fibrinolyse intraveineuse Facile à administrer Efficacité : 50-70% Saignements : 1 à 2% Angioplastie coronaire Efficacité : 80-90% Nécessite un centre équipée et ouvert 24/24

Et les méta-analyses… « Primary angioplasty vs IV thrombolytic therapy for AMI : a quantitative review of 23 randomised trials » Keeley EC, Boura JA, Grines CL Lancet, 4 janvier 2003

Comparaison chez les patients traités « sur place » par fibrinolyse ou transférés pour ATC

Même les français s’y mettent..

Recommandations ESC Si l’artère peut être ouverte par PTCA dans les 90 minutes suivant le premier contact médical : ATC primaire ATC primaire pour les CIND thrombolyse Sinon : Fibrinolyse, de préférence pre-hospitalière

Association Fibrinolyse Pré-hospitalière et ATC ? « La fibrinolyse ouvre l’artère en dissolvant le caillot » « On peut compléter cette ouverture en traitant la lésion sous-jacente » « Angioplastie facilitée » « D’autant plus utile qu’il y a un transport médicalisé »

ATC facilitée par la fibrinolyse 3 études réalisées dans les années 80 TIMI study group, N Engl J Med 1998; 320, 618-627 Topol et al, N Engl J Med 1987, 371; 581-6 Simoons et al Lancet 1998, 1; 197-203 Aucun bénéfice, voir une augmentation de la mortalité !!!

Combined pre-hospital thrombolysis with immediate coronary angioplasty and stent 131 pts with AMI < 12 hrs Pre-hospital thrombolysis (mean 2 hrs) and immediate coronary angioplasty independent of the infarct-artery patency TIMI 3 flow 92% In-hospital mortality 4.6% Major bleeding 2.3% Intra-cranial hemorrhage 0.7% Re-infarction 2.3% Loubeyre et al. Eur Heart J 2001;22:1128-35

Patients with IV thrombolysis USIC 2000

ASSENT 4 Etude randomisée, multicentrique Comparaison de deux stratégies dans l’IDM Thrombolyse “facilitée” : TNK suivie d’ATC immédiate (1 à 3 heures) Versus ATC seul

ASSENT 4 4000 patients avec “gros” IDM Etude arrêté après 1667 patients en raison d’une surmortalité dans le groupe TNK Bonne participation des centres français

ASSENT-4: 30-day mortality results Outcome TNK+PCI (n=828) PCI alone (n=838) p Deaths (n, %) 50 (6.0) 32 (3.8) 0.04

ASSENT-4: In-hospital cardiac events at 30 days TNK+PCI (%) PCI alone (%) p Re-MI 4.1 1.9 0.01 Abrupt vessel closure 0.1 <0.001 Repeat TVR 4.4 1.0 Pericarditis 0.7 0.07 Tamponade 0.6 0.4 0.50 Cardiac rupture 0.9 0.2 0.11 EM dissociation 1.7 0.20 Pulmonary edema 3.4 3.1 0.78 VF 5.6 3.7 0.08

ASSENT-4: Cardiac events at 90 days TNK+PCI (%) PCI alone (%) p Mortality Cardiogenic shock Congestive heart failure Reinfarction 6.7 6.1 12.1 5.0 4.8 9.4 3.5 0.141 0.273 0.078 0.020 Repeat TVR 6.6 3.6 0.006 Mortality or Shock or Heart Failure 18.8 13.7 Total Stroke 02.65 0.12 <0.001 Intracranial haemmorage 1.09 Major bleeds 5.7 4.3 0.217

ASSENT-4: Bleeding complications Outcome TNK+PCI (%) PCI alone (%) p Any bleeding (%) 31.3 23.4 <0.001 Major bleeding (%) 5.7 4.4 0.26

Comparison of outcomes in ASSENT-4 with those in other trials of TNK in MI patients End point ASSENT-2 (n=8461) (%) ASSENT-3 (n=2038) (%) ASSENT 3+ (n=821) (%) ASSENT-4 TNK+PCI (n=829) (%) ASSENT-4 PCI alone (n=836) (%) 30-day death 6.2 6.0 3.8 Intracranial hemorrhage 0.93 0.97 Total stroke 1.8 1.7 1.5 Re-MI 4.1 4.2 5.8 5.2 2.7 Major bleed 4.7 2.2 2.8 5.7 4.4

Comparison of outcomes in ASSENT-4 with those in primary-PCI overview End point ASSENT-4, TNK+PCI (%) ASSENT-4, PCI alone (%) Primary-PCI overview (n=3872) (%) 30-day death 6.0 3.8 7.0 Intracranial hemorrhage 0.97 0.05 Total stroke 1.8 1.1 Re-MI 5.2 2.7 6.5 Major bleed 5.7 4.4

ASSENT 4 : en plus… TIMI 2 ou 3 : 50% après TNK….. 50% de IIb IIIa dans groupe ATC Une seule exception : groupe pre-hospitalier (environ 350 patients)

Assent 4 : Mortality rates according to place of randomization TNK+PCI (%) PCI alone (%) PCI hospital 8.5 5.2 Non-PCI hospital 5.3 4.8 Ambulance 3.1 4.1 Mais ambulance : environ 350 patients….

ASSENT 4 : les Conclusions Suivre les recommendations de l’ESC/ACC sur IDM : si réouverture de l’artère possible par ATC dans les 90 minutes qui suivent le premier contact médical (soit 45-60 minutes de transport) : ATC Sinon thrombolyse Pas de place pour l’angioplastie facilitée par thrombolyse

ASSENT 4 : Les questions Exception française avec le SAMU ? Faut-il promouvoir la diffusion de « petits » centres d’ATC ? Que faire si on est à distance d’un centre d’angioplastie et que l’on a reçu un patient thrombolysé : coro ? Si oui quand ? Quel est le vrai délai de transport et de mise en route d’une ATC pour IDM ?

Assent 4 : Mortality rates according to place of randomization TNK+PCI (%) PCI alone (%) PCI hospital 8.5 5.2 Non-PCI hospital 5.3 4.8 Ambulance 3.1 4.1 Mais ambulance : environ 350 patients….

Prehospital Thrombolysis n = 419 Primary PCI n = 421 P Value Primary endpoint (%) 8.2 6.2 0.29 Death (%) 3.8 4.8 0.60 Reinfarction (%) 3.7 1.7 0.13 Disabling stroke (%) 1.0 0.0 0.12 RR = 0.76 95% CI = 0.46 - 1.24

Benefit of Thrombolysis According to Administration Delay E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-5 Treatment Delay (h) Absolute benefir per 1000 treated patients 20 40 60 80 3 6 9 12 15 18 21 24

Thrombolyse facilitée dans les deux premières heures ? Steg et al, Circulation, 2004

PCI>lytics quel que soit les délais symptôme-ttt n Mortalité J30 Lyse PCI Différence absolue (%) 0-60 747 6.0 4.7 1.3 >60-120 2000 6.2 4.2 2.0 >120-180 1852 7.3 5.5 1.8 >180-360 1640 9.5 5.6 3.9 >360 664 12.7 8.5 All patients 6903 7.9 5.4 2.5 L’intérêt de la fibrinolyse est surtout évident dans les infarctus précoce. C’est le concept des « golden hours » : plus de 40 vies peuvent être sauvées pour seulement 1000 patients traités lorsque la fibrinolyse est initiée durant les 3 premières heures après le début des symptômes ! Boersma et al. rapportent une métanalyse évaluant l’efficacité respective de la thrombolyse et de l’angioplastie primaire. Ils ont collecté les données individuelles de 24 essais randomisés, soit un total de 6903 patients inclus dans les études entre 1990 et 2002. Ils ont évalué l’impact du délai d’initiation du traitement par rapport au début des symptômes sur la survie des patients à 30 jours. Le délai moyen d’initiation du traitement était identique dans les deux groupes de traitement (142 min (91-220) vs 139 min (92-216) pour la thrombolyse et l’angioplastie respectivement), alors qu’une très nette différence était retrouvée concernant le délai compris entre la randomisation et l’iitiation du traitement (19 min (10-30min) vs 76 min (62-95min))n soit un retard net pour l’angioplastie de 55 minutes. Malgré ce retard en défaveur de l’angioplastie, les patients bénéficiant de ce mode de revascularisation survivent davantage qu’avec la fibrinolyse (5,4% vs 7.6% de mortalité à J30, respectivement, p<0.001). Ce bénéfice en faveur de l’angioplastie est de 1,3% en valeur absolue pour les patients randomisés durant la première heure après le début des symptômes et atteint 4,2% pour ceux randomisés durant les 6 premières heures. Ces données montrent que la supériorité de l’angioplastie par rapport à la thrombolyse se mesure en terme de survie à court terme et reste indépendante du délai de sa mise en œuvre, même durant le mythe des golden hours de la thrombolyse ! Commentaires : Ces nouvelles données sont importantes car cette métanalyse est robuste et faite sur des données individuelles, ce qui n’est pas toujours le cas ! Ces données avec celles concernant l’angioplastie de sauvetage après échec d’angioplastie ou d’angioplastie immédiate après thrombolyse ne font que renforcer la suprématie de l’angioplastie comme technique de reperfusion à la phase aigue de l’infarctus du myocarde. 0,64 (0.52-0.78) Fibrinolyse meilleure PCI meilleure 0.5 1 1.5 Boersma et al. AHA 2004

ATC dans tous les centres quelque soit la taille ?

Size of PTCA centers 25% in centers with < 400 PTCA/year

In-hospital Mortality Rate < 400 procedures/year > 400 procedures/year Adjusted Odds ratios Mortality rate Overall population 2.42 P= 0.067 2.01 High-risk subgroup P= 0.029 8.54 6.75 Low risk subgroup 0.62 P= 0.62 0.62 Spaulding C et al, Eur Heart J, in press

In-hospital Complication Rates ▇ < 400 procedures/year ▇ > 400 procedures/year P= 0.0027 4.01 3.01 P= 0.0082 11.01 8.79 P= 0.008 1.95 1.49 Spaulding C et al, Eur Heart J, in press

Délais comparatifs Passage guide 18 min Ponction 84 min 18 min Appel au SAMU PEC SMUR Arrivée Hôpital Début de douleur 65 min 19 min 66 min 35 min Début de thrombolyse ATC : 36 min depuis porte de l’hôpital 120 min 185 min (+ 65 min) Tous les délais ci-dessous sont présentés en médiane

ATC ou Thrombolyse ? Si thrombolyse : Si ATC : Cas particuliers : Les études Les conséquences pratiques Si thrombolyse : Quel traitement associer ? Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC : Quel traitement associé ? Quel stent ? Cas particuliers : Choc cardiogenique

Clopidogrel et Fibrinolyse

Clopidogrel et Thrombolyse End-point: Décès, re-IDM, et revascularisation

Que faire si on est loin d’une salle de KT avec un patient thrombolysé En dehors des cas évidents : Patient en IVG, ou choc cardiogénique Récidive après thrombolyse

RESCUE PTCA Ellis, Spaulding et al, Circulation 1994;90:2280-4 PTCA CONSERVATIVE P 30-d LVEF, % Rest Excercise 40 +/-11 43 +/-15 39+/-12 38+/-13 .49 .04 30-d Outcome,% (Death or CHF) 6.4 16.6 0.5 Ellis, Spaulding et al, Circulation 1994;90:2280-4

GRACIA Coro : 16.7 heures après thrombolyse Fernandez-Avilès F et al The Lancet 2004; 364:1045-1053

GRACIA Décès, re-IDM, revascularisation Si TT conservateur : 21% coro - 12% en urgence - 8% pour EE + Fernandez-Avilès F et al The Lancet 2004; 364:1045-1053

Study Design ST ­, high risk, lytic eligible, < 12 h UFH (40 U/kg (max 3000); 7 U/kg/h) 2 x 5 U bolus (30’) Reteplase Abciximab 0.25 mg/kg bolus 0.125 mg/kg/min x 12 h (max 10 g/min) IMMEDIATE PCI MEDICAL TT + RESCUE Immediate Transfer to Cath Lab for PCI; after PCI remains in the hospital where PCI was performed or is transferred back to referring hospital CCU Admission; Transfer for PCI only if persistent ST elevation at 90 min (>50% basal ECG), chest pain or hemodynamic compromise Death, Reinfarction, Refractory Ischemia at 30 Days 26 25 5 26 23 24 24 24 24 24

ATC ou Thrombolyse ? Si thrombolyse : Si ATC : Cas particuliers : Les études Les conséquences pratiques Si thrombolyse : Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC : Quel traitement associé ? Quel stent ? Cas particuliers : Choc cardiogenique

Traitement associés à l’ATC dans l’IDM Clopidogrel : oui mais dose et quand ? Heparine ou HBPM ? Anti GP II b III a

ADMIRAL - 1° Endpoint through 30 days Death, re-MI or Urgent TVR 10 20 30 4 8 12 16 14.6  59% p = 0.01 % of Patients 6.0 Placebo Abciximab Days NEJM 2001; 344:1895-1903

ADMIRAL - Angiographic Analysis TIMI 3 Flow Prior To PCI TIMI 3 Flow Post PCI 95.1 95.9 100 94.3 92.6 Placebo (n = 92) 86.7 82.8 Abciximab (n = 101) 80 60 % of Patients p = 0.006 40 p = 0.01 25.8 p = 0.04 p = 0.33 p = 0.04 16.8 20 10.8 5.4 TIMI 3 Flow TIMI 2/3 Flow Immediately Post-PCI 24 hour Post-PCI 6 month Post-PCI NEJM 2001; 344:1895-1903

ADMIRAL - 1° Endpoint 30 days and 6 months % of Patients MICU - ER 21.1 CCU or Cath Lab 30-days 6-months 2.5 12.4 8.3 23.7 13.3 9.2 - 88% p = 0.004 - 33% p = 0.31 - 89% p = 0.005 - 31% p = 0.33 Circ 1999; 100 (18): 1-86; abstract #439

FINESSE STEMI / LBBB Abciximab full dose + half dose lytics 60min delay STEMI / LBBB Transfer to the cath lab Abciximab full dose + half dose lytics EARLY COMBO Abx et reteplase « ADMIRAL » « CADILLAC » Abciximab full dose Angio + Primary PCI Abciximab full dose after angio FINESSE

ATC ou Thrombolyse ? Si thrombolyse : Si ATC : Cas particuliers : Les études Les conséquences pratiques Si thrombolyse : Coronarographie : qui, quand et comment ? Si ATC : Quel traitement associé ? Quel stent ? Cas particuliers : Sujets âgés Choc cardiogenique

SENIOR PAMI: 30-day events End point Percutaneous coronary intervention (n=252) Thrombolytic therapy (n=229) p Death or disabling stroke* 11.3 13 0.57 Death/ cerebrovascular accident/ reinfarction 11.6 18 0.05 Death 10 0.48 Disabling stroke 0.8 2.2 0.26 Reinfarction 1.6 5.4 0.39 *Primary end point Grines C. TCT 2005

SENIOR PAMI: 30-day events in patients aged 70 to 80 years End point Percutaneous coronary intervention Thrombolytic therapy p Death or disabling stroke 7.7 12 0.18 Death/ cerebrovascular accident/ reinfarction 17 0.0093 Death 7.1 11.3 0.17 Grines C. TCT 2005

ETUDE SHOCK

Registre ARH Ile de France 2001-2004 Diminution de la fréquence du choc cardiogénique post-IDM Augmentation du nombre de décisions de revascularisation (56 à 78%) Augmentation de la proportion d’ATC primaire (50 à 84%)

IDM : ce qui change et ce qui reste Remise en question de l’angioplastie facilitée Augmentation des indications d’ATC primaire Importance du traitement médical précoce dans ATC primaire (II b IIIa) Arrivée des endoprothèses actives

“The forgotten reperfusion patients” 30 day death RR=1.54