Monitorage de la curarisation et antagonistes Module 6 Système Nerveux et anesthésie Monitorage de la curarisation et antagonistes Christophe Baillard Hôpital Avicenne, Bobigny

Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ?  Le degré du bloc neuromusculaire Installation de la curarisation La curarisation peropératoire La récupération du bloc neuromusculaire

Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ?  Le degré du bloc neuromusculaire Installation de la curarisation  Intubation Optimiser les conditions d’intubation et limiter le risque de traumatisme laryngée

Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ?  Le degré du bloc neuromusculaire La curarisation peropératoire Améliorer les conditions chirurgicales Le degré du bloc neuromusculaire requis dépend du type de chirurgie

Surveillance des myorelaxants Que surveille t-on ?  Le degré du bloc neuromusculaire La récupération du bloc neuromusculaire Morbidité associée à la curarisation résiduelle

Surveillance des myorelaxants Comment surveille t-on ?  Surveillance clinique  Surveillance instrumentale (1958)

Surveillance des myorelaxants Comment surveille t-on ?  Surveillance clinique Installation de la curarisation La curarisation peropératoire La récupération du bloc neuromusculaire

Surveillance des myorelaxants Comment surveille t-on ?  Surveillance instrumentale Installation de la curarisation La curarisation peropératoire La récupération du bloc neuromusculaire

Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire : méthodes d’enregistrement de la réponse musculaire Mécanomyographie = méthode de référence Mesure de la force musculaire Accélérométrie Mesure de l’accélération de la réponse musculaire Electromyographie Mesure de la réponse électrique (EMG) Phonomyographie Mesure de la réponse acoustique

Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire : méthodes d’enregistrement de la réponse musculaire Mécanomyographie = méthode de référence Mesure de la force musculaire Accélérométrie Mesure de l’accélération de la réponse musculaire Electromyographie Mesure de la réponse électrique (EMG) Phonomyographie Mesure de la réponse acoustique

Monitorage neuromusculaire en pratique clinique : Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire en pratique clinique : accélérométrie

Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveuse Stimulation en simple twitch (T1) Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Stimulation tétanique Stimulation post-tétanique (PTC) Stimulation en « double-burst » (DBS)

Surveillance instrumentale des myorelaxants Monitorage neuromusculaire : mode de stimulation nerveuse Stimulation en simple twitch (T1) Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Stimulation tétanique Stimulation post-tétanique (PTC) Stimulation en « double-burst » (DBS)

Surveillance instrumentale des myorelaxants Notions générales Stimulation d’un nerf moteur Intensité de stimulation supramaximale > 40mA pour le nerf cubital Enregistrement de la réponse musculaire Fréquence de stimulation exprimée en Hertz 1 Hertz = 1 fois par seconde

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en simple twitch (T1) - Une simple stimulation - Fréquence 0,1 Hz Le simple twitch consiste en l’application d’une stimulation électrique unique sur le nerf et entraîne une contraction musculaire isolée. L’intensité de la réponse est inversement proportionnelle au degré de blocage neuromusculaire. Une calibration préalable du moniteur à l’administration du curare est nécessaire. La réponse ne peut pas être évaluée cliniquement mais nécessite un enregistrement ce qui ne simplifie pas son usage en pratique. Le simple twitch n’est pas un monitorage très sensible et la réponse est encore normale alors que 75 à 80% des récepteurs à l’acétylcholine sont occupés par le curare. Ce mode de stimulation est utilisé en recherche mais n’a pas d’application en pratique clinique quotidienne. - Peu sensible Temps - Nécessite une valeur contrôle  Non utilisée en pratique clinique

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en simple twitch (T1) Simple Twitch % Muscles périphériques Muscles abdominaux, Thoraciques et laryngés Exemple concernant l’utilisation du simple twitch pour montrer la différence de sensibilité au curare des muscles périphériques et abdominaux. Les muscles périphériques ont une cinétique lente et sont sensibles (peu résistants) au curare. Les muscles abdominaux ont une cinétique rapide et sont peu sensibles (résistants) au curare. Il en résulte que : les muscles périphériques sont curarisés plus lentement et plus profondément que les muscles abdominaux. Les muscles périphériques se décurarisent plus lentement que les muscles abdominaux. Cette constatation introduit la notion que le site du monitorage neuromusculaire doit prendre en compte l’objectif de la curarisation (intubation, peropératoire, extubation)

NB : Epuisement de la réponse Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Introduit en 1970 Quatre stimuli électriques Fréquence 2 Hz On observe : 1/ le nombre de réponses 2/ la fatigue entre la 1ère et la 4ème réponse Le train de quatre (Td4) consiste en quatre stimulations brèves (2Hz) provoquant quatre contractions musculaires distinctes. L’intérêt de ce mode de stimulation lors de l’utilisation d’un curare non dépolarisant est de permettre une estimation visuelle ou tactile du degré de curarisation, en appréciant le nombre de réponses observées. Bien qu’utile, une calibration préalable à l’injection de curare n’est pas obligatoire. La présence de deux réponses correspond à une hauteur du simple twitch d’environ 10% et la réapparition de la 4e réponse à une hauteur du simple twitch de 25%. L’établissement du rapport entre l’intensité de la contraction de la quatrième et de la première stimulation (rapport T4/T1), au mieux calculé par le moniteur, permet d’appréhender la récupération neuromusculaire. Cette stimulation est simple à utiliser permettant une évaluation continue de la curarisation en pratique clinique. NB : avec un bloc dépolarisant on observe une diminution progressive et équivalente de l’intensité des quatre réponses. En effet, il n’y a pas de d’épuisement de la réponse et le rapport T4/T1 ne varie pas. NB : Epuisement de la réponse  Libération d’Ach Le rapport T4 sur T1 (T4/T1) Non nécessité d’une valeur contrôle Examen sensible pour détecter des faibles degrés de curarisation résiduelle

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF)

Surveillance instrumentale des myorelaxants Rapport entre le simple twitch et le train-de-quatre Simple Twitch % Perte de la 4ème réponse (75%) Perte de la 3ème réponse (80%) Perte de la 2ème réponse (90%) Rapport entre le simple twitch et le train-de-quatre La perte de la 4ème réponse n’intervient que lorsque le simple twitch est réduit à 25% de sa valeur initiale. Il est important de se souvenir que lorsque le simple twitch commence à diminuer 70 à 80% des récepteurs cholinergiques sont déjà occupés par le curare. Temps

NB : Epuisement de la réponse Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation tétanique Fréquence élevée (50-100 Hz) Durée 5 secondes On observe une fatigue en présence d’un curare NB : Epuisement de la réponse  Libération d’Ach La stimulation tétanique a pour objet de stimuler la libération et la synthèse d’acétylcholine et donc de sensibiliser la jonction neuromusculaire à la stimulation qui lui succédera.

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation post-tétanique (PTC) Simple twitch (1 Hz) Après une stimulation tétanique (tétanos) Fréquence élevée (50-100 Hz), durée 5 secondes Adducteur du pouce  Facilitation post-tétanique NB : Augmentation de la réponse  Synthèse et libération d’Ach Le compte post-tétanique (ou PTC, pour Post Tetanic Count) permet une évaluation des blocs neuromusculaires profonds. C’est une stimulation tétanique à 50 Hz pendant 5 secondes suivie après un repos de 3 secondes de simples twitchs à 1 Hz. La stimulation tétanique a pour objet de stimuler la libération et la synthèse d’acétylcholine et donc de sensibiliser la jonction neuromusculaire à la stimulation qui succédera. Il est réalisé lorsqu’en l’absence de réponse au Td4 on souhaite connaître le degré de curarisation et ainsi appréhender le délai de récupération. Ainsi, après curarisation par atracurium, la première réponse au PTC précède d’environ 15 minutes l’apparition de la première réponse au Td4 sur le muscle adducteur du pouce. Un intervalle d’au moins 5 minutes doit être respecté entre deux PTC. Utilisé pour évaluer les curarisations profondes

Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation post-tétanique (PTC) Stimulation en train-de-quatre (Td4 ou TOF) Profondeur du bloc

Adducteur du pouce ? Zone aveugle Train-de quatre Stimulation Simple Twitch % Train-de quatre Perte de la 4ème réponse (75%) Perte de la 3ème réponse (80%) Perte de la 2ème réponse (90%) Perte de la 1ère réponse TOF Stimulation post-tétanique (PTC) ? Zone aveugle imminent délai 15 min

NB : Epuisement de la réponse Surveillance instrumentale des myorelaxants Stimulation en « double-burst » (DBS) Deux séquences tétaniques 50Hz, séparées de 750 ms Chaque séquence comprend 3 stimuli de 0,2 ms/20ms On observe une fatigue en présence d’un curare NB : Epuisement de la réponse  Libération d’Ach La stimulation dite « double burst (DBS) » consiste à délivrer deux salves brèves de tétanos à 50 Hz séparées d’un intervalle de 750 ms. La réponse au DBS en l’absence de curarisation est de deux contractions d’amplitude équivalente. En cas de curarisation résiduelle, la deuxième réponse apparaît plus faible que la première. L’appréciation de cette fatigue est faite cliniquement. L’absence de fatigue correspond à une récupération au moins équivalente à un T4/T1 au Td4 de 60%. Le mode de stimulation DBS n’a d’intérêt que dans la recherche d’un effet résiduel en fin d’intervention. Evaluation exclusivement tactile ou visuelle Utilisation exclusive pour évaluer la curarisation résiduelle

Les référentiels

Les référentiels du monitorage des curares : Au Bloc opératoire : Recommandations de la SFAR « Pour la surveillance du patient anesthésié, le médecin AR doit pouvoir disposer des appareils suivants : … appareil de surveillance de la transmission neuromusculaire. » En SSPI « La salle de réveil dispose de l'équipement nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'au rétablissement et au maintien des fonctions vitales. Le matériel d'usage occasionnel (moniteur de curarisation par exemple) peut être commun à la salle de réveil et au bloc opératoire si celui-ci lui est contigu. »

Monitorage de la curarisation Conférence de consensus (1999) Intubation « Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale » Chirurgie « Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Il repose sur le " train de quatre ". Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire » Eviter la curarisation résiduelle « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation »

Intubation

Intubation Indication des curares en anesthésie « Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation endotrachéale … » « Lorsque l'acte chirurgical ne nécessite pas de curarisation, l'intubation peut se faire avec ou sans curare » Indications de la curarisation en anesthésie (1999) Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique Installation de la curarisation : Intubation  Stimulation en train-de-quatre (Td4) - Abolition des réponses Sourcilier (muscles laryngés) Adducteur du pouce (muscles périphériques) Simple Twitch %  Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier NB : Intensité de stimulation : 20-30mA

1 DA95 Pharmacologie des curares  Sensibilité différente des groupes musculaires Réponse motrice à une stimulation nerveuse Adducteur du pouce 1 DA95 Muscle sourcilier (adducteur laryngé) Temps Plaud B et al. Anesthesiology 2001

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique Installation de la curarisation : Intubation Orbiculaire de l’œil = Adducteur du pouce Sourcilier Plaud B et al. Anesthesiology 2001

Chirurgie

Chirurgie Indication des curares en anesthésie « En chirurgie abdominale et thoracique "à ciel ouvert, le relâchement musculaire facilite l'accès au site opératoire et la fermeture pariétale » « Utilisation de la jet ventilation » « Sismothérapie » « En chirurgie cœlioscopique, il n'y a pas de consensus … » « Il existe un grand nombre d'interventions périphériques ou superficielles ne nécessitant pas de curarisation » Indications de la curarisation en anesthésie (1999) Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte (2002)

Chirurgie Indication des curares en anesthésie Chirurgie « à ciel ouvert » Impératif qualitatif de la curarisation - Déprimer intensément la réactivité musculaire de la paroi abdominale - Tenir compte de la sensibilité différente des groupes musculaires aux curares Le diaphragme est plus résistant que les muscles abdominaux, eux-mêmes plus résistants que les muscles périphériques. Le monitorage du bloc neuromusculaire est donc une nécessité afin d’évaluer et d’adapter sa profondeur en fonction du procédé chirurgical.

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique La curarisation peropératoire La profondeur du bloc requis dépend du type de chirurgie Chirurgie thoracique (diaphragme) Chirurgie abdominale (grand droit-diaphragme) Simple Twitch Bloc neuromusculaire profond Sourcilier 1/ Adducteur du pouce : PTC < 5 2/ Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4 Adducteur du pouce

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique La curarisation peropératoire T1% Sourcilier Adducteur du pouce Temps

QUELLE PROFONDEUR DE CURARISATION POUR LA RÉALISATION DE GASTROPLASTIES PAR ANNEAU AJUSTABLE SOUS LAPAROSCOPIE ? Baillard C1, Fournier JL1, Catheline JM2, Ait Kaci F1, Racine SX1, Souchot O1, Cupa M1, Samama CM1 (1) DAR, (2) Service de chirurgie digestive, CHU Avicenne, AP-HP, Bobigny

Introduction - Les besoins en myorelaxants pour faciliter la chirurgie digestive dépendent de la nature du site chirurgical et des conditions de réalisation (laparotomie ou laparoscopie). - La gastroplastie par anneau ajustable mis en place par laparoscopie est devenue la technique la plus utilisée pour le traitement chirurgical des obésités morbides. - Peu de données sont disponibles concernant les besoins en myorelaxants dans cette indication. - L’objectif de cette étude était de déterminer les besoins en myorelaxants jugés nécessaire au chirurgien.

Méthode 12 patients présentant une obésité morbide (IMC: 42,5 [41,8-44,5] kg/m2). Chirurgie : Gastroplastie par anneau ajustable (laparoscopie) - Anesthésie : Propofol AIVOC (3 to 4 µg/ml) Sufentanil (0,2 to 0,4 µg/kg/h) Bolus atracurium (0,5 mg/kg) pour faciliter l’intubation. puis Bolus atracurium (0,25 mg/kg) à la demande du chirurgien qui était aveugle du monitorage neuromusculaire. La chirurgie était réalisée par le même opérateur (JMC). La demande de réinjection de myorelaxant était motivée par des conditions d’exposition gênant l’acte opératoire.

Méthode Monitorage NM utilisant l’accéléromyographie (TOFwatch® Organon) à l’adducteur du pouce (AP) (60mA) et au sourcilier (S) (20mA). - Un post tetanic count (PTC) à l’AP était réalisée lorsque la 1ère réponse au S réapparaissait.

Résultats Caractéristiques des patients : âge 43 [31-48] ans; femmes 75%; ASA 2 [1-2]. Durée de la chirurgie : 125 [99-139] min. Vingt deux bolus d’atracurium ont été injectés à la demande du chirurgien : 0 chez 2 patients, 1 chez 3 patients et  2 chez 7 patients. Dix sept demandes sur 22 (77%) intervenaient avant ou dès la récupération de la 1ère réponse au Td4 à l’adducteur du pouce. Aucune demande n’était formulée avant la réapparition de la 2ème réponse au sourcilier. Le retour de la 1ère réponse au S correspondait à 2 [1-3] réponses au PTC à l’adducteur du pouce.

Demandes chirurgicales de curare Résultats Simple twitch % Sourcilier Adducteur du pouce Demandes chirurgicales de curare 60 120 180 240 Temps (min)

Des besoins en myorelaxants sont exprimés Conclusions Des besoins en myorelaxants sont exprimés par l’opérateur pour la réalisation de cette chirurgie. Le monitorage à l’adducteur du pouce par le Td4 ne permet pas d’anticiper la demande chirurgicale car elle correspond à une myorelaxation profonde. Le monitorage par le Td4 au S ou par le PTC à l’AP est plus adapté pour répondre à l’attente chirurgicale.

Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - La récupération du bloc neuromusculaire  Toujours évaluée à l’adducteur du pouce T1% Sourcilier Adducteur du pouce Temps

La Curarisation Résiduelle

Problème non récent : La survenue d’apnées, jusqu’alors inexpliquées, a conduit à proposer, dès 1958, l’usage du monitorage neuromusculaire pour faciliter le diagnostic de curarisation résiduelle postopératoire. Christie, T.H. et al. The St. Thomas's Hospital nerve stimulator in the diagnosis of prolonged apnoea. Lancet, 1958

Problème non récent : Dès 1979, la curarisation résiduelle est constatée chez près de la moitié (42%) des patients à l’arrivée en salle de surveillance postinterventionnelle. Viby-Mogensen J. Anesthesiology 1979

Définition de la curarisation résiduelle   Ventilation minute Pression inspiratoire maximale (PIM) de – 25 cmH2O (1962-1973) Rapport entre la 4ème et la 1ère réponse (T4/T1) au train-de-quatre (Td4) > 0,7 (1975-1981 ). Seuil de T4/T1 > 0,7 Protection des voies aériennes Une PIM de – 40 cmH2O, “head lift test” positif Editorial de RD Miller (1989 ) seuil du T4/T1 à 0,7 ? Définition de la curarisation résiduelle.   La définition de la curarisation résiduelle (CR) à subit de nombreuses modifications depuis 25 ans. Elle s’est affinée à la lumière des travaux menés sur les effets résiduels de la curarisation. Initialement on s’est intéressé à la ventilation minute -         Le développement d’une pression inspiratoire maximale (PIM) de – 25 cmH2O est associé à une ventilation minute suffisante (1962-1973). -         Une PIM de – 25 cmH2O correspond à un rapport entre la 4ème et la 1ère réponse (T4/T1) au train-de-quatre (Td4) > 70 % (1975-1981). o       Le seuil de T4/T1 > 70% est retenu pour éliminer tout effet résiduels de la CR -         A une ventilation suffisante peut s’associer une mauvaise protection des voies aériennes (1989) : o       Une PIM de – 40 cmH2O est désormais requise. o       Un “head lift test” positif affirme cette protection. o       Editorial de RD Miller (1989) remet en question le seuil du T4/T1 à 70% (1).

Ventilation et curarisation résiduelle Gal et al. Anesthesiology 1981

Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 : - diminution de la sensibilité à l’hypoxie, -         A partir des années 90, une diminution de la sensibilité à l’hypoxie, la présence de symptômes de curarisation résiduelle, et des fausses routes sont mis en évidence malgré un T4/T1 de 70%.   o       Editorial de Brull SJ puis de Kopman AF en 1997 en faveur d’un T4/T1> 90 % (2-3) o       Revue de Bevan DR en 2000 pour le maintient au seuil de 70% (4)

Réponse ventilatoire à l’hypoxie et curarisation résiduelle (ml/min/%SpO2) 100 200 300 400 500 cont <0,7 >0,9 T4/T1 * d’après Eriksson et al. Acta Anesthesiol Scand 1996

Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 : - diminution de la sensibilité à l’hypoxie, - la présence de symptômes de curarisation résiduelle, -         A partir des années 90, une diminution de la sensibilité à l’hypoxie, la présence de symptômes de curarisation résiduelle, et des fausses routes sont mis en évidence malgré un T4/T1 de 70%.   o       Editorial de Brull SJ puis de Kopman AF en 1997 en faveur d’un T4/T1> 90 % (2-3) o       Revue de Bevan DR en 2000 pour le maintient au seuil de 70% (4)

curarisation résiduelle Symptômes et curarisation résiduelle n = 10 volontaires. Mivacurium ( 5µg/kg, 2 µg/kg/min ) 0,7 < T4/T1 ratio < 0,9 diplopie difficultés à retenir canule buccale se jugent inaptes à la rue Kopman et al. Anesthesiology 1997

Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 : - diminution de la sensibilité à l’hypoxie, - la présence de symptômes de curarisation résiduelle, - la présence de fausses routes -         A partir des années 90, une diminution de la sensibilité à l’hypoxie, la présence de symptômes de curarisation résiduelle, et des fausses routes sont mis en évidence malgré un T4/T1 de 70%.   o       Editorial de Brull SJ puis de Kopman AF en 1997 en faveur d’un T4/T1> 90 % (2-3) o       Revue de Bevan DR en 2000 pour le maintient au seuil de 70% (4)

Protection des voies aériennes Constricteurs du pharynx normaux n = 14 volontaires. Vecurorium Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Pression sphincter supérieur de l’œsophage et curarisation résiduelle mmHg 150 * = p<0,05 vs contrôle 100 * * * 50 contrôle 0,6 0,7 0,8 >0,9 Td4 ratio d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Protection des voies aériennes Constricteurs du pharynx normaux n = 14 volontaires. Vecurorium Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition Coordination (ms) between esophageal sphincter relaxation and pharyngeal constrictor contraction during partial paralysis in 14 awake volunteers. d’après Eriksson et al. Anesthesiology 1997

Inhalation laryngée d’un liquide opaque Protection des voies aériennes n = 14 volontaires. Vecurorium Constricteurs du pharynx normaux Diminution du tonus du sphincter supérieur de l’œsophage Incoordination pharyngo-laryngée à la déglutition Volunteers showed misdirected swallowing with episodes of aspiration at TOF ratios of 0.60 (n = 4), 0.70 (n = 3), and 0.80 (n = 1). Inhalation laryngée d’un liquide opaque dégluti si T4/T1 < 0,9 Eriksson et al. Anesthesiology 1997

La curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires post-opératoires. 20 30 40 50 60 70 80 60 % 40 % 20 % 0 % Td4 < 0,7 Td4 > 0,7 âge (années) Complications pulmonaires (%) Berg, H., et al., Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications … Acta Anaesthesiol Scand, 1997

Définition de la curarisation résiduelle A partir des années 90, malgré un T4/T1 de 0,7 : - diminution de la sensibilité à l’hypoxie, - la présence de symptômes de curarisation résiduelle, - la présence de fausses routes Editorial de Brull SJ puis de Kopman AF en 1997 : Seuil de T4/T1  0,9 -         A partir des années 90, une diminution de la sensibilité à l’hypoxie, la présence de symptômes de curarisation résiduelle, et des fausses routes sont mis en évidence malgré un T4/T1 de 70%.   o       Editorial de Brull SJ puis de Kopman AF en 1997 en faveur d’un T4/T1> 90 % (2-3) o       Revue de Bevan DR en 2000 pour le maintient au seuil de 70% (4)

au Td4 à l’AP: T4/T1  90% Surveillance instrumentale des myorelaxants En pratique clinique - La récupération du bloc neuromusculaire Elle est complète lorsque : au Td4 à l’AP: T4/T1  90%

de la curarisation résiduelle Incidence en France de la curarisation résiduelle 568 patients consécutifs sur période de 3 mois T4/T1 < 0,7 en SSPI 145 (33%) extubation au bloc = 435 T4/T1 < 0,9 en SSPI 271 (62%) C. Baillard et al. Br J Anaesth 2000

de la curarisation résiduelle Incidence en France de la curarisation résiduelle 526 patients consécutifs sur période de 8 mois 10 20 30 40 50 60 70 [60-90] [90-120] < 60 > 120 min % patients * T4/T1 < 0,7 T4/T1 < 0,9 B. Debaene et al. Anesthesiology 2003

la curarisation résiduelle ? Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Constat 1 : faire le diagnostic Dans la pratique, la recherche d’une curarisation résiduelle fait appel à de nombreux tests cliniques et au monitorage instrumental.

Surveillance clinique des myorelaxants - La récupération du bloc neuromusculaire La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire permet de réduire la fréquence et la sévérité de la curarisation résiduelle. La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire ne permet pas d’éliminer la présence d’une curarisation résiduelle. La détection clinique de la récupération du bloc neuromusculaire n’est pas toujours réalisable (coopération du patient). Les tests cliniques fiables sont : - Soutenir la tête au dessus du plan du lit > 5 secondes - Soutenir une jambe au dessus du plan du lit > 5 secondes - Serrer la main > 5 secondes - retenir une canule de Guedel entre ses dents - Générer une pression inspiratoire > 50 cmH2O Td4  70%

la curarisation résiduelle ? Peut on éviter la curarisation résiduelle ? T4/T1 1 0,9 Décurarisation adéquate 0,7 Traction canule buccale 0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS) 0,4 Head Lift Test (HLT) Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4) 0,3 0,2 Ventilation minute adéquate

la curarisation résiduelle ? Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Constat 2 : monitorer la curarisation Si on s’en tient à la définition de la curarisation résiduelle, seul le monitorage instrumental utilisant la mesure objective du rapport T4/T1 à l’adducteur du pouce permet d’éliminer formellement le diagnostic. The ideal world is one thing, the real world another! Viby-Mogensen J. Editorial BJA 2000

la curarisation résiduelle ? Peut on éviter la curarisation résiduelle ? « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation » Conférence de consensus : (1999) Indications de la curarisation en anesthésie

la curarisation résiduelle ? Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Monitorage neuromusculaire en pratique clinique : accélérométrie

la curarisation résiduelle ? Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Surveillance instrumentale des myorelaxants en pratique clinique Td4 : T4/T1  90% (mesure quantitative) DBS : estimation visuelle ou tactile de la fatigue de la 2ème réponse (T4/T1  60%) Td4 : estimation visuelle ou tactile du rapport T4/T1 (T4/T1  40%) Peu douloureux Patients éveillés Douloureux Patients endormis Tétanos 100Hz, 5 secondes, estimation visuelle de la fatigue

la curarisation résiduelle ? Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Intérêt du monitorage neuromusculaire 120 patients randomisés en 2 groupes, un monitoré et pas l’autre. Gatke MR., et al. Acta Anaesthesiol scand, 2002

la curarisation résiduelle ? Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Constat 3 : Antagonisation du bloc neuromusculaire

Antagonistes des myorelaxants Objectif : - Accélérer la vitesse de décurarisation afin d’ - Eviter la présence d’une curarisation résiduelle postopératoire, source de complications respiratoires. Molécule utilisée en France : Prostigmine (Néostigmine) Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase  Acétylcholine fente synaptique compétition avec les myorelaxants au niveau des récepteurs cholinergiques

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine) Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase  de la notion habituelle d’antagoniste (BZD- opioïdes) Délai d’action +++ (effet non immédiat) : 7-11 minutes  de l’Ach disponible au niveau des récepteurs nicotiniques (objectif recherché)  de l’Ach disponible au niveau des récepteurs muscariniques (à l’origine des effets indésirables)

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine) Délai d’action dépend de : La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation La dose de l’antagoniste La durée d’action du myorelaxant La présence ou non d’un halogéné De l’antagoniste

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine) Délai d’action dépend de : La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation La dose de l’antagoniste La durée d’action du myorelaxant La présence ou non d’un halogéné De l’antagoniste

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine) Délai d’action dépend de la profondeur du bloc au moment de l’antagonisation Temps (min) Hauteur du twitch avant antagonisation en % Kirkegaard H et al. Can J Anesth 1996

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine) Délai d’action dépend de : La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation La dose de l’antagoniste La durée d’action du myorelaxant La présence ou non d’un halogéné De l’antagoniste

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine) Délai d’action dépend de la dose de l’antagoniste Donati et al. 1989

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine) Délai d’action dépend de : La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation La dose de l’antagoniste La durée d’action du myorelaxant La présence ou non d’un halogéné De l’antagoniste

Evolution du Td4 (T4/T1) Après antagonisation min T4/T1 Pancuronium (n = 14) Vecuronium, Rocuronium et Atracurium (n = 14 x 3) T4/T1 N = 14 par groupe. Antagonisation à T1 25% (hauteur du twitch 25%) Thiopental, fentanyl sans halogéné.Méchanomyographie. Rocu : 0,6 puis 0,12; vecu : 0,1 puis 0,02; atra : 0,5 puis 0,1; pancu : 0,8 sans réinjection. Durée 1 heure. 2 réinjections à T1 25% pour les curares intermédiaires. La profondeur de la CR est plus importante. min Baurain MJ et al. BJA 1996

présentant un Td4 (T4/T1) < 80 % Nombre de patients (%) présentant un Td4 (T4/T1) < 80 % 15 ' après antagonisation % patients Pancuronium (n = 230) Vecuronium et Atracurium (n = 230 x 2) min Berg H et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine) Délai d’action dépend de : La profondeur du bloc au moment de l’antagonisation La dose de l’antagoniste La durée d’action du myorelaxant La présence ou non d’un halogéné De l’antagoniste

Antagonistes des myorelaxants Effet des halogénés (isoflurane 1 CAM) sur la vitesse de décurarisation prostigmine 40 µg/kg injectée à T1 25% (T4/T1  8-10%) Delisle S et al. Anesthesiology 2001

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine) Effets indésirables  Effets muscariniques Cardiaques : Bradycardie  Pause Rythme d’échappement jonctionnel Extra-systole ventriculaire Asystolie  Atropine Digestifs :  sécrétion et de la mobilité digestive  nausées-vomissements Respiratoire : Bronchoconstriction

Antagonistes des myorelaxants Prostigmine (Néostigmine) Modalités d’administration :  L’antagonisation accélère la décurarisation  il faut vérifier la présence d’une décurarisation spontanée : - Deux réponses au Td4 (curares de durée d’action intermédiaire) - Quatre réponses au Td4 (curares de durée d’action longue) Posologie : - 40 µg/kg - 20 µg/Kg si T4/T1  40% Associée à l’Atropine, 15 µg/kg (bloquer les effets cholinergiques) Ne pas oublier le délai d’action

la curarisation résiduelle ? Peut on éviter la curarisation résiduelle ? Evolution de la récupération Rocuronium 1 injection + halogéné 120' 35 ’ Twitch 25% T4/T1 80% 60 ’ 35 ’ Twich 25% T4/T1 80% 45 ’ Rocuronium 0,6 mg/kg IV (2 DA 95) halogéné Hans P et al. Acta Anaesth Belg 1996 Kumar N et al. BJA 1996 Lowry DW et al. Anesth Analg 1998 Jellish WS et al. Anesth Analg 2000 Reid et al. Can J Anaesth 2001

la curarisation résiduelle ? Peut on éviter la curarisation résiduelle ? « La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Il n’existe pas de contre-indication à la décurarisation pharmacologique, en dehors de circonstances exceptionnelles » Conférence de consensus : (1999) Indications de la curarisation en anesthésie Contre indications absolues : Hyper réactivité bronchique instable Trouble de la conduction instable

Intérêt du monitorage neuromusculaire et de l’antagonisation % patients 1995 n=435 2000 n=130 2002 n=101 2004 n=218 Monitorage neuromuculaire et/ou antagonisation % patients avec une curarisation residulle en SSPI Baillard C et al. BJA 2005

- L’Org 25969 (sugammadex) est un nouvel antagoniste de la curarisation apparu au début des années 2000. - Plus qu’un nouveau produit, il s’agit d’un nouveau concept d’antagonisation qui ne concerne que les blocs induits par les curares stéroïdes.

+ = rocuronium Org 25969 - Injecté dans la circulation, l’Org 25969 capture les molécules de rocuronium et crée un gradient de concentration entre la jonction neuromusculaire et le plasma provoquant un retour massif du curare vers le plasma à son tour capturé par l’antagoniste. - L’Org 25969 est ensuite rapidement éliminé par le rein, en y emmenant la molécule de rocuronium ainsi capturée, prévenant toute recurarisation secondaire.

- L’intérêt de l’Org 25969 réside dans sa rapidité d’action Délai de récupération d’un T4/T1 > 0,9 après injection de Org 25969 à la réapparition de la 2ème réponse au Td4 Shields et al. BJA 2006

L’intérêt de l’Org 25969 réside la possibilité d’antagoniser des blocs profonds Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005

L’Org 25969 fait encore l’objet d’études de tolérance et de doses mais pourrait être à la disposition du clinicien dans les deux ans.

Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire Intubation « Le monitorage de la curarisation … permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale » Td4=TOF : 0 réponse avant l’intubation INTUBATION TOF=0

Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire Chirurgie « Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire » Peropératoire

Curarisation résiduelle Le monitorage neuromusculaire : au bloc opératoire Eviter la curarisation résiduelle « Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation » Td4=TOF : 4 réponses et un T4/T1>90% Extubation Curarisation résiduelle T4/T1>90% TOF >1

Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : Installation de la curarisation La curarisation peropératoire La récupération du bloc neuromusculaire

NB : Intensité de stimulation : Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : Installation de la curarisation : intubation  Stimulation en train-de-quatre (Td4) - Abolition des réponses  Site de stimulation : Au mieux le muscle Sourcilier NB : Intensité de stimulation : 20-30mA

Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : - La curarisation peropératoire  Bloc neuromusculaire profond  Adducteur du pouce : PTC < 5 ou  Sourcilier : 1 à 2 réponses au Td4

Conclusion Le monitorage instrumental est utile pour : La récupération du bloc neuromusculaire  Stimulation en train-de-quatre (Td4) T4/T1  0,9

Merci de votre attention