CONDUITE A TENIR DEVANT UNE BAISSE DE L’ACUITE VISUELLE Dr BENCHIHEUB Service d’Ophtalmologie CHU CONSTANTINE

INTRODUCTION * Constituent le motif le plus fréquent de consultation aux urgences ophtalmologiques *Le généraliste a un rôle important d’orientation et de sensibilisation et de ce fait conditionne la prise en charge précoce et efficace *Toute baisse récente nécessite un examen spécialisé complet bilatéral et comparatif

RAPPEL ANATOMIQUE

Interrogatoire 1. Caractères de la baisse de l’acuité visuelle – uni- ou bilatérale ; – totale ou partielle ; – d’apparition brusque ou en quelques jours ou quelques semaines ; – régressive ou permanente 2. Circonstances de survenue La recherche de notion de traumatisme (lieu, heure, accident du travail…) est importante.

3. Signes fonctionnels associés – rougeurs, douleur ; -myodésopsies, phosphènes (éclairs lumineux) ; métamorphopsies (vision déformée, ondulée), micropsie – signes fonctionnels généraux: céphalée.. 4. Antécédents ophtalmologiques Il convient de rechercher : – l’état de la vision antérieure, une notion d’amblyopie ; – si le patient a subi une chirurgie oculaire (cataracte, décollement de rétine…) ; – s’il existe des maladies oculaires et leur traitement.

5. Antécédents généraux Ce sont : – l’âge, le traitement suivi ; – les antécédents médicaux et chirurgicaux ; – le diabète (rétinopathie et maculopathie diabétique) ; – les facteurs de risque vasculaire ; – les pathologies rhumatismales, l’immunodépression

EXAMEN OPHTALOMOLOGIQUE: L’examen ophtalmologique comporte : – une réfraction objective du patient . – une mesure subjective de l’acuité visuelle de loin et de près. sans et avec correction.

L’examen du segment antérieur : – examen palpébral (rechercher un corps étranger souspalpébral) ; – conjonctive (hyperhémie, hémorragie, plaie) – cornée (kératite, ulcère, plaie, œdème, opacité) – chambre antérieure (Tyndall, hyphéma, profondeur) – iris (jeu pupillaire : réflexe photomoteur) – cristallin (cataracte, luxation…).

une prise du tonus oculaire L’examen du fond d’œil Il est réalisé après dilatation pupillaire : Vitré Tyndall vitréen inflammatoire / hémorragie dans le vitré papille œdème papillaire / atrophie optique Macula œdème ou dystrophie maculaire Vaisseaux rétiniens occlusion Vx / vascularite Rétine décollement de la rétine / hémorragie une prise du tonus oculaire

Examens complémentaires 1. Examen du champ visuel à la recherche d’un déficit hémianopsique, un scotome Cet examen a un intérêt en cas de neuropathie Optique / glaucome chronique 2. Angiographie à la fluorescéine Cet examen est capital en cas d’anomalie rétinienne vasculaire ou maculopathie 3. Échographie oculaire (mode B) En cas de trouble des milieux empêchant la visualisation du fond d’œil 4. Radiographies standard ou TDM en cas de traumatisme : lésion osseuse, corps étranger.... 5. OCT maculaire 6. Électrophysiologie: PEV en cas de suspicion de névrite optique rétrobulbaire (NORB), de lésions centrales.

recueillies par l’interrogatoire, l’examen clinique Au terme de l’ensemble des données recueillies par l’interrogatoire, l’examen clinique et les examens complémentaires, le diagnostic de la baisse de l’acuité visuelle est le plus souvent connu.

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE BAISSE BRUTALE DE L’ACUITE VISUELLE: Les baisses brutales de vision surviennent dans 2 situations distinctes Œil rouge douloureux (ORD) (Hyperhémie conjonctivale, Cercle périkératique) - Glaucome primitif à angle fermé (GpFA) - Atteinte cornéenne (kératites, ulcères de cornée) - Atteinte de l’uvée antérieure (iridocyclites) - Traumatismes Œil blanc (calme) - Décollement de rétine - Occlusions vasculaires rétiniennes - Neuropathies optiques - Hémorragies intravitréennes

I. ŒIL ROUGE DOULOUREUX La cause siège le plus souvent au niveau du segment antérieur.

1/GFA Urgence médico chirurgicale par excellence. Risque de cécité irréversible en moins de 24heures en l’absence de traitement. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et de la prise en charge. Hypertonie oculaire aigue par obstacle à l’écoulement de l’humeur aqueuse suite à une fermeture de l’angle irido cornéen par blocage pupillaire chez un sujet prédisposé.

Clinique: crise d’œil rouge douloureux Douleurs violentes oculaires et périorbitaires Photophobie, larmoiement, Brouillard visuel, Œdème de cornée +/- signes généraux : nausées, vomissements Tonus oculaire  80 mm Hg (nl < 21 mm Hg) bille de verre. Traitement: Urgence médico chirurgicale en milieu hospitalier spécialisé. Généraliste ORD : y penser, Palpation bi digitale (bille d’ivoire), Commencer le traitement hypotonisant et adresser le malade le + vite possible à un centre ophtalmologique spécialisé Pas de médicament dilatateurs de l’iris : atropine, tropicamide.

2/glaucome néovasculaire contexte de diabète, d’occlusion de la veine centrale de la rétine, hypertonie oculaire majeure, rubéose irienne et néovaisseaux dans l’angle iridocornéen

3/Kératites Réalisent une atteinte inflammatoire de la cornée. SF : ORD, Photophobie++, larmoiement++, baisse variable de l’acuité visuelle. Test à la fluorescéine + Les corticoïdes locaux sont formellement contre indiqués en cas de kératite herpétique superficielle dendritique

4/IRIDOCYCLITES Atteinte inflammatoire de l’uvée antérieure. SF : ORD avec douleurs profondes, baisse variable de l’acuité visuelle. SP : Cercle périkératique, cellules inflammatoires dans l’humeur aqueuse réalisant l’aspect d’une poussière flottant dans un rayon de soleil (Tyndal), précipités retrocornéens, myosis serré , synéchies iridocristaliniennes. Etiologies : multiples, souvent non retrouvées malgré un bilan approfondi.

5/TRAUMATISMES Pas de pommade ++ ( en cas de traumatisme ouvert ) Ouverts ou fermés. Plaie de cornée. Plaie cornéo sclérale. Luxation traumatique du cristallin. Hyphéma (hémorragie de chambre antérieure). Pas de pommade ++ ( en cas de traumatisme ouvert )

6/Endophtalmie infection oculaire profonde endogène ou exogène hypopion ++

II. ŒIL BLANC (CALME) L’étiologie est généralement située au niveau du segment postérieur.

DECOLLEMENT DE LA RETINE Urgence ophtalmologique. Survient surtout chez les sujets forts myopes présentant des lésions prédisposantes au DR Prodromes : myodésopsies (mouches volantes), phosphènes (éclairs) DR : amputation du champ visuel

CAUSES VASCULAIRES Occlusion de l’artère centrale de la rétine : Accident vasculaire aigu, Perte fonctionnelle subite et totale de la vision d’un œil sans perception lumineuse, Reflexe photomoteur direct aboli, Occlusion de la veine centrale de la rétine : Tableau peu bruyant, La vision est diminuée mais non abolie (brouillard visuel) rupture de néovaisseaux maculaires sous-rétiniens

NEUROPATHIES OPTIQUES Englobe l’ensemble des pathologies inflammatoires, infectieuses, ischémique dégénératives, compressive et toxiques du nerf optique. Il peut s’agir d’une papillite, d’un œdème papillaire ou d’une névrite optique rétro bulbaire (papille ophtalmoscopiquement normale : Le médecin ne voit rien et le patient ne voit rien) ou atrophie optique

causes vitréennes HEMORRAGIES INTRAVITREENNES Epanchement de sang dans le vitré Etiologies multiples : - traumatismes, - causes médicales : HTA, diabète, hémopathies, - décollement post du vitré +/- déchirure rétinienne. HYALITE : Tyndall vitréen inflammatoire

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE BAISSE PROGRESSIVE DE L’ACUITE VISUELLE Troubles de la réfraction ● Ils entraînent une baisse progressive de l’acuité visuelle. ● Le diagnostic repose sur une réfraction obtenue par skiascopie ou à l’aide d’un réfractomètre automatique. ● Le traitement repose sur : – la prescription de verres sphériques et/ou cylindriques. – la prescription de lentilles de contacts . – la chirurgie réfractive.

2.Cataracte : ● La baisse d’acuité visuelle est le plus Souvent progressive, bilatérale et asymétrique. ● Le diagnostic est clinique. ● Le traitement curatif est chirurgical ● Il est indiqué dès qu’il existe une gêne Fonctionnelle ou que la baisse d’acuité visuelle est importante (< 3/10).

3. Glaucome chronique à angle ouvert: ● La baisse d’acuité visuelle est tardive; l’altération de la vision se caractérise par l’apparition d’un flou visuel ou d’une amputation du CV. ● Le traitement repose sur un traitement médical local hypotonisant de première intention. En cas d’échec du traitement, on propose une intervention chirurgicale . .

● Rétinopathies dégénératives : ● Rétinopathies infectieuses : cytomégalovirus, herpès, toxoplasmose, toxocarose, virus de l’immunodéficience humaine. ● Rétinopathies dégénératives : dégénérescence maculaire liée à l’âge . ● Rétinopathies diabétiques

(maladie de Stargardt, rétinopathie pigmentaire). ● Rétinopathies héréditaires (maladie de Stargardt, rétinopathie pigmentaire). ● Membranes épirétiniennes et trous maculaires Le diagnostic est clinique, confirmé par l’angiographie à la fluorescéine et l’examen en tomographie en cohérence optique (OCT).

Œdèmes maculaires : - le diagnostic est clinique et confirmé par une angiographie et une OCT. -Les principales causes d’œdème maculaire sont le diabète, l’occlusion de la veine centrale de la rétine, surtout dans sa forme œdémateuse, la chirurgie d’une cataracte et les uvéites postérieures, Œdème de BERLIN ● Rétinopathies toxiques :ex ;maculopathie aux antipaludéens de synthèse (APS, Plaquenil).

CONCLUSION Devant une baisse brutale de vision le généraliste a un rôle important et la précocité de la prise en charge est le garant d’un succès thérapeutique. Devant un ORD penser au GpFA (apprécier le TO au PBD) et instaurer un traitement hypotonisant, évoquer la kératite (pas de CTC) Devant un œil blanc toujours rechercher une amputation du champ visuel et penser au décollement de rétine.