Exemple du Centre Azuréen de Cancérologie Radiothérapie Conformationnelle par Modulation d’Intensité Moyens mis en œuvre et pratique quotidienne Exemple du Centre Azuréen de Cancérologie Bonjour, je me présente élisabeth charpiot, physicienne au centre azuréen de cancérologie à mougins. Je vais vous parler de la mise en plus en place dans notre centre de la rcmi E. Charpiot, C. Reix, C. Dalmasso P. Ronchin, T. Kreitmann, E Teissier

Introduction Installation du Centre dans des locaux neufs et spacieux Tout d’abord le centre a déménagé en 2004 dans des nouveaux locaux neufs et spacieux qui ont permis d’améliorer pour tous les conditions de travail

1 scanner dédié et du matériel de contention (têtiére, posirest….) 3 accélérateurs identiques (1 avec option RCMI et motorisation de la table à partir du pupitre) avec MLC et PVI en Si amorphe Dans les locaux on a installé un scan dédié et acheté du matériel de contention (tétiére, posirest) Le centre s’est équipé de 2 accélérateurs linéaires avec MLC de marque varian et en 2006 à cause de l’augmentation d’activité achat d’un troisième accélérateur avec option rcmi. Pour contrôler le bon positionnement du patient ils sont tous équipés de cassettes avec des détecteurs en Silicium amorphe pour une meilleure qualité d’image nécessitant un faible nb d’UM. C’est dans ces bonnes conditions de traitement dits classiques qu’on a pu envisager rapidement la mise en route de technique plus complexe comme la rcmi.

Radiothérapie Conformationnelle par Modulation d’Intensité Moyens: Module au niveau de l’accélérateur (16k.euros) Module au niveau de R&V (10k.euros) Module au niveau du TPS (90k.euros) Matériel de contrôle qualité: chambres de petit volume, fantôme solide, matrice de chambres (40k.euros) pouvant aussi servir en routine Et surtout….. Temps médecin pour le contourage Temps physicien +++pour la dosimétrie et pour les contrôles qualité préalables et courants Je vais maintenant vous parler de la rcmi qui a été mis en place suite à l’arrivée de la troisième machine en 2006. Au R&V existant Dic nous avons du rajouter un module ainsi qu’au niveau du TPS 3D Pinnacle que nous possédions auparavant. Investissement financier et humain plus important Intérêt moduler l’intensité pour obtenir des isodoses concaves et ainsi mieux protéger les OAR proches des vol tumoraux

Mise en route de la technique Bibliographie Discussion et visite à d’autres centres Mesures spécifiques sous l’appareil (1 semaine ETP physicien) Essais de traitements sur le TPS: recherche des angulations et des contraintes comparaison des résultats avec d’autres services Luxembourg avignon et 2 epu Même tps!!! Mesures sous l’appareil pour vérifier la modélisation du mlc pour petits segments et faible nb d’UM Tps minimum car modélisation ok, MLC déjà modélisé juste vérification de la modélisation des petits segments à faible nb d’UM

Mise en route de la technique Essais sous l’accélérateur d’un plan test et contrôle qualité de ce dernier (1h par jour pendant 2 mois) Contrôle externe: équipe belge validation des procédures, des calculs mise en place de contrôles qualité périodiques spécifiques à la RCMI (15keuros) durée : 3 mois (0.7 ETP Physicien) Pour plus de sécurité et de qualité nous avons fait appel à une société dédiée à l’assistance à la mise en route de la RCMI

Technique choisie Le logiciel de planification inverse de Philips : le « DMPO » une seule phase car optimise et convertit en même temps, prend en compte les caractéristiques du MLC pendant l’optimisation, donc pas de différence entre fluence optimisé théorique et fluence réalisable Même tps

Déroulement Explication de la technique lors de la consultation Contourage très précis de tous les volumes cibles et de tous les OAR Dosimétrie plus longue Explication en cs surtout pour prostate Tps Scan identique Contourage si possible à l’aide de fusion avec d’autres examens diag 1 prostate après 6 mois : 3 à 4 heures début 1 jour 1 pelvis début 2 à 3 jours car manque d’expérience, champs plus complexes

Contrôle Qualité du plan validé (1h de préparation et 1h de mesures au début, réduit à 20minutes avec l’expérience ) Mesure de la dose absolue en rotation avec la chambre pin point dans un fantôme équivalent eau Comparaison des plans d’isodoses Calcul de la dose dans des plans perpendiculaires à l’axe principal Plan de traitement Transfert du fichier vers le logiciel Vérisoft de PTW 20 minutes d’immobilisation machine et selon les localisations et l’expérience après les traitements pb de temps si on augmente activité mesures expérimentales avec la 2D array de PTW

+ 1 à 2min En traitement temps de mise en place plus long Marge de repositionnement réduite à 3mm (5mm en traitement classique) PVI antérieur et latéral matching osseux pour les tumeurs ORL et gynécologique matching sur les grains d’or pour les tumeurs de la prostate éventuellement recalage par motorisation extérieure durée de contrôle plus long + 1 à 2min 2 patients en 30 min sans pb Matching sur les grains d’or technique que je détaillerai plus tard

temps de traitement x 1.5 En traitement temps d’irradiation un peu plus long temps de traitement x 1.5 Temps moins long qu’en step and shoot, plus qu’en sliding window, dépendant du nb de segments Moins consommateur d’UM par rapport au sliding window environ de 700UM à 300UM, mieux pour radioprotection du patient une sorte de step and shoot dynamique : on s’astreint de la montée en débit

Fusion d’images : scanner + IRM Traitement des cancers de la prostate fusion IRM implantation au préalable de grains d’or (3) permettant un suivi des mouvements prostatiques au cours des séances similaire à de l’IGRT Fusion d’images : scanner + IRM Choix de la prostate car gros recrutement et bénéfice hdv rectum,vessie plus simple au niveau dosimétrique et contourage Meilleur précision de contour de la prostate gràce à fusion irm Grains pour sécurité mais pas de modif de marges ni d’augmentation de dose Comparaison 3D et RCMI pour le traitement d’une prostate

Kit complet d’aiguilles d’implantations stériles contenant l’implant Utilisation des grains d’or dans le traitement des cancers de la prostate par Radiothérapie Conformationnelle avec Modulation d’Intensité (RCMI) Marqueurs pour tissus mous de 1.2mm de diamètre et de 10mm de long, non migrants grâce à leurs formes particulières Kit complet d’aiguilles d’implantations stériles contenant l’implant

Recalage sur les grains d’or Recalage sur les repères osseux Intérêt de l’utilisation des grains d’or: Matching DRR et PVI Il peut exister des différences dans les 3 directions entre le recalage osseux et le recalage sur les grains d’or, dues aux mouvements internes de la prostate Recalage sur les grains d’or Recalage sur les repères osseux

Recalage sur les grains d’or Intérêt de l’utilisation des grains d’or: Relevé des données Relevé « en ligne » sur les IC 0 et 270 réalisés à chaque séance des décalages longitudinaux (tête/pieds TP), latéraux (droite/gauche DG) et verticaux (ant/post AP) par rapport aux grains d’or Relevé si possible en ligne des décalages par rapport aux repères osseux Calcul de la différence entre les décalages réalisés sur les grains d’or ou sur les repères osseux dans les 3 directions Recalage sur les grains d’or IC 0 IC 270

Intérêt de l’utilisation des grains d’or: Résultats Etude sur 22 patients, soit 2296 mesures (779 décalages longitudinaux, 778 latéraux, 739 verticaux) 4 patients (18 %) ont un écart moyen os/grains > 3 mm sur l’ensemble des séances Pour tous les patients, les écarts moyens mesurés entre les recalages basés sur les repères osseux ou sur les grains d’or sont inférieurs à 5 mm 18% ont un écart moyen au-delà de ce que l’on tolère

MAIS Sur les valeurs extrêmes des écarts, on observe : - des différences allant jusqu’à 1 cm (12.5 % des patients) entre les recalages effectués sur les repères osseux ou ceux réalisés sur les grains d’or, - que 100 % des patients ont un écart >3 mm sur au moins 1 séance du traitement, - que les écarts les plus importants sont observés dans les directions tête/pieds et ant/post Ces différences démontrent l’intérêt de se recaler sur les gains d’or et non sur les repéres osseux

Traitement pelvien : col ou endomètre post-op + ganglions 3D conformationnelle vs RCMI Nous avons aussi effectuer des tt en rcmi pour pelvis en particulier les cancers de l’endomètre post op plus sensible au niveau du grêle afin de diminuer toxicité sur le grêle

Index moyen de conformité Meilleure protection du grêle observée sur les 18 patientes Avec une couverture du PTV équivalente ou meilleure qu’en 3D Index de conformité=(Vptv recevant 95%)x(Vptv recevant 95%)/V95%xVptv méthode de Van’t Riet Index moyen de conformité (index tenant compte de la couverture du PTV par l’isodose 95% et du volume de tissu sain irradié, la conformation idéale étant égale à 1) 3D RCMI 0.412 0.666

Traitement des tumeurs ORL 3D conformationnelle vs RCMI Nous avons aussi effectuer des tt en rcmi pour orl afin de diminuer toxicité sur les parotides

Nette diminution de la dose aux parotides

Bilan MAIS….. 53 Patients traités en 18 mois: 6 localisations ORL  18 localisations du col ou de l’endomètre  28 localisations prostatiques 1  localisation rectale  MAIS….. Méthode qui demande un gros investissement humain et financier Ne pas oublier que la RCMI ne fait pas de « miracles » mouvement des organes non maitrisé , diminution des marges non effective, problème des équivalences biologiques dans les boosts intégrés Il faut être sûr de ce qu’on veut irradier et de ce qu’on ne veut pas Risque de sous dosage En meme tps mep d’une démarche qualité de la dosi in vivo, double calcul, Pas en routine mais presque sur la prostate, mais il faut compter + d’un an pour maîtrise

Conclusion Une structure et surtout une organisation de toutes les équipes qui nous ont permis de mettre en place assez rapidement la Radiothérapie Conformationnelle par modulation d’intensité. Bilan très positif au niveau des manipulateurs et des patients. Gain dosimétrique Apport de rigueur et de réflexion pour la physique et les médecins Le Futur: RCMI en routine pour la majorité des tumeurs de la prostate, poursuite du développement des traitements en RCMI pour les autres localisations, réduction des contrôles, MEP de la Modulation d’Intensité Volumétrique….