DÉPISTAGE DE LA TRISOMIE 21 Fatma ABBOU Gynécologue- Obstétricien Centre Hospitalier de Villeneuve Saint Georges Novembre 2011

Introduction Mis en place a l’échelon national depuis1997 Proposé à toutes les femmes Arrêté du 27 mai 1997, modifiés par l’arrêté du 28 avril 1999 Permet d’apprécier le risque pour une femme enceinte de porter un enfant atteint de trisomie 21 Réglementations très strictes Implications ethiques  soumis a une reglementation strictes, patiente, medecin et biologiste , consultaion obligatoire avec consentement ecrit, laboratoire titulaires d’une autorisation ministerielle, et remettre un rapport d’activite annuelle

Trisomie 21 Prévalence 1/700 La plus fréquente des anomalies chromosomiques FDR le mieux établi : âge maternel 1984 : Relation entre T21 anomalies sériques  Augmentation des HCG et diminution de l’alfa foetoproteine Diag jusqu’au milieu des annees 80 : reserve aux femmees de plus de 38 ans Diag : amnioscentese avec realisation dy caryotype fœtal sur des cellules fœtales presentes dans le LA Cause de 22% des deficience intelectuelle T21 libre et homogène: 95% des trisomies 21, dont 95% résultent d’une non disjonction méiotique sensible à l’âge maternel

Pb d’insertion socio professionnels Lourdeur de prise en charge QUELS PROBLÈMES DE SANTÉ PEUVENT POSES LES ENFANTS ATTEINTS DE TRISOMIE 21? Malformations multiples et variables Malformations du squelette Problèmes cardiaques : 40-45% Malformations intestinales Dysthyroidie Risques de développer une leucémie plus important que dans la population Maladies d’Alzheimer Pb d’insertion socio professionnels Lourdeur de prise en charge

RISQUE QU’UNE FEMME ENCEINTE PORTE UN FŒTUS PRÉSENTANT LA TRISOMIE 21, RELATIVEMENT À SON ÂGE Age maternel 20 25 30 34 40 45 R 1/1222 1/1081 1/727 1/307 1/99 1/22

Age maternel 1977 : Amniocentèse pour toute femme > 38 ans, taux de dépistage de 30 % Mais 70 % des enfants trisomiques naissent de mères < 35 ans 1988 : amniocentèse sur signes d’appel échographiques Non disjonction meiotique sensible a lage maternel

Dosages des marqueurs sériques Cibler les patientes présentant un risque accru  Proposition d’amniocentèse 14 et 17 sa + 6 Calcul d’un risque qui intègre l’âge maternel et dosage de marqueurs sériques Age de la donneuse si don d’ovocytes Si TEC : âge maternel au moment de la ponction

Dosages des marqueurs sériques (2) Seuil en France : 1/250 Sensibilité : 60 % VPP : 1/100 Influence Tabagisme ( concentration d’hcg ↘ de 25%) Poids Ethnie Grossesse gémellaires Diabète antérieur? Ces stratégies de dépistage indépendantes ont générés 11 % d’amniocentèses , soit plus d’une femme sur 10! Se : taux de detection de t21 Vpp : taux de t21 chez femmes dont depistage +

Dépistage combine du 1er trimestre Arrêté du 23 juin 2009 faisant suite au rapport de la HAS de 2007 Test combine au 1er trimestre incluant les données échographiques et biologiques 11 – 13+6 SA Clarté nucale et LCC ( 45 mm – 84 mm) Nvl reco en 2007 has, application en 2009 Pappa : proteine synthetisee par le trophoblaste et diminuee en cas de t21 Seuil 1/250 Criters de hermann, formation de l’echographiste, adhesion a un programme d’assurance qualite dans le cadre de l’evaluation de spratiques prof,

Dépistage combine du 1er trimestre (2) Dosage de PAPP-A et fraction libre de la βHCG Propose en 1ere intention Si il n’a pu être réalisé, proposer marqueurs du 2eme trimestre Suppression du seuil de 38 ans pour la réalisation systématique du caryotype Marqueurs du 2eme trimestre avec ou sans la cn

Dépistage combine du 1er trimestre (3) Combinés à l’age maternel, le taux de détection 60 % Combinés à l’age maternel et à la CN,le taux de détection 85, 2 % ( Wapner et al, UOG,2002) Seuil 1/250 Pas de dépistage si grossesse gémellaire

Mais …….. 51 trisomies 21 R>1/250 n=390 40 1/250<R<1/1000 8 n=13285 <1/1000 3

Résultats > 1/250  Proposition de caryotype < 1/1000  Hors zone à risque de T21 Entre 1/250 et 1/1000: Genetic scan? Echo référent à 22 SA? Rien du tout?

Genetic scan ? Recherche de marqueurs échographiques plus souvent présents chez un fœtus trisomique qu’euploide Son absence diminue le risque Sa présence augmente le risque

Spot intra cardiaque hyperechogene OPN courts: RV de 6 à 50! Spot intra cardiaque hyperechogene Pyelectasie Nuque épaisse Anses hyper échogènes

Implications du dépistage à l’échelon national Décision de recourir ou non au dépistage Décision de recourir à l’amniocentèse Décision de poursuivre la grossesse Implique une information claire, loyale et appropriée à chaque patiente  Neutre et non directive Implique une coordination entre les équipes médicales impliquées dans le dépistage et le diagnostic Le depistage ne se limite pas a la realisation du test utilise, il constitue un processus dynamique impliquant la prise de desicions successives

BUT DU DÉPISTAGE ? Bénéfice médical  NON Bénéfice social ou familial Éviter une perte de chance d’avoir pu faire un choix éclairé Atteinte portee à l’autonomie

BUT DU DÉPISTAGE ? Éradication des fœtus porteurs de trisomie 21? 1990 : 785 naissances 1999 : 355 naissances Article 16-4 du code civil «  toute pratique eugénique tendant à l’organisation de la sélection des personnes est interdite » «  Tôt ou tard, les gynécologues ne pourront plus supporter cette fonction de liquidateur des imperfections de la nature que la société leur impose » Dr Sureau. De l’incertitude législative à l’insécurité juridique 2006

BUT DU DÉPISTAGE ? Coût du dépistage et de l’IMG opposé au celui de la prise en charge des enfants atteints de trisomie 21 Le DPN prend place dans la période légale de l’IVG à 14 SA

Comment donner l’information?  Représentation du handicap  Statut donné au fœtus  Fiabilité du test

Regard sur le handicap Aspect socio-familial, difficultés rencontrées par les familles Handiphobie

% femmes à risque /femmes testées Fiabilité du test (2008) Age Nb de femmes testées Nb de femmes à risque % femmes à risque /femmes testées Nb de trisomie 21 % T21 / femmes à risque < 38 ans 637 783 43 655 6.8 352 0.8 >38 ans 27 271 11 986 44 164 1.4 Total 665 054 55 641 8.4 514 0.9

Fiabilité du test (2008) VPP, probabilité d’avoir un enfant trisomique si le test est positif : 0.95 % VPN, probabilité de ne pas avoir un enfant trisomique si le test est négatif : 99.94 % Seuil de 1/250 permettant 5 % amniocentèse

Conséquences iatrogènes du DPN Pertes fœtales à caryotypes normal Caractère anxiogène de la technique Taux de prélèvements de 5% Risque de FC : 1 à 2% Précocité du diagnostic  Investissement affectif moins important? Déclaration de grossesse non fait encore Sous estimation des conséquences psychologiques de ce geste

Quels informations donner à la patientes? Méthodes de dépistage Risques iatrogènes Possibilités de prise en charge par la société de leur enfant si celui-ci est porteur d’un handicap

Information Patientes étrangères Enquête 2009  1/3 des femmes ne comprennent pas les résultats du dosage  Plus de la moitié n’imaginaient pas l’amniocentèse possible  40% des femmes ne pensaient pas être confrontées à une IMG  Motivation des patientes : se rassurer  Examen de routine Information complete et objective pour permettre a la patiente de prendre une décision eclairee Decharge considere comme une contrainte exercee sur la patiente

CONCLUSION Test proposé à toutes les patientes Obligation d’information Respect de l’autonomie Est-ce que le médecin peut vraiment parvenir à une bonne information et à une bonne compréhension?

Merci de votre attention