10/ Rôle de l’IDE AVC: Plan 1/ AVC généralités 2/ AVC ischémique 3/Accidents isch. Transitoires 4/ AVC hémorragiques 5/ Dissection des artères cervico-céphaliques 6/ thromboses veineuses cérébrales 7/ hémorragies méningées 8/ PeC des AVC 9/ Thrombolyse 10/ Rôle de l’IDE 11/ Références 12/ Echelle de GLASGOW

P e c des AVC: Rôle de l’ IDE Dr C PAURON SAU / SAMU / SMUR CHR Orléans (45)

1) Prise en charge initiale (les urgences)

1.1) Mesures immédiates (IAO)

ABC (A= Airways, B = Breathing, C= Circulation) libérer les voies aériennes supérieures (dentier, corps étrangers, débris alimentaires) assurer une ventilation et une oxygénation (oxymétrie de pouls systématique et mesure de la fréquence respiratoire). Ceci peut nécessiter une sonde naso-pharyngée ou une oxygénothérapie au masque. Evaluer la circulation par la prise du rythme cardiaque et la pression artérielle.

Position : semi-assise avec un bon positionnement des membres paralysés PLS (position latérale de sécurité) si vomissements

Évaluation rapide de l’état de vigilance) Dépistage initial d'une hypo- ou d'une hyperglycémie.

INTERROGATOIRE +++ (le patient, les accompagnants+++ : pompiers, ambulanciers, famille …Coordonnées de témoins ?): heure de début des symptômes (thrombolyse ?) état d’autonomie antérieur données administratives, coordonnées de la famille environnement social et lieu d’habitation (accessibilité : étage ? Ascenseur ? ..) traitements habituels (notamment anticoagulants ?)

QUI ? < 3H < 80 ans Pas de troubles de conscience

Signalement rapide au médecin.

1. 2) En box 

Actions SCOPE voie veineuse périphérique posée si possible du côté du membre sain (Sérum physiologique en garde veine ?) (sur prescription médicale) prélèvement des examens biologiques (sur prescription médicale) ECG (arythmie ?) (sur prescription médicale) Mesure de la température corporelle

pose d’une sonde naso-gastrique,) si troubles de la vigilance ou de déglutition. (sur prescription médicale) broncho aspiration si encombrement pose d’une sonde vésicale si rétention aiguë d’urine, ou troubles de la vigilance (sur prescription médicale)

lésions érythémateuses dues à une compression? bracelet d'identification si patient aphasique

Surveillance patient à jeun (hydratation initiale par perfusion). changements de position réguliers (prévention des escarres et confort du patient) lors des soins, le soignant se présente du côté non atteint afin d'optimiser le contact visuel avec le patient. la pression artérielle le pouls pour déceler une arythmie; la respiration ET l'oxygénation (fréquence respiratoire et oxymétrie)

l'évolution de la vigilance doit être retranscrite dans le dossier de soins: sécurisation par des barrières.

Cette prise en charge doit être continue, aussi bien dans la zone de soins initiale, qu'en attente d'examens paracliniques nécessaires.. Accompagnement médico-infirmier pour une intervention rapide en cas de complications (encombrement des voies aériennes, vomissements, agitation...).

Soutien psychologique du malade et de son entourage L'information demandée par l'entourage concerne surtout le pronostic.

2) Arrivée dans le service

2.1) Prise en charge initiale

aspiration, un masque à oxygène et une sonde nasale scope Equipement aspiration, un masque à oxygène et une sonde nasale scope oxymètre de pouls

Apprécier le niveau de vigilance (Glasgow) de coloration cutanée et rechercher une cyanose ; l’existence de clonies ou de crises comitiales ;

Noter : le rythme et la fréquence cardiaques ; le rythme et la fréquence respiratoires ; la pression artérielle ; la saturation en oxygène ; la température

Assurer : la liberté des voies aériennes (retrait des appareils dentaires) l’aspiration des mucosités et sécrétions l’oxygénation à l’aide d’un masque ou d’une sonde nasale

Installer le patient incliné à 30° au repos strict en décubitus (patient vigile) en position latérale de sécurité si vomissements en sécurité à l’aide de barrières de lit

Laisser le patient à jeun en attendant l’avis médical.

2.2) Sévérité de l’AVC

Surveillance de l’état du patient toutes les heures ou toutes les deux heures jusqu’à stabilité neurologique (sollicitation pour ouvrir les yeux, bouger un membre et répondre à des questions). Signalement d’une agravation neurologique au médecin.

État respiratoire Surveiller : les signes d’encombrement pulmonaire apparition d’une éventuelle cyanose la fréquence respiratoire et le rythme cardiaque la capacité du patient à tousser et à expectorer l’apparition d’une dyspnée ou une douleur thoracique ( risques thromboemboliques).

Matériel d’aspiration à proximité du patient. Kinésithérapie respiratoire

Paramètres vitaux le rythme cardiaque (tachy/bradycardie, arythmie) la pression artérielle (hypo/hyperTA) la température (sur prescription médicale) la glycémie capillaire (sur prescription médicale) la diurèse horaire (globe ? Polyurie ?), sondage urinaire sur prescription la constipation (interroger sur les habitudes alimentaires antérieures)

Comorbidités les antécédents vasculaires, en particulier cardiaques et cérébraux ; une pathologie pulmonaire les antécédents de dépression ; les autres pathologies associées ; la dénutrition ou l’obésité ; l’existence de troubles digestifs ; l’état de dépendance antérieur

Contexte humain et matériel Situation familiale, professionnelle et sociale du patient. Consultation de l’assistant social, avec la famille, pour envisager le devenir du patient. Type d’habitation, situation à l’étage, accès à un ascenseur, etc (préparation à la sortie)

2.3) Prévention et traitement des complications immédiates :

troubles de la déglutition ; complications infectieuses ; thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires ; complications cutanées ; complications orthopédiques ; troubles psycho-affectifs.

Positionnement et installation du patient Au lit, patient en : décubitus dorsal, tête surélevée à 30° (oreiller), empêcher l’inflexion latérale du cou.

Faciliter le drainage du membre supérieur et éviter l’apparition de l’œdème : membre supérieur posé sur un coussin, le bras en rotation neutre, en abduction à 60°, 30° d’antépulsion, le coude fléchi à 40° main en semi-pronation est posée sur une mousse, les doigts écartés en extension, le pouce en abduction.

Membre inférieur : en rotation neutre, hanche et genou en rectitude cheville à angle droit.

Au fauteuil, tablette permettant de positionner : le membre supérieur vers l’avant, l’épaule en antépulsion, le coude fléchi la main à plat (dans le champ de vision).

Moyens de communication : sonnette accessible Etre vigilant +++ à l’articulation de l’épaule.

Troubles de la déglutition Évaluation de la déglutition, examen complété par kiné ou orthophoniste (sur prescription médicale) sonde nasogastrique (sur prescription médicale) si alimentation orale risquée. Permet notamment la prise de traitements per os. fiche de surveillance alimentaire vigilance sur la consistance des aliments et des liquides (collaboration avec le diététicien) éducation du patient et de sa famille

Complications infectieuses pneumopathies de déglutition infections urinaires (sonde) voie veineuse asepsie stricte, vérification une fois par jour, changement du site/72h, changement des tubulures /48h

Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires mobilisation et lever précoces administration d’anticoagulants à doses préventives sur prescription médicale mobilisation active et passive du membre inférieur, drainage circulatoire (kiné) bas de contention (sur prescription médicale),24h/24 si pas de lever.

Dénutrition pesée au moins une fois par semaine évaluation de l’état nutritionnel avec l’index de masse corporelle détection d’une déshydratation, dégradation de l’état nutritionnel détection d’une dégradation de l’état cutané prise des repas en présence de l’IDE si présence de troubles de déglutition s’assurer de la mise en place des prothèses dentaires, de l’accessibilité du plateau, et de la possibilité motrice d’utilisation des couverts ;

Complications cutanées propreté du lit +++ (miettes, macération, plis de draps…) soins d’hygiène surveillance des points d’appui pas de massage ni de friction des zones à risque d’escarre (diminution du débit circulatoire moyen) matelas à pression d’air, matériel adapté

Complications cutanées changements fréquents de position (toutes les 2 à 3 h) mobilisation active ou passive des articulations mise au fauteuil précoce

Complications orthopédiques prise en compte de l’épaule hémiplégique +++ informations du patient et de la famille sur les techniques de positionnement, mobilisations, et précautions lors des transferts 

Douleurs détection des changements de comportements échelle Doloplus-2® si possible soutien psychologique

Troubles psycho-affectifs détection des symptômes anxio-dépressifs (apathie, perte d’appétit, pleurs, irritabilité…) à contrario : euphorie, insomnie, hyperactivité écoute du patient et de son entourage, valorisation.

2.4) Rééducation précoce :

Fonctions motrices évaluation initiale de la motricité par un kiné mobilisation active et passive des articulations mobilisation épaule +++ (éviter syndrome épaule main) encourager l’automobilisation du côté atteint par le côté sain premier levé court, avec le kiné, sous surveillance tensionnelle

Déglutition rééducation précoce avec kiné et orthophoniste

Fonctions sphinctériennes surveillance de la fréquence et quantité des mictions (résidus post mictionnels ?) planification des prises liquides proposition du bassin à heures fixes mise sur les toilettes àheurs régulières dès le levé mesures diététiques pour lutter contre la constipation

PAS D’UTILISATION INTEMPESTIVE DE COUCHES

Fonctions supérieures Héminégligence : apprécier l’importance de l’héminégligence (mesures de sécurité, rééducation orientée) et l’anosognosie (non reconnaissance des symptomes) faire porter l’attention du patient du côté de son héminégligence, éducation de l’entourage en ce sens

Fonctions supérieures Aphasie : prise en charge orthophonique du patient aphasique proposer des moyens de communication alternatifs (ardoise++) s’exprimer avec un langage simple et compréhensible

Fonctions supérieures Apraxie : évaluation des troubles praxiques

Coordination protocoles de coordination spécifiques réunions d’équipe dossier patient complet (antécédents, aspect social, évolution de l’état neurologique…)

Information et éducation du patient et de ses proches information sur les traitements (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants …) prise en charge des facteurs de risque vasculaires implication des proches +++

Formation continue formations externes (congrès) et internes. Intégration des nouveaux arrivants +++

Retour au domicile

Les capacités actuelles des structures de soins de suite et de réadaptation sont très restreintes. La prise en charge à domicile (retour précoce et/ou rééducation à domicile, rééducation dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, rééducation en hôpital de jour) semble une des solutions alternatives.

impliquer le plus rapidement possibles tous les intervenants autour d’un projet commun, qui tiendra compte des aptitudes physiques cognitives (réduction d’autonomie plus ou moins sévère) du patient, De la notion de continuité de soins (prise des traitements, rééducation, consolidation des acquis).

Le retour au domicile d’un patient peut notamment nécessiter : Un ou plusieurs aidants, physiquement et psychologiquement disponibles ; Des professionnels de santé et sociaux disponibles et impliqués ; Un domicile accessible et sécurisé ; Des ressources financières adaptées aux besoins futurs du patient ; Un protocole de suivi mis en oeuvre avant la sortie du service

Rôle des professionnels sociaux +++ obtenir les aides techniques et l’aménagement du lieu de vie, visite conjointe avec les paramédicaux au domicile pour identifier les contraintes d’accès, les aménagements à prévoir les aides financières : allocation personnalisée à l’autonomie (APA), pension d’invalidité des salariés, allocation aux adultes handicapés information sur les associations de patients

Intervenants extérieurs assurer le suivi des traitements débutés, notamment les traitements de prévention secondaire courrier aux professionnels de santé (nom des référents, …) définition des objectifs successifs à atteindre après retour au domicile organisation des modalités de sortie planification du suivi du patient et des aidants préparation du dossier du patient cahier de transmission

Anaes / Service des recommandations professionnelles et service évaluation économique/ Décembre 2003 « Retour au domicile des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral »