LES NODULES THYRÏDIENS Dr Bouthaïna Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire

INTRODUCTION Défi: tuméfactions palpables organisées ± délimités du parenchyme normal. Incidence en augmentation (a triplé en 20 ans!) Mortalité en diminution « Microcancers » de bon pronostic

INTRODUCTION Nodules thyroïdiens cliniques : 4 à 7% de la population adulte Nodules infra-cliniques : plus de 50% des femmes de plus de 60 ans ! Seulement 5-10% des nodules sont malins Ne pas opérer tous les nodules

INTRODUCTION Prise en charge des nodules & cancers Problème de santé publique Coût des investigations Morbidité des traitements Sélection des nodules à opérer par ponction à l’aiguille fine à visée cytologique (« cytoponction »)

RAPPEL ANATOMIQUE Étude descriptive: Les lobes : pyramide triangulaire avec 3 faces  Antérolatérale médiale Postérieure Isthme aplati d’avant en arrière lobe pyramidal

RAPPEL ANATOMIQUE Étude descriptive:

RAPPEL ANATOMIQUE Rapports: nerf laryngé inférieur

RAPPEL ANATOMIQUE Rapports: axe laryngo-trachéal

RAPPEL ANATOMIQUE Vascularisation: Artérielle & veineuse

RAPPEL ANATOMIQUE Vascularisation: lymphatique Chaine jugulaire 4 troncs collecteurs Trajet des branches veineuses Chaine jugulaire Chaine laryngée inférieur

RAPPEL ANATOMIQUE Drainage lymphatique

EPIDEMIOLOGIE Fréquence en progression 3 à 7 % clq et atteint 50 % autopsie Sex-ratio : 6 femmes/1 homme  avec l’âge, 4ème decennie Facteurs de risque: sexe féminin facteurs génétiques apport iodé ↓↓ radiations ionisantes

ANATOMOPATHOLOGIE Bénin Malin Goitre multinodulaire Carcinome différencié Thyroidite de Hashimoto Papillaire Kyste hémorragique vésiculaire Carcinome médullaire Adénome Carcinome anaplasique Lymphome Métastase

ETUDE CLINIQUE Interrogatoire CDD: Signes fonctionnels : Gène cervicale Paralysie réccurentielle Adénopathie cervicale Métastase surtout osseuse

ETUDE CLINIQUE Interrogatoire Antécédents : Personnels : origine géographique, irradiation cervicale, tare du malade Familiaux : cas similaire dans la famille

ETUDE CLINIQUE: examen Examen cervical : Inspection  Palpation : Tuméfaction basi cervicale antérieure Aires ganglionnaires  Auscultation 

ETUDE CLINIQUE: examen Examen cervical : Inspection : face et profil Palpation : Tuméfaction basi cervicale antérieure Aires ganglionnaires  Auscultation 

ETUDE CLINIQUE: examen Inspection: face

ETUDE CLINIQUE: examen Inspection: profil

ETUDE CLINIQUE: examen Examen cervical : Inspection  Palpation : Tuméfaction basi cervicale antérieure Aires ganglionnaires  Auscultation 

ETUDE CLINIQUE: examen Palpation de la tuméfaction

ETUDE CLINIQUE: examen Palpation des aires ganglionnaires

ETUDE CLINIQUE: examen Examen du larynx: mobilité des CV examen général Signes de dysthyroidie Signes de localisations secondaires

EXAMENS COMPLEMENTAIRES MORPHOLOGIQUES BIOLOGIQUES HISTOLOGIQUES

ECHOGRAPHIE CERVICALE Examen simple, peu couteux et performant. Demandé de première intention Caractéristiques du nodule  Couplée au doppler:vascularisation Aires ganglionnaires Améliore les performances de la cytoponction.

ECHOGRAPHIE CERVICALE Critères échographiques en faveur de lésion maligne : Microcalcifications ++ Hétérogène Hypoéchogène Contours irréguliers Hypervascularisation centrale

SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE

TDM OU IRM Goitre plongeant ou suspect de malignité

EXAMENS HISTOLOGIQUES Cytoponction à l’aiguille fine Recommandée de façon systématique Réalisation délicate ainsi que sa lecture Résultat: ininterprétable, lésion bénigne ou maligne, suspect. Examen extemporané examen histologique rapide peropératoire systématique c’est un examen très spécifique mais peu sensible (20 % de faux négatifs) 

Echographie TSH TSH normale Cytoponction TSH indétectable Bénigne surveillance Suspecte /indeterminée Nouvelle ponction/ chirurgie Maligne Chirurgie Non contributive Nouvelle ponction échoguidée TSH indétectable Scintigraphie Nodule toxique Chirurgie ou iode radioactif American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141

Aucun examen ne permet de différencier les tumeurs bénignes et malignes.cependant des éléments cliniques et paracliniques font suspecter le cancer thyroidien 

CLINIQUE : ECHOGRAPHIE SCINTIGRAPHIE CYTOPONCTION âge < 20 ans ou > 50 ans sexe masculin ATCDS familiaux de k thyroidien ATCDS d’irradiation cervicale Nodule en croissance rapide Consistance ferme ou dure Limite irrégulière du nodule Nodule fixe ADP cervicale paralysie récurrentielle ECHOGRAPHIE Hypoéchogène Hétérogène Limites floues Calcifications végétations SCINTIGRAPHIE caractère froid CYTOPONCTION malin douteux

TRAITEMENT Exérèse : tumeur, adénopathies métastatiques Objectifs: Exérèse : tumeur, adénopathies métastatiques Morbidité minimale Permettre la classification par stade et groupe de risque Permettre traitement par 131I Permettre surveillance Réduire au maximum

TRAITEMENT/ MOYENS Ttt médical Opothérapie Anti-thyroidiens de synthèse chimiothérapie Chirurgie Loboisthmectomie Thyroïdectomie totale Curage ganglionnaire: médiastino-récurrentiel fonctionnel cervical

TRAITEMENT/ MOYENS Irathérapie Iode 131 Fixation sur tissu thyroidien Irradiation interne Radiothérapie externe

TRAITEMENT/ INDICATIONS Trouble hormonal: Ttt hormonal ou antithyroidiens de synthèse Persistance des trouble (hyper thyroidie): iode radioactif ou chirurgie selon l’âge TSH normale Surveillance: clinique et échographique Opérer: quand?

Echographie TSH TSH normale Cytoponction TSH indétectable Bénigne surveillance Suspecte /indeterminée Nouvelle ponction/ chirurgie Maligne Chirurgie Non contributive Nouvelle ponction échoguidée TSH indétectable Scintigraphie Nodule toxique Chirurgie ou iode radioactif American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141

TRAITEMENT/ INDICATIONS Quand opérer? Sujet à risque de malignité clinique ou aux explorations Trouble biologique persistant Thyroïdite abcédée récidivante

TRAITEMENT/ INDICATIONS Stratégie opératoire Loboisthmectomie ou TT Examen extemporané Bénin Arrêt de la chirurgie Malin Totalisation + CMR ± ECF Douteux CMR des loges manipulées

COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS Précoces: Hématome Paralysie récurrentielle unilatérale ou bilatérale Insuffisance parathyroidienne aigue Tardives: Insuffisance thyroïdienne Hypoparathyroïdie chronique

CONCLUSIONS Pathologie fréquente Sexe féminin+++ Bénignité +++ Clinique+ examens complémentaires Orientation thérapeutique Pronostic bon