SITUATION CLINIQUE VUE EN STAGE CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE Séance D’ED – année 2012-2013 REMARQUE : - Ce diaporama est un EXEMPLE de trame possible. - Adaptez le autant que nécessaire pour être À L'AISE. - Un peu d'INTERACTIVITE si possible Choisissez des pathologies cliniques fréquentes …PAS DE RARETÉ. - Ayez TOUJOURS un regard critique sur ce qui a été fait !! Le XX/XX/2012 Par XXXXXX DCEM 2/3 MSU 1 : Dr xxx à MSU 2 : Dr xxx à

Motif(s) de la consultation Contexte biomédical Sexe : F Age : 83 ans ATCD : … TTT habituels : ... Motif(s) de la consultation Dyspnée à l’effort REMARQUE : présentation, plaintes, motif de consultation.

Présentation du patient (psycho-social) Grand-mère de 83 ans Accompagnée par sa fille Vit seule / veuve depuis 15 ans Appartement au 2ème sans ascenseur Sa fille lui fait ses courses 2x/ par semaine Aide ménagère 1h par semaine Elle a « bien du mal ». Toute apprêtée pour venir au cabinet. Elle m'appelle le « petit docteur » REMARQUE : Cette diapo sert à présenter la PERSONNE qui consulte et votre RENCONTRE... HUMAINE ! Contrairement aux observs à l'hôpital, n'hésitez pas à utiliser les mots des patients entre guillemets et le «je» pour la suite !

Interrogatoire et signes fonctionnels Réalisé par XXX Dyspnée depuis 4 jours «je suis toute essoufflée dès que je bouge un peu ».  Sa fille : « ses jambes ont bien gonflé depuis une petite semaine »

Premières hypothèses diagnostiques Insuffisance cardiaque (iatrogénie ? Diététique ? Cardiopathie ? AC/FA ? …) EP Pneumopathie Pneumothorax

Examen physique Réalisé par XXX contrôlé par le MSU Paramètres vitaux (Température / TA / pouls / sat…) ACP : crépitants OMI

Diagnostic évoqué/retenu lors de la consultation et étiologie possible C’est un tableau d’IC, globale Sans autre pathologie associée. Etiologie : « s'est remise a beaucoup saler et oubli souvent ses médicaments» d'après la fille. Sa fille « exagère » d'après Mme X. Diagnostics différentiels écartés : pas de fièvre, EP non en faveur, pas de TVP pas de douleur thoracique

Prise en charge proposée : Examens complémentaires : Bilan biologique : iono, urée, créat (majoration diurétiques) ; BNP (IC)... Thérapeutique : ambulatoire car pas de signe de gravité. Majoration TTT diurétique Recommandations hygiéno-diététiques (éducation thérapeutique)

Suivi/Surveillance Adaptation du traitement si besoin dans 8 jours selon la biologie quand sera reçue au cabinet et selon la clinique (appeler demain pour savoir si tout va bien) CS spécialisé : cardio avec échographie cardiaque, Refus initial de la patiente « cher et inutile » mais accepte après négociation.

Coordination des soins Adaptation du traitement si besoin quand le courrier du cardiologue sera reçu. (courrier reçu : surveillance observance et des FDR, pas de modification ttt) Mesures sociales (voir sa fille, l'IDE, augmenter les aides ?) Bio : RAS Evolution Disparition progressive des OMI et de la dyspnée Vous pouvez donner également ici les résultat des examens complémentaires prescrits, la nécessité d’avoir recours à d’autres professionnels (IDE, kiné, spé., radio…), l'épilogue...

Autres questions soulevées, recherche bibliographique à faire pour la résolution du problème : PEC immédiate : Critères d'hospitalisation ? Suivi : différence BNP/ nt-pro-BNP en ville ? Ici c'est l'occasion de soulever une ou deux questions par rapport au cas et de faire les recherches pour répondre et partager avec les autres !! On aurait pu choisir également des questions sur les aides sociales, la thérapeutique (médicamenteuse, diététique...), etc.

Ressources consultées : Recommandations HAS Bouquin cardio (KB,...) ; poly national ; Doctissimo Retour sur la situation après recherches : Exemple ici : Sémio : Oubli de rechercher un RHJ lors de l'examen… et d'ailleurs je ne sais pas faire en pratique Autre questions : Critères d'hospit : ... Résultat recherche sur BNP

Compétences du MG mises en valeur dans ce cas Ce n'est pas une obligation qu'elles soient toutes présentes dans votre cas ! Premier recours : IC aigüe Approche globale (Biopsychosocial) : sa pathologie, complexité de la maladie, examens à connaître, aides sociales Prévoir de l’Education en santé pour éviter la récidive Suivi de la pathologie aigüe... et chronique. Coordination des soins (recevoir la biologie, envoyer chez le cardiologue…) Approche centrée patient et son entourage, importance de la relation de confiance entre le médecin et la grand-mère, refus de voir un cardio ? Pourquoi ? Utiliser la marguerite des compétences ci-contre... … et c'est l'occasion de mettre le doigt sur les flous éventuels. Par ex : Est-ce que je sais vraiment ce qu'est « l'approche centrée patient » ?

Items ECN 1. La relation médecin-malade. L’annonce d’une maladie grave. La formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge médicale. 3. Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur des preuves. L’aléa thérapeutique. 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. 176 : Prescription et surveillance des Diurétiques 179 : Prescription d'un régime diététique 198 : Dyspnée Aigue et Chronique 250 : Insuffisance cardiaque de l'Adulte Quant à faire ce cas doit vous servir dans la préparation à l'ECN, → choisir un cas AUTHENTIQUE en rapport avec le module que vous bossez !!! Ce sera intéressant pour vous... et vos co-externes !!

Remarques diverses A VOUS DE JOUER !!!! Les + : contact avec la patiente fait qu'elle me considère comme un médecin Les - Pas eu le temps de revenir sur le suivi avec mon prat. Les ? Est-ce que cette consultation fait partie des urgences en médecine générale ? Est-ce qu'il est facile/utile d'avoir un saturomètre au cabinet ? Est ce que ça aurait changé la PEC ? Est-ce que l'éducation thérapeutique doit faire l'objet d'une consultation dédiée ? ... Diapo : ce qui m’a plu, pas plu, difficultés de l’exercice, questions qui restent en suspend malgré mes recherches… A VOUS DE JOUER !!!!