INTOXICATION AU PARACETAMOL Le paracétamol : analgésique, antipyrétique, principal métabolite de la phénacétine, qu'il a remplacé sans en avoir la toxicité rénale. Moins d ’effets secondaires que l ’aspirine, en particulier gastrique ou allergique Posologie - adulte : 4 g/jour en prises fractionnées, enfant : 20 à 40 mg/kg/jour (maximum 60 mg/kg/jour en 4 prises) R. DUCLUZEAU - paracétamol - nov 04

Spécialités contenant du paracétamol seul associé Aféradol Actifed Claradol Lamaline, Dafalgan Propofan Doliprane Rinutan Dolko Lindilane Efferalgan Véganine Panadol … ...

Intoxication au paracétamol L'intoxication au paracétamol (ou acétaminophen) fréquente, grave initialement au Royaume- Uni, mais plus rarement grave en France du fait de la limitation du conditionnement (8 g par boîte) depuis 1982. Toxique lésionnel : phase asymptomatique suivie d'une atteinte hépatique retardée. L'antidote : la N acétyl cystéine : administré précocement, avant la dixième heure après l'ingestion, pour éviter l'atteinte hépatique.

Paracétamol Dose toxique adulte 8g = présentations commerciales en France. DT Adulte 8 g - 150 mg/kg DT Enfant - 150 mg/kg - 200mg/kg 16 c de paracétamol 500 mg 8 c de paracétamol 1000 mg

Métabolisme du paracétamol -1- Métabolisme hépatique sulfoconjugaison, glycuroconjugaison, (>90%) oxydation microsomiale (Cyt P450, CYP2E1 et CYP1A2) = dérivé Nacétylparabenzoquinoneimine, (métabolite réactif) hépatotoxique normalement inactivé par le glutathion. A doses élevées le système protecteur du glutathion est dépassé, le métabolite en quantité importante, entraîne l'hépatotoxicité

Métabolisme du paracétamol -2- Ce métabolite réactif se fixe aux protéines hépatiques, dégradation des lipides membranaires, perturbations de l'homéostasie calcique, => nécrose centrolobulaire : hépatite cytolytique. Possible atteinte rénale par le même mécanisme ou autres. L'antidote N acétyl cystéine (Mucomyst® Fluimucil®) permet de restaurer le stock de glutathion consommé.

Signes cliniques Les 24h premières heures : l ’intoxication peut être asymptomatique initialement, cela ne préjuge en rien de la bénignité ou de la gravité de l'intoxication, puis troubles digestifs : nausées vomissements.

Signes cliniques Elévation des enzymes hépatiques dès la 12ème h. 24-72 h : douleurs abdominales, hépatite cytolytique  72-96h : pic des transaminases, insuffisance hépatocellulaire, ictère, encéphalopathie, coagulopathie, hépatite fulminante d'évolution mortelle, parfois spontanément réversible 96h- 14 jours : régression

Signes cliniques Autres atteintes : atteinte rénale rare pancréatite, myocardite

La paracétamolémie Le risque de toxicité hépatique est évalué en fonction de la paracétamolémie : réalisée à partir de la 4ème heure après l ’ingestion, elle permet d'évaluer le risque d'hépatotoxicité avant l'apparition des signes cliniques Si l'heure d'ingestion n'est pas connue, deux dosages à 4 heures d'intervalle permettent d'apprécier la demi-vie

La paracétamolémie Interprétation des taux pas de risque hépatique risque 4 ème heure <150 mg/l >= 200 mg/l 15 ème heure < 25 mg/l >= 30mg/l Utilisation du nomogramme de Prescott. Non interprétable avant la 4ème heure et en cas d'absorption de formes retard.

Courbe de Prescott

Traitement de l ’intoxication au paracétamol Lavage gastrique précoce : 1ère heure, charbon activé, (éviter alors la NAC orale) Dosages ASAT, ALAT, bilirubine, TP, créatinine) à répéter à H12, J2, J3, J4, en cas d'intoxication sévère. Traitement antidotique : N- acétylcystéine au mieux dans les 10 heures post ingestion si DSI > 8g en l’absence de taux disponible, si taux au dessus de la courbe.

Utilisation de la N acétyl cystéine - per os : 140 mg/kg, puis 70 mg/kg /4h pendant 72 heures - IV dose de charge : 150mg/kg en 15 minutes (anciens protocoles), plutôt en 1h (afin d'éviter les accidents anaphylactoïdes), puis 50 mg/kg dans 500ml G5% en 4h, puis 100 mg/kg en 16h, durée 20 h. On peut prolonger le traitement. Effets secondaires : nausées, vomissements réactions anaphylactoïdes plus rares

Utilisation de la N acétyl cystéine si le dosage n ’est pas possible rapidement, et si la dose supposée ingérée est inconnue ou supérieure à la dose toxique théorique, il est souhaitable de mettre en route le protocole N- acétylcystéine quitte à l'arrêter une fois connue la paracétamolémie interprétée sur la courbe (deux prélèvements à 4h d ’intervalle si le délai n ’est pas connu. Avant la 4ème heure le taux n'est pas interprétable.

Utilisation de la N acétyl cystéine On peut prolonger le traitement dans les formes graves tant que la paracétamolémie est positive. La N.A.C. a été utilisée plus tardivement, même à la phase de l'hépatite aiguë, avec succès

Traitement de l’intoxication au paracétamol Au stade de l'insuffisance hépatocellulaire grave , hépatite fulminante, la transplantation hépatique doit être envisagée. Ni trop tôt, ni trop tard. Critères : acidose... Femme enceinte : toxicité du paracétamol > toxicité potentielle de la N acétyl cystéine

Surdosage thérapeutique au paracétamol Un surdosage thérapeutique peut survenir avec dose > 4g/j adulte ou > 40 à 60 mg/kg/j chez l'enfant : on peut utiliser la N acétyl cystéine si ASAT élevée, vomissements persistants, paracétamolémie suprathérapeutique.