État de mal asthmatique Quelle prise en charge et prévention État de mal asthmatique Quelle prise en charge et prévention ? Aix-les-Bains 18-06-07 Christophe Pison Médecine Aiguë et Communautaire Pneumologie CHU de Grenoble Centre H. Bazire InsermU884 - Lab. Bioénergétique Fondamentale et Appliquée U780-Épidémiologie Respiratoire, Villejuif Université Joseph Fourier Grenoble, France

Sommaire Définitions - Facteurs de risque - Histoire naturelle Situation en France – 1998-2002. PEC optimale ? Ce qu’il faut faire avant l’arrivée Unité Mobile de Réanimation Ce qu’il faut faire aux Urgences, voire en Réanimation Quelle prévention ? Références N Engl J Med 2007:356:2083-91 GINA 2006 http://ginasthma.org Lancet 2001;358:629-35 RMR 2007;24:581-90 RMR 2007;24:599-608 Prescrire 2007;27:436-44 Thorax 2007;62:447-58

Définitions - Asthme Asthme n’existerait plus car très hétérogène.. Lancet 2006;368:804-13 maladie inflammatoire chronique associée à HRB et symptômes > épisodes récurrents de sifflements, avec dyspnée, oppression thoracique, toux, notamment la nuit et au petit matin, obstruction réversible soit spontanément soit avec un traitement Sévérité évaluation sur 6-12 mois persistance symptômes / troubles fonctionnels respiratoires malgré un traitement Contrôle objectif de la PEC, apprécié sur 1 à 2 mois Gravité apprécie l’intensité évènement aigu type Exacerbations > Urgences > AAG > décès

Facteurs de risques Asthme Sévère / AAG Génétique, trait complexe : nombreux haplotypes avec nombreux polymorphismes Environnementaux / personnels: étude EGEA - 2007 Tabagisme actif et passif Exposition professionnelle ++ Pollution atmosphérique Règles précoces Obésité - femmes AAG Durée de l’asthme Age Mauvais contrôle asthme Tabagisme Corticodépendance systémique Intolérance aspirine Mauvaise observance -2 longue durée d’action Conditions socio-économiques Hospitalisation pour asthme Suivi médical anarchique Intubation pour asthme Retard aux soins

Pronostic vital et Asthme Cohorte 2499 asthmatiques suivis 1964-83 Risques décès : âge au diagnostic, BPCO associée NEJM 1994;331:1537-41

Pronostic vital et Asthme Étude population générale : Copenhagen City Heart Study Risque décès : obstruction bronchique Lancet 1996;347:1285-9

Pronostic vital après Asthme Aigu Grave Facteurs de risques Asthme Aigu Grave à Lille Étude rétrospective chez 147 patients intubés. ARRD 1992;146:76-81 Tabagisme Age > 40 ans Cortico- dépendance Qualité du suivi ?

Pronostic vital après Asthme Aigu Grave Survie des 62 patients intubés 1 fois à Grenoble -- [1986-97] versus 147 patients de Lille -- 81 76 77 67 63 64 47

Situation en France – 1998-2002 Enquête rétrospective – Invs sur Hospitalisations Hospitalisation pour Asthme, années 1998-2002 / PMSI = J45 ± J96.0 Public (94% public) / Cliniques Résultats Hospitalisation baisse, - 5 % / an, taux 10,7 à 8,6 / 10 000 entre 1998-2002 2/3 Garçons < 5 ans Femmes > 15 ans 50% séjours < 15 ans ! Taux max : 0-1 ans, 2-4 ans : stable 10-14 ans Taux mini : 20-34 ans Max Sept-Janvier

Situation en France – 1998-2002 Hospitalisations pour AAG et IRA avec asthme 98-02 augmentation 30% / an pathologie maturité intrication BPCO Intrication Bronchiolite < 5 ans

PEC optimale en France aux Urgences ? Lancet 2001;358:629-35 SAU 37 hôpitaux 1 an Avril-97-98 prospectif > 18 ans 3 décès intra-hospitaliers MAIS 1/3 crises légères à modérées > hospitalisées 1/4 des plus graves non hospitalisées 32% avec formes très grave pas de corticoïdes 40% avec formes graves pas de corticoïdes

A Domicile Apprécier gravité Débuter traitement Détresse vitale : Coma, Confusion, Épuisement, Respiration faible, Hypotension, Bradycardie, Cyanose, Silence auscultatoire, DEP-VEMS < 30%, SaO2 < 92%, Pa02 < 8 kPa, PaCO2 > 6 kPa Exacerbation sévère : incapacité à finir une phrase en 1 fois, 30% < DEP-VEMS > 50%, FR > 25/min, FC > 110/min Exacerbation modérée : DEP-VEMS > 50% sans signe sévère Débuter traitement Oxygène : 6-8 l/min (si disponible) > SaO2 > 92% Ventoline : 2,5 mg à nébuliser ou 4 bouffées de 100 g Ventoline avec aérochamnre Cortancyl : 40 mg per os Décider d’appeler l’unité Mobile de Réanimation Si détresse vitale Si exacerbation sévère Si symptômes persistants, histoire AAG, pbs observance, pbs psycho-sociaux, isolement, pbs de compréhension, « cortico-résistance », arrivée nocturne, grossesse

SAU-Réanimation

SAU-Réanimation Si admission Réanimation : éviter intubation ++, Mg, Héliox, VNI

SAU-Réanimation

SAU-Réanimation - Enfants Pb très fréquents 10-15% des enfants sont ou ont été asthmatiques 3ème cause d’hospitalisation < 15 ans Mais amélioration morbi-mortalité Apprécier gravité FR normale dépends âge Troubles de l’alimentation Pouls paradoxal Traiter Protocole Grenoble SAU Pédiatrique Mg non étudié < 5 ans Passage en hypoventilation peut-être brutal Éviter intubation, VNI

Outcome: Asthma Control Outcome: Best Possible Results Prévention Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn Controller: Daily inhaled corticosteroid Daily inhaled corticosteroid Daily long-acting inhaled β2-agonist Daily long –acting inhaled β2-agonist plus(if needed) When asthma is controlled, reduce therapy Monitor STEP 1: Intermittent STEP 2: Mild Persistent STEP 3: Moderate Persistent STEP 4: Severe Persistent STEP Down Outcome: Asthma Control Outcome: Best Possible Results None -Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β2- agonist -Oral corticosteroid

Feu vert Etape 1 Zone verte Etape 2 Zone jaune Etape 3 Zone rouge Si DEP  85% des meilleures valeurs du patient, avant bronchodilatateur le matin au réveil : poursuite du même traitement de fond Etape 2 Zone jaune Sur les 24 dernières heures, si DEP compris entre 60% et 85% : augmenter la dose de corticoïdes inhalés à 2000 g / j sur un minimum de 10 jours avec retour à la posologie antérieure sur 14 j ou les reprendre si abandonnés Si en 48 heures, pas d’augmentation des DEP, passer à l’étape 3. Etape 3 Zone rouge Sur les 12 dernières heures, si DEP < 60% des meilleures valeurs du patient : avis médical requis et début d’une cure courte orale de Prednisone 30 mg / j sur 10 jours Zone extra-rouge Si DEP < 50% des meilleures valeurs du patient : visite urgente du médecin généraliste, sinon transfert médicalisé aux Urgences via le 15 et le SAMU

Mesure du souffle : VEMS > DEP Mesure standardisée à partir d’une expiration forcée consécutive à une inspiration maximale VEMS : volume expiré maximal dans la première seconde de l’expiration VEM6 VEMS = volume expiré maximal 6 premières secondes = CVF Rapport VEMS/VEM6

Utilisation du Piko-6

Messages importants Hospitalisation = échec.. Pourquoi les recommandations ne sont pas appliquées ? Pneumologues doivent plus s’impliquer.. Pbs fréquents, bel exemple d’EPP Qui a un protocole enfant / adulte ? VEMS >> DEP pour évaluation et suivi Mg : le broncho-dilatateur à préférer en injectable Hospitalisation de tous les asthmes sévère aigus Fait basculer le patient dans Asthme Persistant Sévère à vie >> suivi rapproché car pronostic vital engagé dans 50% des cas dans les 10 ans.