Dr Chansiaux – Hôpital Bretonneau christine.chansiaux@brt.aphp.fr Symptômes de fin de vie Dr Chansiaux – Hôpital Bretonneau christine.chansiaux@brt.aphp.fr

Définition Soins Curatifs Tous les soins, thérapeutique mise en œuvre pour GUERIR le patient de sa pathologie. Tous les moyens connus actuellement pour lutter contre la maladie. Toutes les investigations visant à préciser ou confirmer un diagnostic pour envisager ensuite le traitement le mieux adapté. Soins Palliatifs Soins actifs et continus pratiqués par une équipe pluridisciplinaire en institution ou au domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. ( Loi du 9 juin 1999) Soins actifs et complets donnés aux malades dont l’affection ne répond plus au traitement curatif. (OMS 1990) … davantage une attention à la personne qui souffre qu’à la maladie. (Pr Schaerer 1987)

Euthanasie Acte d’un tiers qui met délibérément fin à la vie d’une personne dans l’intention de mettre un terme à une situation jugée insupportable Définition du comité consultatif national d’éthique (rapport du 27 janvier 2000) La limitation de traitement n’est pas de l’euthanasie La décision de limitation ou d’arrêt de thérapeutique(s) active(s), sous réserve qu’elle soit prise et mise en œuvre en respectant un certain nombre de règles, représente dans les situations devenues désespérées la seule alternative éthique à un acharnement thérapeutique, contraire au code de déontologie médical. Cette décision ne constitue en rien une pratique d’euthanasie mais vise à restituer son caractère naturel à la mort. Société de réanimation de langue française (6 juin 2002)

Acharnement thérapeutique Obstination déraisonnable Soins disproportionnés Maintien artificiel de la vie Poursuite de traitements inutiles ou refusés

LOI LEONETTI 22 04 2005 Renforcement des droits du malade Refus de l’obstination déraisonnable Définition des procédures d’arrêt de traitement Refus de traitement par le malade conscient La décision collégiale de l’arrêt de traitement du malade inconscient. Reconnaître des droits spécifiques au malade en fin de vie Refus des traitements par le malade conscient en fin de vie. Prise en compte des directives anticipées du malade.

Quelques chiffres 528 763 décès en France en 2000 90% des décès surviennent après 60 ans 50% après 80 ans 25% après 87 ans 70% des plus de 75 ans meurt en institution 47% à l’hôpital 9% en clinique 14% en maison de retraite

Spécificités gériatriques liées au patient Spécificité des pathologies Cancer, défaillance d’organe, poly-pathologie, atteintes cognitives souvent associées. Évolution souvent incertaine Patient souvent très dépendant, alternance d’épisode aiguë et de mieux contre toute attente, difficulté à établir un pronostic vital, soins palliatifs sur une longue durée. Spécificité des altérations cognitives Difficulté d’évaluer les symptômes. Difficulté d’évaluer le désir propre du sujet. Difficulté de communication. Spécificité liée à l ’âge Spécificité des thérapeutiques. Spécificité de l’évaluation.

Spécificités gériatriques liées à l’entourage familial Entourage absent Le conjoint est lui-même âgé et/ou malade Les enfants peuvent avoir leurs deux parents malades en même temps

Spécificités gériatriques liées à l’entourage soignant Accompagnement de résident connu depuis longtemps (charge affective importante, risque de burn–out) Compétences en gériatrie et en soins palliatifs Difficultés liées au ratio de personnel en structure (HAD)

Prise en charge de la douleur Évaluer EVA EVS EN ECPA Doloplus Traiter douleur nociceptive avant soins et au repos douleur neurogène Douleurs psychologiques

Dyspnée Morphine Patient non douloureux 2,5 à 10mg de morphine par 24h en sous cutanée. Patient douloureux déjà sous morphine augmenter la dose de 20 à 50%. Corticoïdes Soludécadron 4 à 8 mg /j (1 à 2 ampoules) toutes les 4 h en sous cutanée. Solumédrol 1 à 2 mg /kg /j en 1 fois en sous cutanée. Scopolamine 0,25 a 0,5 mg toutes les 6h en sous cutanée. Oxygène 1 à 2 litres si besoin Asphyxie aiguë ou anxiété majeure Hypnovel 2 à 10mg/24h en sous cutanée ou sur un sucre per os Rivotril 3 à 5 gouttes

Hydratation La perception de soif diminue avec l’âge. La grande majorité des patients en fin de vie n’a pas de sensation de soif et si elle existe elle est apaisée par des soins de bouche et une humidification régulière de la muqueuse buccale. La déshydratation entraîne la sécrétion d’opioïdes cérébraux ayant une action antalgique. L’hydratation IV ou SC n’améliore pas la sensation de soif mais augmente les risques d’encombrement bronchique.

Nutrition Dans la majorité des phases terminales d’une maladie grave il existe une anorexie. Dans les pathologies infectieuses il y a une dénutrition par déficit d’apport et par excès de perte. Le jeûne induit une production de corps cétoniques qui aurait un effet anorexigène central. Il n’existe pas d’étude montrant un impact positif de la nutrition entérale dans les démences.

Constipation/occlusion Constipation Laxatif per os Lavement doux Occlusion Sonde gastrique le moins longtemps possible Antiémétique classique si inefficace : Haldol, Largactil Anti-sécrétoire et antispasmodique type Scopolamine Corticoïde Solumédrol Antalgique

Confusion Toujours rechercher une cause somatique Hydratation Diminution des traitements possiblement en cause

Prise en charge globale Psychologique Des familles Des soignants Introduction de bénévoles Associations spécialisées dans le soin palliatif JALMAV ASP fondatrice