À la fin de cette leçon vous serez capable de : Objectifs À la fin de cette leçon vous serez capable de : identifier les indicateurs de l’état nutritionnel et des causes de la malnutrition les plus souvent utilisés ; et mettre en application les critères pour la sélection des indicateurs de l’état nutritionnel dans des contextes spécifiques.

Les informations et les données devraient couvrir : Introduction Les informations et les données devraient couvrir : l’état nutritionnel de la population cible, ainsi que les causes sous-jacentes de la malnutrition. Quels sont les indicateurs les plus souvent utilisés pour déterminer l’état nutritionnel ? Quels sont les indicateurs utilisés pour comprendre les causes d’un problème de nutrition ?

Appréciation Action Analyse Indicateurs pour évaluer et analyser la nutrition Dans le cycle des « trois A » : Appréciation de la situation nutritionnelle de la population cible L’étape de l’APPRÉCIATION a pour but de définir les problèmes nutritionnels en termes de magnitude et de distribution. Action basée sur l’analyse & les ressources disponibles Analyse des causes du problème L’étape de l’ANALYSE a pour but d’analyser les causes de la malnutrition tel que présenté dans le cadre conceptuel du SICIAV. Instructions pour le formateur : Des informations complémentaires sur le cadre conceptuel du SICIAV se trouvent dans la leçon: Évaluation de l’état nutritionnel L’étape de l’APPRÉCIATION a pour but de définir les problèmes nutritionnels en termes de magnitude et de distribution. Par exemple : le pourcentage de la population qui est affectée par une insuffisance pondérale ou une insuffisance pondérale a la naissance. L’étape de l’ANALYSE a pour but d’analyser les causes de la malnutrition tel que présenté dans le cadre conceptuel du SICIAV. Par exemple : le niveau d’éducation des femmes, la qualité et les taux de couvertures des services de santé. Source: UNICEF, Cycle des « trois A »

LES INDICATEURS ANTHROPOMÉTRIQUES ET DE CARENCES EN MICRONUTRIMENTS Les indicateurs de l’état nutritionnel et de santé Différents indicateurs sont utilisés pour des objectifs d’évaluation et d’analyse. Les indicateurs utilisés pour définir le problème de nutrition Les indicateurs utilisés pour analyser les causes du problème Ils répondent aux questions suivantes : Qui souffre de malnutrition ? Quel est le type de malnutrition ? Quand ? Où ? Ils répondent aux questions suivantes : Pourquoi les personnes sont-elles malnourries ou à risque de malnutrition? LES INDICATEURS ANTHROPOMÉTRIQUES ET DE CARENCES EN MICRONUTRIMENTS LES INDICATEURS DES PRATIQUES D’ALIMENTATION, DE SANTÉ ET DE SOINS

Ce qu’il mesure/Son usage Les indicateurs de l’état nutritionnel Il existe trois indicateurs anthropométriques principaux pour les enfants âgés de moins de cinq ans : l’émaciation ; le retard de croissance; et l’insuffisance pondérale. Indicateur Ce qu’il mesure/Son usage Faible poids-pour-taille ÉMACIATION (malnutrition aigüe) Faible taille-pour-âge ou Faible longueur-pour-âge RETARD DE CROISSANCE (malnutrition chronique) Faible poids-pour-âge INSUFFISANCE PONDÉRALE (malnutrition aigüe ou chronique ou les deux) Instructions pour le formateur : Ces indicateurs sont basés sur les mesures corporelles de la taille et du poids et sont standardisés pour le sexe et l’âge. ÉMACIATION (malnutrition aigüe). Les enfants émaciés sont trop légers pour leur taille (très maigres). L’émaciation est le résultat d’une récente perte de poids rapide ou d’un manque de prise de poids. L’émaciation est réversible si les conditions s’améliorent. RETARD DE CROISSANCE (malnutrition chronique). Les enfants souffrant de retard de croissance sont trop petits de taille pour leur âge. Le retard de croissance se développe sur une longue période de temps et résulte d’une consommation alimentaire inadéquate et/ou d’infections répétées. INSUFFISANCE PONDÉRALE (malnutrition aigüe ou chronique ou les deux). Les enfants souffrant d’une insuffisance pondérale sont trop légers pour leur âge. L’insuffisance pondérale survient quand l’enfant est émacié, et/ou souffre d’un retard de croissance.

Ce qu’il mesure/Son usage Les indicateurs de l’état nutritionnel Indicateurs anthropométriques additionnels : Indice/indicateur Ce qu’il mesure/Son usage Indice de masse corporelle (IMC) Il mesure la maigreur chez les adolescents, les adultes et chez les vieux. Il se calcule en divisant le poids par la taille au carré. Insuffisance pondérale à la naissance (IPN) Elle mesure le poids du nouveau-né Elle est associée à un mauvais état nutritionnel de la mère (bien que d’autres facteurs puissent aussi contribuer à l’insuffisance pondérale à la naissance). Tour de l’avant-bras (MUAC) Est un indice de la masse corporelle Il est habituellement mesuré en utilisant un bracelet MUAC qui est placé autour du milieu de l’avant-bras. Il est particulièrement utile pour identifier les enfants ayant un risque élevé de mortalité. Instructions pour le formateur : L’indice de masse corporelle est utilisé pour déterminer l’état nutritionnel des adultes en particulier. Voici quelques détails additionnels : IMC L’OMS recommande pour les adolescents, d’utiliser un IMC pour l’âge car l’IMC varie beaucoup, surtout durant la puberté. Cependant, la valeur de cet indice est limitée par le fait que l’âge précis des adolescents est souvent difficile à établir et la classification proposée par l’OMS peut sérieusement surestimer la malnutrition dans ce groupe d’âge. L’IMC pour l’âge, les Z-scores et les percentiles pour les enfants âgés de moins de 5 ans sont aussi inclus dans les nouvelles normes de croissance de l’OMS (Avril 2006). Certaines agences telles que Action Contre la Faim (ACF) ont créé des tableaux spéciaux pour le poids-pour-âge qui peuvent être utilisés jusqu’à l’âge de 18 ans. La difficulté majeure de l’IMC est qu’il varie d’une population à l’autre. L’indice dépend beaucoup de la proportion entre la longueur du tronc et celle des membres inférieurs. Dans les populations ayant de longues jambes, par exemple, l’IMC est moindre que dans celles qui ont de petites jambes. Par conséquent, le même IMC peut avoir une interprétation physiologique différente d’une population à l’autre, ce qui remet en question l’usage d’un seul seuil de l’IMC pour différentes populations. Il existe aussi des difficultés spécifiques dans l’utilisation de l’IMC pour mesurer l’état nutritionnel des vieux. Les vieux sont souvent recourbés suite aux déviations de la colonne vertébrale ce qui rend difficile la détermination exacte de leur taille. Bien qu’il existe des moyens pour contourner ce problème, en utilisant des formules qui calculent la taille en se basant sur la mesure de l’étendue des bras, la formule devrait être spécifique à la population concernée et elle est largement non-prouvée en termes d’évaluation du risque. MUAC mesure du tour de l’avant-bras La mesure du tour de l’avant-bras (MUAC) est particulièrement utile pour identifier les enfants à haut risque de mortalité. Sa valeur comme outil diagnostic est qu’il peut être utilisé sans tenir compte de l’âge ou de la taille, il peut être mesuré rapidement et nécessite très peu d’équipement. Cependant, l’Organisation Mondiale de la Santé recommande l’utilisation du MUAC-pour-âge car le MUAC augmente avec la croissance de l’enfant. Donc le plus petit enfant aura une chance plus élevée d’être choisi en se basant uniquement sur les critères du MUAC. Le Comité International de la Croix-Rouge a développé un MUAC-stick qui mesure le MUAC-pour-taille. L’augmentation du MUAC avec l’âge est relativement contrôlé en évaluant le MUAC pour une certaine taille déterminée. Cependant, les estimations de la malnutrition qui sont fournies grâce à cet indicateur sont très élevées, et il devrait donc être utilisé avec précaution. Le MUAC ne devrait pas être utilisé pour évaluer les nourrissons âgés de moins de six mois. Voir les pages 4-5 dans le dossier de l’apprenant pour plus d’informations

Indicateur Ce qu’il mesure Contexte Les indicateurs de l’état nutritionnel Contextes dans lesquels ces indicateurs anthropométriques sont particulièrement utiles : Indicateur Ce qu’il mesure Contexte Faible poids-pour-taille (Émaciation) malnutrition aigüe URGENCES Faible tour de l’avant-bras (MUAC) Faible taille-pour-âge (Retard de croissance) malnutrition chronique SITUATIONS STABLES Faible poids-pour-âge (Insuffisance pondérale) malnutrition chronique ou aigüe ou les deux Faible indice de masse corporelle état nutritionnel des adolescents/adultes/vieux URGENCES et SITUATIONS STABLES Insuffisance pondérale à la naissance Nouveau né avec insuffisance pondérale (proxy pour l’état nutritionnel de la mère) Instructions pour le formateur : Les formes cliniques de la malnutrition Le marasme et le kwashiorkor sont deux formes cliniques de malnutrition. Tous deux sont associés à des problèmes de croissance chez les enfants, mais une distinction peut être faite à travers leurs propres caractéristiques cliniques. Les caractéristiques principales qui distinguent le kwashiorkor sont l’œdème et la perte d’appétit. L’œdème résulte d’une accumulation extracellulaire excessive de fluides dans le corps à cause de carences nutritionnelles sévères. L’œdème peut être détecté si un creux se forme suite à une petite pression de trois secondes juste au dessus de la cheville. Le marasme se reconnait à une perte sévère de poids ou à l’émaciation. Certains enfants présentent une forme mélangée de marasme ainsi que de kwashiorkor, qui est connue sous le nom de kwashiorkor marasmique. Faible poids-pour-taille CONTEXTES D’URGENCES. Un faible poids-pour-taille (et/ou la présence d’œdème bilatéral) est utilisé pour mesurer la prévalence de malnutrition aigüe (émaciation) et c’est le moyen le plus utile pour détecter une malnutrition existante ou récente. L’émaciation est l’indicateur le plus fréquemment évalué dans les enquêtes de nutrition en contextes d’urgences. C’est effectivement une mesure de la maigreur et il existe une corrélation directe entre les niveaux d’émaciation et le risque de mortalité. Le poids-pour-taille de l’enfant s’améliore rapidement avec l’amélioration de son état nutritionnel. Les mesures de poids-pour-taille sont donc utilisées pour évaluer l’efficacité des interventions d’urgence au niveau des populations et aussi pour suivre le progrès des personnes malnourries dans les programmes d’alimentation spécialisés, tels que l’alimentation thérapeutique et l’alimentation de complément. Faible tour de l’avant-bras (MUAC) Le tour de l’avant-bras (MUAC) est particulièrement utile pour identifier les enfants à haut risque de mortalité. Cet indice est particulièrement utile dans le dépistage d’enfants malnourris pour être admis aux programmes d’alimentation d’urgence. Une fois que les enfants à risque ont été identifiés (grâce à un faible MUAC), ils sont par la suite pesés et mesurés pour déterminer leur poids-pour-taille. Il est plus simple et plus rapide de mesurer le MUAC que le poids-pour-taille. Il existe des situations où une évaluation rapide du MUAC peut être utilisée pour déterminer de façon approximative les niveaux de malnutrition aigüe, par ex. dans certaines régions où les niveaux d’insécurité sont élevés et le temps est limité. Cependant, les deux indicateurs ne sont pas interchangeables (il n’est pas possible d’obtenir une prédiction de la prévalence de l’émaciation à partir d’une prévalence de faible MUAC). Faible taille-pour-âge (retard de croissance) SITUATIONS STABLES L’indicateur de taille-pour-âge reflète la croissance linéaire accomplie ; un déficit indiquerait des insuffisances cumulatives en santé et/ou en nutrition à long-terme ; c’est ce qu’on appelle une malnutrition chronique. Le retard de croissance est un terme utilisé fréquemment et qui indique une situation où le potentiel de croissance linéaire n’est pas atteint. Le retard de croissance est la mesure anthropométrique la plus fortement associée à la pauvreté et est un indicateur de choix pour révéler une corrélation entre la pauvreté chronique et la malnutrition en situations stables. Le retard de croissance est associé à un problème de développement psychosocial, à une diminution de la capacité de travailler, et à une insuffisance pondérale à la naissance où les femmes souffrant d’un retard de croissance donnent naissance à des enfants ayant une insuffisance pondérale à la naissance. Le retard de croissance est irréversible ou difficilement réversible après l’âge de 2 ans. Faible poids-pour-âge (insuffisance pondérale) SITUATIONS STABLES. Cet indice est couramment recueilli au niveau des centres de santé maternelle et infantile dans le contexte des programmes de suivi de la croissance. Il est donc utilisé le plus souvent dans les situations stables et est moins utilisé en situations d’urgences. Les données des centres de santé maternelle et infantile sont rassemblées au niveau du district puis envoyées aux niveaux provincial et national du ministère de la santé où elles sont utilisées pour identifier les zones géographiques ayant les plus hauts niveaux d’insuffisance pondérale. Au niveau des centres de santé maternelle et infantile, le poids-pour-âge de l’enfant est noté sur le carnet de santé qui illustre ce que le poids pour l’âge devrait être. Les enfants et leurs gardiens dont le poids-pour-âge diminue ou baisse en dessous d’un certain niveau reçoivent un appui additionnel, par ex. en éducation nutritionnelle ou en aliments complémentaires. Le poids-pour-âge est la mesure la plus fréquemment utilisée dans les centres de santé, et elle peut donc fournir des informations essentielles pour localiser les problèmes de nutrition chroniques les plus sérieux et pour déterminer la manière dont les politiques et les conditions affectent la nutrition sur de longues périodes de temps. Faible indice de masse corporelle CONTEXTES D’URGENCES ET SITUATIONS.STABLES Un faible IMC est l’indicateur qui est utilisé pour évaluer l’état nutritionnel des adultes, et il est utilisé aussi bien dans les contextes d’urgences que dans les contextes stables. L’IMC a une importance particulière dans les contextes d’urgences où les adultes peuvent être plus vulnérables que les enfants. Un faible IMC et/ou la présence d’œdème bilatérale sont des signes de malnutrition aigüe chez les adolescents, les adultes et les vieux. Malgré les problèmes d’utilisation de l’IMC pour évaluer la malnutrition chez les vieux, à causes de problèmes tels que la déviation de la colonne vertébrale, il est utilisé dans les contextes d’urgences – par exemple, lors des crises Européennes (par ex. en Bosnie), où les vieux étaient particulièrement vulnérables à la malnutrition. L’IMC ne permet pas de déterminer correctement l’état nutritionnel de certains groupes ethniques qui ont de longs membres (par ex. les Dinka) et pourrait ainsi surestimer le degré de malnutrition. Insuffisance pondérale à la naissance SITUATIONS. STABLES L’IPN est mesurée chez les nouveau-nés et sa prévalence est un indicateur utile comme proxy de la malnutrition de la mère dans le temps, en situations stables. C’est un indicateur particulièrement important dans les pays asiatiques, où la malnutrition est courante chez les mères. Il est aussi utile comme indicateur pour mesurer les résultats de programmes conçus pour résoudre les problèmes de nutrition chez les mères et le développement intra-utérin résultant. Voir les pages 5-7 dans le dossier de l’apprenant pour plus d’informations sur chaque indicateur et les contextes dans lesquels ils sont utiles.

Les indicateurs de l’état nutritionnel Une combinaison d’examens cliniques et de tests biochimiques est utilisée dans l’évaluation des maladies de carences en micronutriments. Les tests biochimiques sont faits sur des échantillons de sang ou d’urine. Ils peuvent être vitaux dans les situations où il existe une forte indication de risque de carences en micronutriments mais une absence de preuves cliniques. Instructions pour le formateur : En effet, dans la décennie précédente la surveillance des maladies de carences en micronutriments a augmenté de façon significative. Les tests biochimiques sont faits sur des échantillons de sang ou d’urine. Bien qu’ils soient difficiles à exécuter dans la plupart des contextes des pays en développement, ils peuvent être vitaux dans les situations où il existe une forte indication de risque de carences en micronutriments mais une absence de preuves cliniques. Dans de telles situations, les évaluations biochimiques peuvent déterminer si la population est compromise, et s’il est possible que des manifestations cliniques se développent au sein de la population.

pâleur, fatigue, manque de souffle et maux de tête Les indicateurs de l’état nutritionnel Les indicateurs utilisés pour évaluer les carences en micronutriments : Indicateurs Ce qu’ils mesurent Contextes dans lesquels ils sont utilisés Signes cliniques : pâleur, fatigue, manque de souffle et maux de tête Faible niveau d’hémoglobine Anémie ferriprive SITUATIONS STABLES Signes cliniques : cécité nocturne, taches de bitot, xérosis cornéen, kératomalacie. Faible niveau de rétinol sérique Carence en vitamine A (xérophtalmie) URGENCES et SITUATIONS STABLES Signes cliniques : goitre et crétinisme Faible niveau d’iode urinaire Troubles dus à la carence en iode (TDCI) Instructions pour le formateur : SITUATIONS STABLES L’anémie ferriprive L’anémie ferriprive mène à une diminution de la résistance aux infections, à des problèmes d’apprentissage, à une insuffisance pondérale à la naissance, à une diminution des capacités physiques et à une augmentation des risques de mortalité associés à la grossesse et à l’accouchement. Les signes cliniques de l’anémie sont suivis par les systèmes de surveillance dans les contextes stables. Les femmes en âge de procréer, les enfants d’âge scolaire, et les enfants de moins de cinq ans sont les plus à risque d’être anémiques, et les systèmes de surveillance peuvent se focaliser sur ces groupes. URGENCES ET SITUATIONS STABLES La carence en vitamine A (xérophtalmie) Les conséquences de la CVA sont tragiques et comprennent la cécité nocturne, la cécité irréversible, le retard de croissance, l’augmentation de la susceptibilité aux infections, et l’augmentation de la mortalité chez les enfants. Les femmes enceintes sont aussi sujettes à la CVA et leurs enfants sont à risque d’être carencés. Les signes cliniques sont suivis dans les contextes stables, de même que dans les contextes d’urgences. Les enfants âgés de moins de 5 ans sont habituellement suivis. Les troubles dus à la carence en iode (TDCI) La carence en iode cause des troubles tels que le goitre, des capacités d’apprentissage réduites et une diminution des facultés mentales (crétinisme) et des complications du système de reproduction (fausses couches, enfants mort-nés, et décès des nourrissons). Les signes cliniques sont suivis dans les contextes stables dans les régions où la carence en iode est endémique, tel que dans les régions montagneuses.

Les indicateurs de l’état nutritionnel Autres carences en micronutriments et indicateurs pertinents : Indicateurs Ce qu’ils mesurent Contextes dans lesquels ils sont utilisés Signes cliniques : articulations douloureuses, petites hémorragies autour des follicules de cheveux, gencives enflées et saignantes et lenteur dans la guérison. Carence en vitamine C (scorbut) Les signes cliniques sont suivis dans les situations d’urgences où les cas de carences ont déjà été identifiés. Les cas sont souvent des cas de multiples carences en vitamines. Huit signes reconnaissables de béribéri : cinq chez les adultes, trois chez les enfants Carence en thiamine (vitamine B1) Les signes cliniques peuvent être suivis dans les situations d’urgences une fois que les cas ont été identifiés. Les symptômes surviennent plus souvent chez les populations consommant du riz. Dermatites, démence et diarrhée Collier de Casal Carence en niacine La carence en niacine survient surtout parmi les populations consommant du maïs. Elle affecte surtout les femmes âgées de plus de 15 ans.

Enquêtes d’apport ou de consommation alimentaire Les indicateurs pour interpréter l’état nutritionnel Les indicateurs d’alimentation, de santé et de soins sont essentiels pour une meilleure interprétation de l’état nutritionnel. Quelques méthodes pour obtenir de l’information sur l’apport alimentaire : Enquêtes d’apport ou de consommation alimentaire qui peuvent quantifier les quantités et le type d’aliments consommés Scores de diversité alimentaire et les échelles d’insécurité alimentaire desquels des informations peuvent être obtenues relativement rapidement Instructions pour le formateur : Les indicateurs décrits ci-dessus mesurent les résultats nutritionnels. L’information sur l’apport alimentaire aide à avoir une meilleure compréhension des causes de la malnutrition et peuvent aussi être utilisés comme proxy pour les résultats nutritionnels. qui est habituellement mené aux sites de distribution ou au niveau des ménages dans les situations d’urgence. Suivi du panier alimentaire

Dans les contextes stables Les indicateurs pour interpréter l’état nutritionnel Des informations clé sur les pratiques de santé et de soins sont nécessaires à l’analyse des causes de la malnutrition. l’information est nécessaire pour orienter les décisions sur les interventions sanitaires de longue-durée. Dans les contextes stables l’information devrait être plus restreinte aux facteurs qui : contribuent à une crise de santé publique, ou peuvent rapidement être traités pour prévenir une détérioration de la santé publique. Dans les urgences Instructions pour le formateur : Dans les contextes stables, il est aussi important de recueillir des informations sur les services/infrastructures sanitaires et sur les comportements de recherche de soins de santé. Certains indicateurs de pratiques de soins (par exemple, les pratiques d’alimentation des nourrissons) peuvent être très pertinents dans les contextes stables ainsi que dans les contextes d’urgence.

Les indicateurs clé pour une évaluation rapide : Les indicateurs pour interpréter l’état nutritionnel Les indicateurs clé pour une évaluation rapide : Les taux de mortalité et les causes de mortalité Le profil démographique Les données de morbidité sur les maladies les plus fréquentes La présence de maladies avec un potentiel épidémique Les données sur la couverture de l’immunisation et la couverture vaccinale La couverture de la supplémentation en vitamine A Les pratiques prédominantes d’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants Instructions pour le formateur : Les indicateurs clé pour une évaluation rapide sont les suivants : Les taux de mortalité et les causes de mortalité – ces données peuvent être obtenues des enquêtes de mortalité, des rapports de centres de santé, et de comptages de tombes (dans les camps). Le profil démographique, qui note spécifiquement si les groupes sont sur- ou sous-représentés, par ex. les femmes, les nourrissons et les jeunes enfants, les femmes enceintes, les enfants non-accompagnés, les orphelins. Les données de morbidité sur les maladies les plus fréquentes (rougeole, diarrhée, infection respiratoires aigües, et paludisme). Les enquêtes évaluent habituellement le pourcentage d’enfants ayant eu une maladie dans les 2 à 4 semaines précédentes. La présence de maladies avec un potentiel épidémique (cholera, shigellose, rougeole, méningite, hépatite, etc.). Ceci est essentiel dans les situations d’urgences où les maladies contagieuses peuvent se répandre rapidement et amener à une mortalité à grande échelle. Les données sur la couverture de l’immunisation et la couverture vaccinale (rougeole, méningite, etc.). Dans les situations d’urgences, la vaccination contre la rougeole peut prévenir une mortalité à grande échelle. La couverture de la supplémentation en vitamine A. Dans les situations de stress nutritionnel, un état adéquat en vitamine A peut diminuer de façon significative l’incidence d’infections. Les pratiques prédominantes d’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants, par ex. les taux d’allaitement maternel exclusif ou l’âge auquel les aliments de complément sont introduits. Les installations d’eau et d’assainissement. Par exemple, le nombre de personnes par fosse latrine, le nombre de litres d’eau disponibles par personne par jour. Le nombre de personnes par abri. Le nombre de personnes desservies par centre de santé, infirmier, médecin, etc. Informations complémentaires pour une analyse plus approfondie de la malnutrition : Des informations clé complémentaires sur les pratiques de soins sont nécessaires pour interpréter les données anthropométriques et pour permettre une analyse plus approfondie des taux et des causes de la malnutrition. Les informations clé comprennent les éléments suivants : Les soins aux femmes, surtout durant la grossesse et l’allaitement. L’information inclut l’appui fournit par les centres de santé. Les pratiques d’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants. L’initiation précoce de l’allaitement maternel, et l’allaitement maternel exclusif des nourrissons âgés de moins de 6 mois sont essentiels. Il est aussi important d’examiner la disponibilité des aliments pour les nourrissons plus âgés et pour les jeunes enfants. Les méthodes d’alimentation sont aussi importantes, par ex. si les nourrissons sont nourris à l’aide d’une tasse ou d’un biberon (dans les situations d’urgence, les biberons sont très difficiles à nettoyer). L’environnement sanitaire et les comportements de recherche de soins de santé. Les évaluations de l’environnement devraient examiner la quantité et la qualité de l’eau, le carburant, l’assainissement, les logements, les lieux de préparation et de cuisson des aliments. Connaissances/croyances (la valeur accordée aux soins des enfants). Chaque groupe de personnes a ses propres coutumes et traditions quant à l’alimentation des nourrissons et des jeunes enfants qui sont importants à comprendre et qui ont besoin d’être pris en considération de façon délicate tout en encourageant l’adoption de meilleures pratiques. Le contrôle des ressources et de l’autonomie du ménage. Dans plusieurs situations, le manque de contrôle des ressources du ménage détermine que les mères et les jeunes enfants ne reçoivent pas les aliments ou les soins nécessaires à une bonne nutrition. Les contraintes de temps et l’appui social. Les tâches concurrentielles de la mère et le manque d’appui social peuvent compromettre les pratiques d’alimentation des enfants et des soins de santé. Les installations d’eau et d’assainissement. Le nombre de personnes par abri Le nombre de personnes desservies par centre de santé, infirmier, médecin, etc.

Les qualités d’un bon indicateur de l’état nutritionnel Les qualités idéales d’un indicateur de l’état nutritionnel comprennent : La validité : veut dire que l’indicateur offre une mesure exacte et aussi directe que possible du phénomène suivi La facilité et la rapidité de la prise de mesure : sont des qualités qui sont valables et pour la personne qui prend les mesures et pour les personnes qui sont mesurées. La reproductibilité: correspond à la capacité de l’indicateur à ne pas être influencé par la personne ou l’instrument qui mesure les données, de façon à ce que la valeur obtenue soit la même quelque soit l’operateur, le site ou l’instrument de mesure. Instructions pour le formateur : 1. La validité : veut dire que l’indicateur offre une mesure exacte et aussi directe que possible du phénomène suivi 2. La facilité et la rapidité de la prise de mesure sont des qualités qui sont valables et pour la personne qui prend les mesures et pour les personnes qui sont mesurées. La facilité de la mesure pour le sujet est aussi importante. Si la mesure prend trop de temps ou perturbe l’enfant, alors ceci pourrait devenir problématique. La plupart des outils invasifs, par ex. la collecte d’informations sur des niveaux sanguins de vitamines ou sur d’autres marqueurs de vitamines, pourrait dépasser une limite établie dans certains contextes. 3. La reproductibilité correspond à la capacité de l’indicateur à ne pas être influencé par la personne ou l’instrument qui mesure les données, de façon à ce que la valeur obtenue soit la même quelque soit l’operateur, le site ou l’instrument de mesure. La reproductibilité garantit qu’un indicateur peut être mesuré à des intervalles répétés, d’une manière comparable – une qualité qui est essentielle quand l’indicateur est utilisé pour évaluer et suivre une situation. Par exemple, les indicateurs tels que le poids-pour-taille sont moins influencés par une personne qui prend des mesures et qui n’a pas une bonne technique ; d’autre part, les indicateurs qui nécessitent une évaluation au laboratoire, par ex. les niveaux d’hémoglobine, les marqueurs du statut en niacine, sont moins prédisposés aux erreurs de mesures interindividuelles. Cependant, des compétences additionnelles sont nécessaires pour effectuer ces mesures.

Les qualités d’un bon indicateur de l’état nutritionnel D’autres qualités à considérer sont liées aux coûts et aux besoins en formations. Le coût de la collecte d’informations sur une variété d’indicateurs dépend surtout : de l’équipement nécessaire pour la mesure, du temps requis pour recueillir l’information, du salaire des énumérateurs, de l’infrastructure de la région où les données sont collectées, de l’éparpillement de la population, etc. Instructions pour le formateur : Par exemple, l’évaluation du MUAC est probablement moins coûteuse que l’évaluation du poids-pour-âge. Le premier nécessite l’utilisation d’un bracelet plutôt léger et peu coûteux, alors que le dernier nécessite des balances pèse-personnes et un stadiomètre (pour mesurer la taille), dont il faut assurer le transport. Les coûts augmentent encore plus quand des échantillons de sang ou d’urine sont requis : ils doivent être réfrigérés et généralement sont transportés sur de longues distances jusqu’au laboratoire.

Alors il faudrait choisir : La sélection des indicateurs Comment sélectionner une bonne série d’indicateurs ? Les questions clé auxquelles vous avez besoin de répondre détermineront votre choix d’indicateurs. Par exemple : Si la question est : Alors il faudrait choisir : Pourquoi les taux de mortalité infantile sont-ils si élevés? Est-ce que les niveaux de pauvreté ont eu un impact sur la nutrition des enfants ? Est-ce que les échecs récents des récoltes ont eu un impact sur la nutrition des enfants ? IPN, taux d’allaitement exclusif, IMC des mères Instructions pour le formateur : Bien sûr, il peut y avoir plus d’une question pour laquelle vous recherchez des réponses et dans ce cas là une série d’indicateurs peut s’avérer nécessaire. Taille-pour-âge (retard de croissance) Poids-pour-taille (émaciation)

La sélection des indicateurs Un autre principe qui est important à considérer lors de la sélection des indicateurs est : ne compliquez pas les choses. Il est donc important de s’assurer : que les mesures anthropométriques soient limitées à celles qui sont essentielles, que les questions structurées pour l’obtention de données contextuelles (cycles de maladies, facteurs saisonniers, pratiques de soins, etc.) soient bien réfléchies, succinctes et qu’elles couvrent uniquement les sujets d’intérêt principaux, et que seul l’information sur les indicateurs qui vont être analysés soit recueillie. Instructions pour le formateur : Il est important de simplifier les choses car si l’on obtient trop d’informations dans une évaluation, le résultat sera que les enquêtes prendront trop de temps. Seul l’information sur les indicateurs qui vont être analysés doit être recueillie. Par exemple, recueillir des informations sur l’alimentation des nourrissons au biberon est utile si vous doutez que les pratiques d’alimentation des nourrissons sont inadéquates et si vous avez comme objectif de favoriser une bonne nutrition des nourrissons.

Joindre l’IPN à l’état nutritionnel de la mère (IMC) La sélection des indicateurs Dans plusieurs situations, la collecte de données sur des paires d’indicateurs peut aider à trianguler les résultats ou à éclaircir les réponses Par exemple : Joindre l’IPN à l’état nutritionnel de la mère (IMC) Joindre l’émaciation de l’enfant à l’état nutritionnel de la mère (IMC) Instructions pour le formateur : Joindre l’IPN à l’état nutritionnel de la mère (IMC) : L’insuffisance pondérale à la naissance n’indique pas si le problème est relié à la nutrition ou à un autre facteur, car l’IPN peut être dû aux grossesses précoces, au tabagisme, etc. Si des données sont aussi recueillies sur l’état nutritionnel de la mère (IMC) alors il sera plus facile d’interpréter les causes de l’IPN. Joindre l’émaciation de l’enfant à l’état nutritionnel de la mère (IMC) : Dans les cas où il y a une forte corrélation entre l’émaciation et l’état nutritionnel de la mère (IMC), ceci veut dire que l’émaciation chez l’enfant est reliée à l’insécurité alimentaire plutôt qu’aux maladies. Joindre l’insuffisance pondérale au retard de croissance et à l’émaciation : Dans les cas où il y a des niveaux élevés d’insuffisance pondérale (démontrés par des données de suivi de la croissance en clinique) il serait important d’obtenir des données sur le retard de croissance et sur l’émaciation afin de déterminer quelle est la forme prédominante de malnutrition qui mène aux résultats élevés d’insuffisance pondérale. Joindre l’insuffisance pondérale au retard de croissance et à l’émaciation

et la pérennité du suivi et de la surveillance. La sélection des indicateurs Les autres critères à prendre en considération dans la sélection des indicateurs de nutrition sont : les besoins en formations des enumérateurs et des personnes qui font la collecte de données et la pérennité du suivi et de la surveillance. Instructions pour le formateur : Il existe un bon nombre de systèmes pour mener des évaluations nutritionnelles. Le niveau d’éducation et les compétences des personnes impliquées varient dans chaque système. Les compétences requises pour la collecte et l’analyse de chaque type d’indicateur varient aussi. Le type d’indicateur et son interprétation devrait donc être sélectionné sur la base de sa pérennité une fois que la formation a eu lieu et que les superviseurs qualifiés ont quitté. Une simple mesure du poids et des changements du poids pourrait être le système le plus approprié pour certains programmes à base communautaire. Voir l’annexe I à la fin du dossier de l’apprenant par rapport à cette leçon. Vous y trouverez plus d’informations sur les compétences et les formations requises pour la collecte et l’interprétation des indicateurs de l’état nutritionnel.

L’interprétation des indicateurs Comment interpréter et analyser l’information recueillie ? Il existe quelques valeurs de référence qui reflèteraient la croissance d’une personne normale dans des conditions environnementales optimales. Ainsi, vous pouvez exprimer l’état nutritionnel de la personne mesurée : en pourcentage d’une valeur de référence, ou en Z-score. Instructions pour le formateur : Ces valeurs de référence sont basées sur les normes de croissance internationales, et peuvent être appliquées à toute personne là où elle se trouve, sans tenir compte de l’ethnicité, du statut socio-économique et du type d’alimentation. Voici l’information sur ce sujet dans le dossier de l’apprenant : Comment calculer les pourcentages et les Z-scores Dans la population de référence où l’alimentation, la santé, et les soins sont assurés, les mesures anthropométriques sont normalement distribuées autour de la moyenne ou de la médiane, tel qu’illustré dans le schéma ci-dessous. Le pourcentage de la médiane et le Z-score sont deux façons courantes d’exprimer l’ampleur de la déviation de l’état nutritionnel d’une personne par rapport à la population de référence. Pourcentage de la médiane: Le pourcentage de la médiane est calculé de la façon suivante : par exemple, si le poids de l’enfant est de 9,4 kg, et la valeur de référence est 11 kg, le pourcentage de la médiane est donc (9,4kg/11kg)*100 = 85%. Z-score: On présume que l’étendue normale de la croissance est entre –2 et +2 écart-types, qui comprend 95% de la population de référence. Les Z-scores sont exprimés en multiples de l’écart-type : un Z-score de 0 est équivalent à la médiane alors qu’un Z-score de –2 se trouve deux écart-types en dessous de la médiane. Les pourcentages et les Z-scores sont les deux façons les plus fréquentes d’illustrer la déviation de l’état nutritionnel d’une personne par rapport à la population de référence recommandée au niveau international. Voir les pages 15-16 dans le dossier de l’apprenant pour des informations sur le calcul des pourcentages et Z-scores.

L’interprétation des indicateurs Les indicateurs sont comparés aux seuils afin de déterminer le niveau de sévérité de la malnutrition d’une personne. Par exemple: Un indice de poids pour la taille de moins de 70 pourcent de la médiane (ou en dessous d’un Z-score de -3) indique un niveau sévère de malnutrition aigüe. Dans cet exemple, le 70 pourcent de la médiane (ou Z-score de -3) est le seuil pour une malnutrition aigüe sévère.

L’interprétation des indicateurs : les seuils Poids-pour-taille L’émaciation reflète une malnutrition aigüe globale et survient quand l’indice de poids-pour-taille est à moins de -2 scores-Z ou en dessous de 80 pourcent de la médiane. L’émaciation peut avoir les niveaux suivants de sévérité : NIVEAU DE SÉVÉRITÉ SEUILS ÉMACIATION Malnutrition aigüe sévère Indice de poids-pour-taille à moins de -3 scores-Z ou en dessous de 70% de la médiane, et/ou présence d’œdème bilatéral. Malnutrition aigüe modérée Indice de poids-pour-taille entre -2 et -3 Z-scores ou entre 70% et 80% de la médiane.

Taille-pour-âge (ou longueur-pour-âge) L’interprétation des indicateurs : les seuils Taille-pour-âge (ou longueur-pour-âge) Le retard de croissance reflète un problème de croissance et a lieu quand la taille-pour-âge est à moins de -2 Z-scores ou en dessous de 90 pourcent de la médiane. Pour les enfants âgés de moins de 2 ans, ou qui mesurent moins de 85 cm, la longueur est mesurée à la place de la taille (ce qui veut dire que l’enfant est mesuré alors qu’il est allongé sur le dos). Le retard de croissance peut avoir les niveaux suivants de sévérité : NIVEAU DE SÉVÉRITÉ SEUILS STUNTING Problème de croissance sévère Indice de taille-pour-âge à moins de -3 Z-scores ou en dessous de 80% de la médiane. Problème de croissance modéré Indice de taille-pour-âge entre -2 et -3 Z-scores ou entre 80% et 90% de la médiane.

L’interprétation des indicateurs : les seuils Poids-pour-âge L’insuffisance pondérale survient quand le poids-pour-âge est à moins de -2 Z-scores ou en dessous de 80% de la médiane. L’insuffisance pondérale peut avoir les niveaux suivants de sévérité : NIVEAU DE SÉVÉRITÉ SEUILS INSUFFISANCE PONDÉRALE Insuffisance pondérale sévère Indice de poids-pour-âge à moins de -3 Z-scores ou en dessous de 70% de la médiane. Insuffisance pondérale modérée Indice de poids-pour-âge entre -2 et -3 Z-scores ou entre 70 et 80 pourcent de la médiane.

L’interprétation des indicateurs : les seuils IMC NIVEAU DE SÉVÉRITÉ SEUILS Carence énergétique sévère ≤ 16 Carence énergétique modérée entre 16 et 17 Carence énergétique marginale entre 17 et 18,4 État normal ≥ 18,5 IPN Le seuil de l’IPN est 2,5 kg

L’interprétation des indicateurs : les seuils MUAC NIVEAU DE SÉVÉRITÉ SEUILS malnutrition sévère <110 mm malnutrition modérée entre 110 et 120 mm risque sérieux de malnutrition entre 120 et 125 mm risque modéré de malnutrition entre 125 et 135 mm état nutritionnel satisfaisant ≥ 135 mm

L’interprétation des indicateurs Les étendues de la malnutrition varient beaucoup à travers les populations. Le pourcentage de la population qui est en dessous des seuils convenus exprime la prévalence de la malnutrition dans un pays (ou à un niveau sous-national). Sévérité de la malnutrition Retard de croissance Insuffisance pondérale Émaciation Faible <20%  <10% <5%   Moyenne 20-29% 10-19% 5-9% Élevée 30-39% 10-14% Très élevée ≥40% ≥30% ≥15% Instructions pour le formateur : La classification de l’OMS, basée sur des seuils de prévalence, est utilisée au niveau international pour déterminer la sévérité de la malnutrition. Cependant, ces seuils sont disponibles comme guides et ils devraient être utilisés avec précaution, en tenant compte des analyses du contexte et des tendances. Commentaires sur le retard de croissance, l’insuffisance pondérale et l’émaciation En général les niveaux de retard de croissance dans un pays changent graduellement selon les changements des niveaux de pauvreté et selon l’efficacité des programmes ciblés de nutrition. Les niveaux d’insuffisance pondérale sont plus sensibles aux fluctuations de la sécurité alimentaire et des conditions sanitaires car la mesure reflète aussi la situation d’émaciation. Dans les situations stables, la prévalence d’émaciation fluctue probablement de façon saisonnière, et reflète ainsi les menaces saisonnières de la sécurité alimentaire et des cycles de maladies.

L’interprétation des indicateurs Les seuils de prévalence de l’émaciation sont utilisés dans des cades conceptuels de prises de décisions pour les programmes d’alimentation sélectifs. Cependant, il existe plusieurs problèmes puisqu’ils : renforcent la culture de « l’aide alimentaire en premier » de la réponse humanitaire, qui n’est pas toujours la plus appropriée ; ne sont pas consistants avec le cadre conceptuel des causes sous-jacentes ; ne tiennent pas compte des niveaux de la malnutrition précédant la situation d’urgence ou des variations saisonnières ; et présument que la relation entre la malnutrition et la mortalité est consistante. Instructions pour le formateur : L’émaciation est une condition qui est associée aux menaces existantes à l’état nutritionnel. Elle est souvent utilisée pour déterminer s’il y a un état d’urgence. Les cadres conceptuels de prises de décisions pour les programmes d’alimentation sélectifs incluent une variété de facteurs aggravants qui varient selon les agences. Un cadre conceptuel de prise de décision pour les programmes d’alimentation sélectifs inclut : des rations générales en dessous des besoins énergétiques minimums ; des taux de mortalité bruts (TMB) au dessus de 1/10 000/jour ; et des épidémies de rougeole ou de coqueluche. Médecins Sans Frontières ajoute à la liste le froid sévère et les abris inadéquats alors que l’Agence des Nations Unies pour les réfugiés et le Programme Alimentaire Mondial ajoutent une forte prévalence de maladies respiratoires et diarrhéiques. Les données de tendances peuvent être utilisées comme alternatives aux seuils. Exemple. Durant la période de sécheresse de 2001-2003 en Afrique Australe, les niveaux d’émaciation au Zimbabwe n’ont pas atteint des niveaux de seuils d’urgence. Les niveaux d’émaciation étaient très bas, entre 2 et 4 pourcent, mails ils ont atteint en très peu de temps le niveau de 8 pourcent dans certains districts. Ce doublement ou triplement de la prévalence a révélé une situation sérieuse au Zimbabwe qui reflétait une diminution dramatique de la sécurité alimentaire. Plusieurs discussions ont eu lieu au sujet de la nécessite de mener des interventions humanitaires même si le nombre « magique » de 10 pourcent n’avait pas encore été atteint. Les données de suivi de la croissance des programmes de santé maternelle et infantile pourraient fournir de bonnes alertes précoces dans certains contextes. Plusieurs agences humanitaires maintiennent que de bonnes preuves sur la diminution de la sécurité alimentaire devraient être précises afin de provoquer une réaction, et que les actions entreprises auparavant doivent se concentrer sur l’appui des moyens d’existence plutôt que sur la distribution d’aide alimentaire. Des données de tendances peuvent être utilisées comme alternatives aux seuils. Certaines organisations ont inclus quelques uns de ces problèmes dans leurs cadres conceptuels. Voir les pages 19-20 dans le dossier de l’apprenant pour des exemples.

Résumé Les indicateurs anthropométriques les plus fréquemment utilisés chez les enfants âgés moins de 5 ans sont un faible poids-pour-taille, un faible taille-pour-âge et un faible poids-pour-âge. D’autre indicateurs anthropométriques sont un faible indice de masse corporelle (IMC) pour les adultes, une insuffisance pondérale à la naissance (IPN) des nouveau-nés, et un faible tour de l’avant-bras (MUAC) pour les enfants. Des signes cliniques et des données biochimiques peuvent etre utilises comme indicateurs de carences en micronutriments. Les informations sur les pratiques d’alimentation, de soins, et de santé sont nécessaires pour comprendre les causes de la malnutrition. Les indicateurs devraient être sélectionnés sur la base de questions clé qui demandent une réponse, et en prenant compte des besoins en formation et des questions de coûts. L’étendue de malnutrition varie beaucoup à travers les populations. Les seuils devraient être utilisés en tenant compte des analyses du contexte et des tendances.

Pour en savoir plus ... Ressources en ligne Household food security and household vulnerability to food insecurity: The concepts. IFAD. http://www.ifad.org/gender/thematic/guatemala/guat_2.htm Les femmes ou la clef de la sécurité alimentaire : regards sur les ménages . Issue Brief: 3. 2000. Washington, D.C.: International Food Policy Research Institute (IFPRI). http://www.ifpri.org/french/pubs/ib/ib3fr.pdf Assurer la Sécurité Alimentaire et Nutritionnelle. Actions visant à relever le défi global. Manuel de référence. InWent. Feldafing 2006. http://www.inwent.org/imperia/md/content/unternehmenskommunikation-intranet/internet/publikationen/food_reader_frz.pdf Stratégie de l’IFPRI en Afrique: Assurer la sécurité alimentaire et nutritionnelle en Afrique. 2007. Washington, D.C.: International Food Policy Research Institute (IFPRI) http://www.ifpri.org/french/pubs/books/gi20fr.pdf Guide de Mesure des Indicateurs Anthropométriques, édition 2003. http://www.fantaproject.org/downloads/pdfs/anthro_2003_french.pdf Field Exchange on Emergency Nutrition Network digital archives. http://www.ennonline.net/fex/issues.aspx Réseau de Prévention des Crises Alimentaires (RPCA). http://www.food-security.net/

Pour en savoir plus ... Ressources en ligne Improving the analysis of food insecurity. Food Insecurity Measurement, Livelihoods Approaches and Policy: Applications in FIVIMS. S. Devereux et al. 2004. http://www.fivims.net/documents/Final%20Paper5.pdf “The meaning and measurement of acute malnutrition in emergencies – A primer for decision makers.” H. Young and S. Jaspars. Network Paper Number 56 - November 2006. Commissioned and published by the Humanitarian Practice Network, Overseas Development Institute. http://www.odihpn.org/report.asp?id=2849 Body mass index - A measure of chronic energy deficiency in adults. FAO Food and Nutrition Paper 56, 1994. http://www.fao.org/docrep/T1970E/T1970E00.htm Epi Info - Free software program developed by the Centers for Disease Control and Prevention that allows the user to analyze nutritional data. http://www.cdc.gov/EpiInfo/ New World Health Organization Growth reference data. http://www.who.int/childgrowth/standards/en/ Normes OMS de croissance de l’enfant. OMS. Département Nutrition, santé et développement. http://www.who.int/childgrowth/standards/tr_summary_french.pdf

Pour en savoir plus ... Ressources en ligne Indicateurs de nutrition pour le développement. Guide de référence. B. Maire et F. Delpeuch. Institut de Recherche pour le Développement (IRD), Montpellier, France. FAO, 2005. http://www.fao.org/docrep/007/y5773f/y5773f00.htm Des étapes concrètes vers un millénaire libéré de la faim. PAM 2005. http://documents.wfp.org/stellent/groups/public/documents/liaison_offices/wfp079902.pdf

Pour en savoir plus ... Lectures complémentaires Conducting small-scale nutrition surveys: A field manual. FAO, 1990, 186p, English, Spanish, French ISBN 202851. The use of nutritional indicators in surveillance systems. DFID-funded technical support to FAO’s FIVIMS. July 25th 2001. Technical paper no 2. NutritionWorks. Acute malnutrition benchmarking system for global response. Young, H., Jaspars, H., Khara, T. and Collins, S. La malnutrition en situation de crise. Action Contre la Faim, 2002. Nutrition Matters. Young, H. and Jaspars, S. 1995. Food Scarcity and Famine – Assessment and response. Young, H. Oxfam practical health guide No 7. 1992. Refugee Health. An approach to emergency situations. Médecins Sans Frontières 1997. Aider, sauver : pourquoi, comment ? Médecins Sans Frontières 2006.