Journée de Pédiatrie Pratique APLA Les PROKINETIQUES dans le RGO de l’enfant La grande désillusion ML. Benhassine Journée de Pédiatrie Pratique INSP - 22 Mars 2007 La grande désillusion

APLA Introduction Années ‘80: Compréhension du RGO - Mécanismes physiopath. - Liens avec manifestations atypiques Années ’90: Age d’or du traitement du RGO - Traitement postural: proclive à 30° - Prokinétiques: Cisapride - Anti-sécrétoires: IPP œsophagite > 1 an , 4 à 6 sem Efficacité thérapeutique est telle que: - œsophagites sont rares et régressent rapidement - sténoses exceptionnelles - indications opératoires exceptionnelles

Place prépondérante des prokinétiques dans le traitement du RGO simple APLA Introduction Rôle dans la genèse du reflux: -Eléments anatomiques -Acidité gastrique Rôle secondaire Phénomènes fonctionnels moteurs Rôle essentiel Place prépondérante des prokinétiques dans le traitement du RGO simple

APLA Qu’est-ce qu’un prokinétique ? Agent stimulant de la motricité œso-gastro-intestinale: (gastroparésie, POIC, constipation, dyskinésie œsophagienne...) Cette classe de médicaments se définit par leur action principalement motrice au contraire des autres classes thérapeutiques du RGO, tel que les pansements digestifs, les inhibiteurs de la sécrétion gastrique acide, qui agissent principalement en neutralisant la composante acide du reflux mais sont dénués de tout impact sur le RGO lui-même. Archives de pédiatrie 11 (2004) 671–673

APLA Qu’attendre d’un prokinétique dans le RGO? Augmenter la pression de base du SIO ou empêcher les relaxations inappropriées du SIO Augmenter la clearance œsophagienne Accélérer la vidange gastrique Seul le cisapride répond à cette attente

APLA Cisapride Efficacité prouvée cliniquement et par pH-métrie AMM pour le traitement du RGO en 1988 Interdit aux USA et en Europe puis autorisé, dans le cadre de protocoles d'accès limités Actuellement non commercialisé en Algérie??

APLA Cisapride Complications cardio-vasculaires: Allongement de QT , Torsades de pointes 80 décès adultes 31% de signes cardiaques chez le nné et préma* Contre-indications: QT congénital long Associations: Antifongiques azolés, Macrolides Bradycardie, Hypokaliémie, Hypomagnésmie Prématuré, nouveau-né * Ann. pharmacother. 2005, vol. 39, no4, pp. 706-711

APLA Autres prokinétiques (?) ou assimilés Dompéridone Métoclopramide Béthanechol Baclofen Erythromycine IPP: Oméprazole

APLA Dompéridone Efficacité clinique: Diminution des régurgitations et vomissements Pas d’efficacité sur paramètres pH-métriques Effets secondaires: RARES - Neurologiques (rares Sd extra-pyramidaux) - Endocriniens (gynécomasties, hyperlactinémies) - Cardio-vasc. (Torsades de pointes)

APLA Métoclopramide Efficacité clinique: Diminution des régurgitations et vomissements Pas d’efficacité sur paramètres pH-métriques Pas d’AMM pour le traitement du RGO Effets secondaires: Syndromes extra-pyramidaux: 10% des cas (Doses efficaces proches des doses toxiques)

APLA Métoclopramide «Tenant compte du taux relativement élevé d’effets secondaires et de l’absence d’efficacité en comparaison avec un placebo, pour les enfants souffrant de reflux, l’administration de ce médicament à des enfants souffrant d’une maladie de reflux doit être récusée.» Paediatrica Vol. 16 No. 2 - 2005 « Le métoclopramide ne devrait pas être considéré comme une thérapie alternative possible du RGO.» Ann. pharmacother. 2005, vol. 39, no4, pp. 706-711

APLA Bethanechol Augmente la pression du SIO Efficacité sur les vomissements Efficacité non prouvée par pH-métrie Usage hospitalier, non commercialisé Pas d’AMM pour le traitement du RGO Contre-indications: Asthme et BPPObstructives Troubles du rythme

APLA Baclofen Myorelaxant prescrit dans les paralysies spastiques Etude pH-métrique et manométrique: Diminue de façon significative les relaxations transitoires du SIO Diminue le nombre de reflux Accélère la vidange gastrique J. Pediatr 2006 Oct; 149(4):436-8 En cours d'homologation pour le trt du RGO

APLA Erythromycine Accélère la vidange gastrique Augmente le tonus du SIO L’érythromycine: Prokinétique de choix en pédiatrie Ann. pharmacother. 2005, vol 39, 706-11 Pas de réel avantage prouvé dans le traitement du RGO Paediatrica Vol.16 N°2 - 2005

APLA Oméprazole et IPP Diminue la sécrétion acide gastrique Aurait une action motrice sur l’œsophage ??? Initialement réservé aux œsophagites sévères Dénué d’effets secondaires (même à long terme?) AMM: enfants > 1 an, pendant 4 à 6 sem Prescrire la bonne dose: 1 à 2 mg/kg/j Utilisé seul dans le RGO de l'adulte

APLA Paediatrica Vol.16 N°2 - 2005 "Anti-acides, Alginates et protecteurs de la muqueuse ne sont pas recommandés chez l’enfant" "Les laits AR n’améliorent pas l’index de reflux à la pH-métrie" "Dompéridone: pas d’efficacité significative démontrée" "Métoclopramide: l’administration de ce médicament chez l’enfant souffrant de RGO doit être récusée" "Erythromycine: Pas de réel avantage prouvé" "Baclofen: Option thérapeutique intéressante… mais études encore nécessaires"

APLA Conclusion RGO: Littérature abondante où on trouve tout et son contraire Peu d’études contrôlées chez l’enfant Pas de traitement idéal du RGO de l’enfant Réévaluation des médications actuelles Evaluation en cours d’autres prokinétiques Que faire ?

APLA Que faire ? RGO simple: Dompéridone Fibroscopie Epaississement, lait AR Fractionnement des repas Traitement postural Mauvaise réponse Dompéridone Mauvaise réponse Fibroscopie

APLA Que faire ? RGO + Signes évocateurs d'œsophagite ou non réponse au traitement Fibroscopie Normale Œsophagite Même traitement Oméprazole 1 à 2 mg/kg/j 4 à 6 sem Oméprazole 1 à 2 mg/kg/j 4 à 6 Si récidive IPP Chirurgie

APLA Que faire ? Malaises graves du nourrisson Traitement AR pH-métrie Fibroscopie Traitement AR + Oméprazole

Test thérapeutique AR pendant au moins 3 mois APLA Que faire ? Manifestations ORL répétées pH-métrie Test thérapeutique AR pendant au moins 3 mois

Test thérapeutique AR + IPP pendant au moins 3 mois APLA Que faire ? Asthme résistant au traitement +/- Fibroscopie pH-métrie Test thérapeutique AR + IPP pendant au moins 3 mois

APLA Que faut-il ne pas faire ? Traiter moins de 6 mois Prescrire IPP sans examen endoscopique Dire: "Votre enfant n'a pas d'asthme, il a un reflux"