Santé, précarité, pauvreté Indicateurs de défaveur sociale Le score EPICES Catherine Sass Cetaf (Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examens de santé) Clermont-Ferrand, 23 janvier 2012 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 1

Plan de la présentation Définitions Santé Précarité, pauvreté et exclusion 2. Indicateurs de précarité 3. Santé et précarité Concept Précarité, pauvreté, exclusion Récapitulatif des dispositifs actuels Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 2

Définitions Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 3

Santé Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 4

Santé OMS (Alma Atta, 1945) : « état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.» OMS (Ottawa, 1986) : « ressource de la vie quotidienne… qui permet, d’une part,… de réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins, d’autre part, d’évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci.» Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 5

Dimension « sociale » de la santé Santé – OMS - 1986 Physique Mentale Sociale Conditions de vie Se loger Accéder à l’éducation Se nourrir convenablement Disposer d’un certain revenu Bénéficier d’un écosystème stable Apport durable de ressources Avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 6

Précarité Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 7

Père Joseph Wrésinski (1917-1988) Mouvement ATD Quart Monde Historique Définition de la précarité et de la grande pauvreté: Rapport « Grande pauvreté et précarité économique et sociale » par Père Joseph Wrezinski, 1987 (Conseil économique et social) Face à la montée des phénomènes de précarité et de pauvreté, En 1985, le Conseil économique et social a demander à sa section des Affaires sociales de rédiger un rapport et de proposer un avis au gouvernement sur le thème « Grande pauvreté et précarité économique et sociale ». C’est le père j Wrezinski, fondateur du mouvement ATD Quart Monde (ATD= Aide à Toute détresse » 1957); mouvement international contre la misère et l’exclusion sociale, qui en est le rapporteur en 1987. Ce rapport présente une analyse détaillée de la pauvreté en France et des propositions de lutte contre. Ce rapport apporte plusieurs contributions majeures: Définition de la précarité et de la grande pauvreté Le rapport reconnaît la misère comme une violation des droits de l’homme Le rapport insiste sur la nécessité d’une politique globale assurant, l’accès aux soins mais également l’accès à des ressources suffisantes, à un logement décent, à une formation utile Le rapport propose la mise en place d’un plancher de ressources (élément de sécurité indispensable pour s’engager dans un processus d’insertion) sous forme d’allocation mensuelle différentielle qui viendrait compléter jusqu’à un certain seuil les ressources des ménages. Et ainsi en 1988 le Revenu Minimum d'Insertion (RMI) est créé sous le gouvernement Rocard par la loi n°88-1088, sur la base d'un principe précis : " Toute personne qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation de l'économie et de l'emploi, se trouve dans l'incapacité de travailler, a le droit d'obtenir des moyens convenables d'existence.«  (Conception novatrice de la protection sociale en y mettant le volet insertion) Le CNLE a été crée en 1992 en application de la loi relative au RMI. a été créé en 1992 par la loi n° 88-1088 du 1er décembre 1988 modifiée relative au revenu minimum d’insertion. Il assiste de ses avis le Gouvernement sur toutes les questions de portée générale qui concernent la lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale. ۩Il assure une concertation entre les pouvoirs publics et les associations, organisations et personnalités qualifiées qui agissent dans le domaine de la lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale. Père Joseph Wrésinski (1917-1988) Mouvement ATD Quart Monde Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 8

Dimensions de la précarité Emploi Ressources Famille Logement Education Culture Protection sociale Santé Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 9

Précarité « La précarité se définit comme un état d’instabilité sociale caractérisé par la perte d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. » « La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière. Elle est, en fait, le résultat d’un enchaînement d’évènements et d’expériences qui conduisent à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale. » Ruptures D’après J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998 10 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 10

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Précarité « L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande pauvreté, quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités ... » D’après J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998 15 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 15

Précarité « Les personnes les plus touchées par ces processus de précarisation sont d’abord celles qui vivent dans les situations de grande vulnérabilité sociale …, mais aussi un nombre considérable de personnes qui sont – objectivement ou qui se sentent – menacées par l’évolution d’une société dont les règles ont été brutalement modifiées …» D’après Haut Comité de la Santé Publique, 1998 16 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 16

Changements 1960/70 - 2010 Ralentissement de la croissance économique Désindustrialisation, activités de service Contrats de travail précaires, flexibilité, « stagiaires » Tensions liées aux marchés, clients, délais … Mondialisation, délocalisations, « licenciements boursiers » … Montée du chômage, chômage de longue durée Processus d’exclusion du travail … et de la société 17 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 17

Pauvreté Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 18

Pauvreté (1) : définitions « Individus, ménages ou groupes dont les ressources sont si faibles qu’ils sont de fait exclus des modes de vie courants, des habitudes et des activités ». (P Townsend) « Les individus, les familles ou les groupes dont les ressources (matérielles, culturelles et sociales) sont si faibles qu’ils sont exclus des modes de vie minimaux acceptables dans l’État dans lequel ils vivent ».(CE) Ainsi la pauvreté est un phénomène relatif puisqu’elle est définie par rapport à des modes de vie acceptables, eux-mêmes variables dans l’espace et dans le temps. (La pauvreté est également un phénomène multidimensionnel ) 19 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 19

Pauvreté (2): Trois approches Pauvreté monétaire : niveau de vie < seuil donné=seuil de pauvreté. Pauvreté « en condition de vie » : privation d’éléments de consommation répandus et jugés comme éléments de consommation, de cadre de vie ou de confort dont on doit « normalement » disposer. Pauvreté « subjective » : exprimée directement par des personnes interrogées, par exemple « ne pas arriver à joindre les deux bouts » La pauvreté monétaire: Un individu (ou un ménage) est considéré comme pauvre lorsqu'il vit dans un ménage dont le niveau de vie est inférieur à un montant donné dit seuil de pauvreté (être pauvre c’est disposer d’un niveau de vie inférieur à un montant donné appelé (dit) seuil de pauvreté). Nous verrons que ce seuil peut-être défini de différente manière et cela aura pour conséquence des calculs de taux de pauvreté assez différents. La pauvreté en condition de vie renvoie à des manques dont pâtissent les individus ou les ménages dans différents domaines; le logement, le cadre de vie, la santé. Dans cette optique être pauvre, c’est vivre dans un logement insalubre, habiter dans un quartier dégradé etc… Les indicateurs de pauvreté en conditions de vie qui mesurent l’absence ou la difficulté d’accès à des biens ou des consommations d’usage ordinaire. La pauvreté subjective repose sur la perception par les individus eux-mêmes de leur situation, par exemple, lorsqu’ils expriment le sentiment de ne pas arriver à joindre les deux bouts. 20 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 20

Pauvreté monétaire (1) niveau de vie < seuil de pauvreté Niveau de vie par unité de consommation = Revenu disponible divisé par la taille du ménage Revenu disponible revenus d’activités, pension de retraite, indemnités de chômage, prestations sociales Taille du ménage = nb d’unités de consommation Premier adulte =1 Second adulte =0,5 Enfant ≥ 15 ans =0,5 Enfant ≤ 14 ans =0,3 Comment calcule-t-on le niveau de vie d’un ménage? Le niveau de vie est calculé par rapport à la taille du ménage Le niveau de vie d’un ménage est le revenu du ménage divisé par la taille du ménage. (niveau de vie tient compte de la configuration familiale) En général on va considérer le revenu disponible cad non seulement les revenus d’activités mais également les indemnités de chômage, les pensions de retraite, les prestations sociales etc.. La taille du ménage est évaluée en nombre d’unités de consommation. Le poids de chaque individu dans la taille du ménage dépend de s’il s’agit d’un adulte, d’un enfant et de l’âge de l’enfant. Exemple: 1 couple avec 1 enfant de 7 ans et 1 enfant de 15 ans disposant de 1900 euros 1900/ (1 + 0,5 + 0,3 + 0,5) = 1900/2,3= 826 euros 21 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 21

Pauvreté monétaire (2) niveau de vie < seuil de pauvreté Seuil de pauvreté calculé en fonction du niveau de vie médian de la population Niveau de vie médian = 50% de la population Seuil de pauvreté 60% du niveau de vie médian 50% du niveau de vie médian Taux de pauvreté = proportion d’individus dont le niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté En 2009 Seuil à 60%=954 € Seuil à 50%=795 € Le seuil de pauvreté est calculé par rapport au niveau de vie médian de la population nationale. Le niveau de vie médian est celui au dessus duquel se situe 50% de la population, l’autre moitié se situant au dessous. Les seuils traditionnellement retenus sont fixés à 60% et 50% du niveau de vie médian. En France et en Europe on considère le plus souvent le seuil de 60%. Le taux de pauvreté est la proportion…… Pour comparaison le plafond du RMI pour une personne seule est de Si on considère le seuil de 50%, on va ainsi comptabiliser moins de ménages pauvres comme on va le voir. La pauvreté monétaire est généralement définie de manière relative au niveau des ménages. Un individu est considéré comme pauvre lorsque son niveau de vie est inférieur au seuil de pauvreté. 22 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 22

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Taux de pauvreté en France Taux de pauvreté double selon le seuil considéré (de 6 à 12%). Ce qui montre la forte proportion de personnes ayant des niveaux de vie compris entre les deux seuils. La différence de seuils correspond à une différence d’environ 125 euros. De 1996 à 2000, la pauvreté a légèrement baissé (de 13,5% à 12,7% avec le seuil à 60%). L’évolution n’est pas la même selon la catégorie de ménage et selon l’activité professionnelle. Entre 1996 et 2000, le nombre actifs pauvres a diminué (de 350 000) alors que le nombre d’inactifs pauvres a augmenté (de 45 000). De même le nombre de personnes pauvres qui sont ou vivent avec au moins un actif a diminué (de 590 000) tandis que le nombre des pauvres inactifs ou vivant avec un inactif a progressé de 41%. Parmi les inactifs pauvres, les retraités ont constitué une population en expansion constante depuis 1996. Cette évolution ne reflète pas seulement l’augmentation globale du nombre de retraités (environ 4% pour popu totale contre près de 10% dans la population pauvre). Cependant la proportion de retraités pauvres reste faible de l’ordre de 10% pour un seuil à 60%. La proportion des personnes vivant seules et des familles monoparentales ont augmentées entre 1996 et 2004. En 2004 les personnes vivant seules représentent environ 1/3 de la population pauvre (au seuil de 60%) Les familles nombreuses constituent la configuration familiale la plus fréquente dans la population des pauvres (22%), mais leur part dans la population pauvre a diminué. Entre 1996 et 2004, le taux de pauvreté chez les personnes seules et inactives a augmenté de 4 à 11 points selon l’âge, le sexe, et si enfants. Source : enquêtes revenus fiscaux 1970, 1975, 1979, 1984, 1990 et de 1996 à 2009, Insee-DGI 24 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 24

Pauvreté en conditions de vie Pauvreté en conditions de vie (≥ 8 privations parmi 27 items) 10,6% Contrainte budgétaire (difficultés à « joindre les deux bouts », endettement, découvert…. 11,9% Retard de paiement (loyers, factures….) 6,8% Restrictions de consommation (alimentation, habillement, loisirs….) 9,5% Difficultés de logement (surpeuplement, équipement sanitaire, confort….) 10,1% En 2004, 10,6% de la population française était pauvre en conditions de vie et 11,7% était pauvre au sens monétaire. Pauvreté monétaire et pauvreté en conditions de vie ne se recoupent que partiellement: 5 % sont pauvres selon les deux définitions L’indicateur est calculé en cumulant pour chaque ménage, le nb de difficultés ressenties parmi 27 items. Sont considérés pauvres en condition de vie, les ménages qui cumulent 8 difficultés ou privations. Les familles monoparentales et les personnes seules représentent plus de 50% des ménages pauvres en conditions de vie Les personnes considérées comme pauvres en conditions de vie ne recoupent pas nécessairement celles qui sont pauvres selon l’indicateur de pauvreté monétaire 10% des personnes pauvres au sens monétaire ne le sont pas au sens des conditions de vie 95% des personnes pauvres au sens des conditions de vie le sont également au sens monétaire. (le taux de pauvreté en conditions de vie diminue depuis 1998. Source : Insee, enquête permanente sur les conditions de vie des ménages 2004 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 25

Tendances 1970 – 2011 (1) Dans les années 1970, la pauvreté affectait majoritairement les populations rurales, les personnes âgées et les familles nombreuses 26 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 26

Tendances 1970 – 2011 (2) Depuis 1996, la population pauvre : est de plus en plus urbaine composée davantage de personnes vivant seules, de familles monoparentales la part des familles nombreuses diminue atteint des travailleurs salariés ou au chômage, affecte prioritairement les couches les plus jeunes de la population adulte les retraités pauvres sont en augmentation 27 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 27

Situations à risque de pauvreté Age Inactivité Chômeurs, étudiants Personne vivant seule Familles monoparentales Quel que soit le nombre d’enfants Familles nombreuses 3 enfants et plus « Retraités pauvres » Actifs occupés ou « travailleurs pauvres » Revenus faibles Charges familiales élevées Temps partiel imposé Conjoint inactif Sans conjoint C’est entre 15 et 20 ans que le taux de pauvreté est maximum Les personnes pauvres sont plutôt des personnes seules et inactives. Leur revenu est composé à 40% par des prestations sociales. . En 2004 les personnes vivant seules représentent environ 1/3 de la population pauvre (au seuil de 60%) La proportion des personnes vivant seules et des familles monoparentales ont augmentées entre 1996 et 2004 Les familles nombreuses constituent la configuration familiale la plus fréquente dans la population des pauvres (22%), mais leur part dans la population pauvre a diminué. Parmi les inactifs pauvres, les retraités ont constitué une population en expansion constante depuis 1996. Cette évolution ne reflète pas seulement l’augmentation globale du nombre de retraités (environ 4% pour popu totale contre près de 10% dans la population pauvre). Cependant la proportion de retraités pauvres reste faible de l’ordre de 10% pour un seuil à 60%. 3,3% des actifs occupés sont touchés par la pauvreté au seuil de 50%. C’est la catégorie de ce qu’e l’on appelle les travailleurs pauvres. Travailleurs pauvres évoqué pour la 1er fois par l’insee en 2000 qui en recense alors 1,3 millions. Ces personnes occupent souvent des emplois à temps partiels à faible rémunération, notamment les femmes, et/ou vivent avec un conjoint inactif, notamment les hommes 28 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 28

Proportion de personnes pauvres selon le type de ménage (seuil à 60%) Nb de personnes pauvres (milliers) Taux de pauvreté (%) Personnes seules 1 410 16,7 Familles monoparentales 1 612 30,3 Couples sans enfants 915 6,4 Couples avec 1 enfant 720 8,2 Couples avec 2 enfants 1 209 9,3 Couples avec au moins 3 enfants 1 516 20,0 Insee-DGFiP-Cnaf-Cnav-CCMSA, enquête Revenu fiscaux et sociaux 2006 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 29

Exclusion sociale Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 30

Pauvreté et exclusion Pour certains, pauvreté et exclusion sont équivalentes, presque synonymes, voire interchangeables. Pour d’autres, ces concepts sont différents 31 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 31

Pauvreté et exclusion Pauvreté : Exclusion sociale : concept de la tradition anglo-saxonne serait unidimensionnelle (revenu) et statique Exclusion sociale : concept de tradition française multidimensionnelle et dynamique, traduisant un cumul de désavantages, conduisant à une rupture progressive des liens sociaux situation de personnes mises à l’écart de la société 32 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 32

Le trépied de l’exclusion Désespérance Ne plus rien ressentir, Ne plus rien s'autoriser à ressentir, pour éviter à nouveau une déception. Ne pas investir dans une relation affective Ne pas investir dans un logement, car risque de perte Bodénez la honte :regard d’autrui Ces réactions de repli sur soi et de mise à distance des autres, que l'exclu met en place pour se protéger des humiliations, prolongent et renforcent son exclusion. Maisondieu, temps présent : non-inscription dans une Histoire. - histoire morcelée, aux repères biographiques flous ou incohérents - non prise en compte du poids des répétitions Bodénez Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 33

Indicateurs de précarité : Indicateurs individuels Indicateurs écologiques Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 34

Indicateurs individuels de précarité Basé sur les droits sociaux reconnus (situation par rapport à l’emploi / revenus): minimas sociaux, RSA CMUC chômeurs contrats aidés de l’Etat jeunes en insertion professionnelle SDF Basé sur l’aspect multidimensionnel de la précarité score EPICES On peut mesurer la précarité en calculant les taux de bénéficiaires de minima sociaux qui identifient les personnes bénéficiaires d’une aide dont l’objectif est de lutter contre la pauvreté et qui sont attribués sous condition de ressources Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 35

Personnes en situation de précarité Bénéficiaires de minima sociaux Personnes pauvres seuil à 60% : 8,2 millions dont 1/3 sont des actifs Personnes en situation de précarité de 12 à 15 millions Bénéficiaires de minima sociaux 3,5 millions (9,5% de la population) RSA : 1,7 millions de foyers Bénéficiaires de la CMUC 4,11 millions Chômeurs 2,6 millions Personnes sans domicile 1 100 000 personnes Personnes pauvres La France est un pays où les populations précarisée sont nombreuses. De 12 à 12 millions soit 20 à 25% de la population française On peut également mesurer la précarité en calculant les taux de bénéficiaires de minima sociaux qui identifient les personnes bénéficiaires d’une aide dont l’objectif est de lutter contre la pauvreté et qui sont attribués sous condition de ressources Fin 2004: 3.4 millions de personnes allocataires de minima sociaux soit plus de 6 millions de personnes couvertes dont 5.6 millions en métropole. En 2006: 1,3 milions RMI, 3,5 au total Fin 2007: 4,35 CMUC CMUc au 30 juin 2008: 4,3 Nous verrons les différents minima sociaux un peu plus tard. Idem pour CMUc SDF Personnes privées de logement De plus Une étude conduite par l’insee en janvier 2001 avait estimé à 86500 personnes , les personnes ayant eu recours un jour donné à un centre d’hébergement dans les villes de plus de 20 000 habitants dont 63000 sans domicile fixe. RSA actuellement 1,467 millions de foyers percevoivent le RSA 36 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 36

Source : DREES, 2010 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 37

Source : DREES, 2010 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 38

Le score EPICES D’après Sass C et coll, BEH 2006 n°14, p 93-96 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 39

Repérage des populations vulnérables dans les Centres d’examens de santé Définition socio-administrative de la précarité Précarité est multidimensionnelle Mise au point d’un score de vulnérabilité sociale le score EPICES Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 40

Le score EPICES Avoir un outil pour: mesurer les situations de vulnérabilité sociale repérer les populations vulnérables recueillir leurs besoins en matière de santé et d’insertion sociale améliorer le repérage de ces populations afin de mieux répondre à leurs besoins Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 41

Le score EPICES « Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES » Emploi Ressources Famille Logement Education et culture Liens sociaux Protection sociale Santé absence de précarité 100 maximum de précarité Un score individuel Sass C, Moulin JJ et al. Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, 2006;14: 93-96. Dimensions de la précarité Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 42

Questionnaire socioéconomique 42 questions relatives aux dimensions de la précarité sexe, âge, diplômes, situation professionnelle, composition du ménage, logement, protection sociale, revenus et difficultés financières, insertion sociale, évènements graves dans la jeunesse, santé perçue, recours aux soins. 18 CES 7208 consultants 1998 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 43

Gradient social lié à la précarité Analyse factorielle des correspondances >25000 F 20-25000 F très bonne santé enseignement_sup vacances bonne santé divorcé vit seul stage meublé foyer collectif pas mutuelle 5,5-6500 F 4,5-5500 F <3000 F trav. soc. régulièrement pb payer nourriture en couple certificat EP pas sport pas vacances pas lecture pas aide >3 enfants très mauvaise santé mauvaise santé 12-15000 F 15-20000 F 9,5-12000 F 6,5-8000 F 5,3% bac sport chômeur 3-4500 F AMG factures non à jour démarches pour factures CDI propriétaire origine étrangère pas contacts jamais scolarisé 8-9500 F pas spectacle 39,8% Gradient social lié à la précarité Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 44

Réduction du nombre de questions Identification parmi les 42 questions de 11 questions binaires oui/non qui expliquent à 90% la position sur l’axe du gradient social Chaque réponse est associée à un coefficient Calcul d’un score individuel absence de précarité 100 maximum de précarité Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 45

Les 11 questions et calcul d’EPICES Oui Non 10,06 0 14,80 0 -11,83 0 -8,28 0 -8,28 0 -6,51 0 -7,10 0 -9,47 0 75,14 Rencontrer un travailleur social Rencontrer des difficultés financières Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire Vivre en couple Être propriétaire de son logement Sport au cours des 12 derniers mois Spectacle au cours des 12 derniers mois Vacances au cours des 12 derniers mois Contact familial au cours des 6 derniers mois Aide en cas de besoin : Hébergement Aide matérielle Constante Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 46

Relations score-dépendantes Violences subies Position sociale défavorisée EPICES Troubles psychologiques Comportements à risque Altérations de la santé Défaut d’accès aux soins Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 47

EPICES et indicateurs socio-économiques-1 Hommes Femmes 10,7% 26,4% 34,3% 15,0% 21,0% 40,1% 1,0% 0,3% 19,8% 13,7% 13,2% 4,5% Hommes Femmes 2,6% 3,4% 17,7% 21,2% 42,9% 40,5% 15,6% 17,1% 9,5% 9,4% 11,7% 8,4% Les moyennes du score EPICES sont présentées de la catégories socioprofessionnelle (CSP) la plus modeste à la CSP la plus favorisée. Le score EPICES diminue des catégories les plus modestes aux catégories les plus favorisées. Les ouvriers ont un score EPICES moyen de 20 points supérieur à celui des cadres supérieurs. Le gradient inverse entre le score EPICES et les CSP se retrouvent aux niveaux des quintiles comme le montre les répartitions des CSP dans les quintiles. Les pourcentages de CSP modestes, « autres sans activité » ou ouvriers, augmentent avec les quintiles tandis que les pourcentages de professions intermédiaires et de cadres supérieurs diminuent avec les quintiles. Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 48

EPICES et indicateurs socio-économiques-2 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 49

EPICES et populations précaires Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 50

Relations EPICES et comportements Source : C Sass et al, BEH n°14, 2006, 93-96 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 51

Relations EPICES et accès aux soins ≥ 30 Source : C Sass et al, BEH n°14, 2006, 93-96 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 52

Relations EPICES et santé Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 53 Source : C Sass et al, BEH n°14, 2006, 93-96

« en situation de précarité » Repérage de populations fragilisées échappant aux critères habituels Précaires EPICES (≥ 30) 52 % Droits reconnus (chômeurs, RMI, CMUC, jeunes en insertion) 48 % Non reconnues comme « en situation de précarité » Difficultés d’accès aux soins Santé dégradée Comportements à risque Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 54

En résumé Le score EPICES permet de repérer la vulnérabilité sociale quantifier la vulnérabilité sociale repérer des personnes en situation de vulnérabilité sociale présentant un état de santé dégradée qui ne sont pas repérées selon les définitions socio-administratives Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 55

Utilisation simplifiée Oui Non Rencontrer un travailleur social Rencontrer des difficultés financières Bénéficier d'une assurance maladie complémentaire Vivre en couple Être propriétaire de son logement Sport au cours des 12 derniers mois Spectacle au cours des 12 derniers mois Vacances au cours des 12 derniers mois Contact familial au cours des 6 derniers mois Aide en cas de besoin : Hébergement Aide matérielle 4 réponses défavorables = Situation de précarité Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 56

Indicateurs écologiques de défaveur sociale Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 57

Indices of deprivation 2000, 2004, 2007, 2010 British Department for Communities and Local Government Echelle géographique fine Plusieurs dimensions Revenu Taux d’emploi Santé et incapacité Education, loisirs Accès logement et services Environnement Sécurité (criminalité) Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 58

Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon Composante matérielle % de personnes sans diplome d’études supérieures Rapport emploi / population Revenu moyen personnel Composante sociale % de personnes vivant seules % de personnes veuves, séparées, divorcées % de familles monoparentales A l’échelle du code postal Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 59

Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon Par le croisement des quintiles (Q) de défavorisation matérielle et sociale Pampalon, 2007 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 60

La défavorisation au Québec Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon La défavorisation au Québec Illustration cartographique de la défavorisation matérielle et sociale L ’indice couvre 98% de la population du Québec Pampalon, 2007 61 61 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 61

Indice de défavorisation du Québec: Indice de Pampalon Région de Québec Dans la région de Québec 62 62 Pampalon, 2007 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 62

Santé et précarité Quelques données sur santé et précarité Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 63

Précarité et santé Les processus de précarisation favorisent l’apparition : de sentiments de dévalorisation personnelle et d’inutilité de souffrance psychique (anxiété, dépression) de comportements à risque d’altérations de la santé Ces conditions, notamment les problèmes de santé, peuvent devenir un frein à la réinsertion sociale et maintenir les personnes dans les situations de précarité. D’après Haut Comité de la Santé Publique, 1998 64 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 64

Précarité et santé Chômage et précarité du travail Evènements de vie péjoratifs : licenciement, déménagement, séparations, divorce ... Dégradation des conditions de vie (OTTAWA) Souffrance psychologique Mauvaise santé physique et mentale Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 65

Représentations de la santé Santé = Absence de maladie grave, de handicap Logique curative ≠ logique préventive Contrairement à la définition de la santé par l’OMS, La santé n’est pas perçue comme une valeur centrale (contraintes économiques, familiales, professionnelles…) ≠ capital santé Définition de la santé par l’OMS : « Etat de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.» Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 66

Précarité et santé Questions de santé ne sont pas ou plus prioritaires Préoccupations quotidiennes plus importantes Difficultés financières Barrière culturelle Manque d’attention à sa santé Perte de confiance envers l’autre et l’avenir Peur d’engager une démarche vers les professionnels de santé Distance sociale et culturelle  des retards de soins et du non recours  des comportements à risque Les groupes précaires vont avoir/développer des attitudes spécifiques vis-à-vis de la santé – Dans des situations précaires, les questions de santé, mêmes les plus alarmantes peuvent prendre un rang secondaire parmi les préoccupations quotidiennes. – Cette attitude de relégation a pour corollaire la fréquence des comportements de prise de risque (alcool, tabac, conduite automobile risquée, toxicomanie, violence…). Ces attitudes peuvent contribuer à dresser une barrière entre les malades en situation précaire et les professionnels de la santé : – le recours aux soins va être tardif. Cela pour de multiples raisons : financière (malgré la CMU), culturelle, manque d’attention à sa santé et/ou de confiance envers le personnel soignant… – Cet ensemble de comportements, s’opposant à la culture médicale et aux contraintes du métier, peut être difficilement compris par les professionnels. 67 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 67

Des exemples Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 68

Dépistage du cancer du sein % de femmes (50-74 ans) effectuant une mammographie dans les deux ans Niveau d’études ≤ primaire: 55% > primaire: 66% Revenus du ménage Bas (< 690 € par mois): 43% Elevés (≥ 1 300 € par mois): 73% Le dépistage du cancer du sein est moins fréquent chez les femmes à risque de précarisation. Le % de femmes ayant fait une mammo dans les 2 ans est plus faible chez les femmes Vivant dans une commune rurale, Ayant un niveau d’études bas Ou qui ont un revenu bas D’après G. Brücker, InVS, 2006 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 69

Hépatites C et B Enquête 2003-2004 InVS, CNAMTS, Cetaf, CES Prévalence des anticorps anti-VHC Bénéficiaires de la CMUC: 2,65% Non bénéficiaires de la CMUC: 0,76% Prévalence des anticorps anti-HBc Bénéficiaires de la CMUC: 20,8% Non bénéficiaires de la CMUC: 7,55% Prévalence du portage de l’antigène HBs Bénéficiaires de la CMUC: 2,06% Non bénéficiaires de la CMUC: 0,61% Estimation des taux de prévalence de marqueurs du virus de l’hépatite B et C chez les assurés sociaux du régime général de France métropolitaine, 2003-2004. Présence d’anticorps est le témoin d’un contact passé avec le virus. Présence de l’antigène HBs indique une infection chronique susceptible d’être transmise et d’évoluer vers une cirrhose ou un cancer du foie Les prévalences sont 3 fois supérieures chez les bénéficiaires de la CMUC pour l’hépatice C comme l’hépatite B Un virus dangereux Le vaccin contre l'hépatite B a été mis au point par des équipes françaises il y a plus de 20 ans et la France a aujourd'hui la plus mauvaise couverture vaccinale des pays riches. Or l'hépatite B est une maladie qui se transmet très facilement. Le virus est présent dans le sang, dans le sperme, dans la salive. L'hépatite B est une maladie grave et répandue. Parmi les personnes touchées par cette pathologie : Près d'une personne sur cent va développer une hépatite fulminante qui risque d'être mortelle en l'absence d'une transplantation hépatique dans des délais très courts ; Près d'une personne sur dix va développer une hépatite chronique qui évoluera dans un cas sur deux vers une cirrhose et/ou un cancer du foie Les personnes vivant avec le VIH ont un risque accru de développer une hépatite chronique et, pour eux, l'évolution vers la cirrhose est beaucoup plus rapide ; Dans tous les cas, une hépatite chronique est une maladie contraignante. Source : Extrait du communiqué du communiqué du CHV du 15 septembre 2004 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 70

Bénéficiaires de la CMU et ALD Comme ces quelques exemples ont pu l’illustré, toutes les donneés actuelles montre clairement que les personnes en situation de précarité ont un moins bon état de santé , Elles n’ont pas de pathologies particulières mais les pathologies sont plus fréquentes Que les partiques de préventionet de dépistage sont moins fréquentes dans les populations fragiloisées L’ensemble de ces résultats sont en accord avec des données récemment publiées par L’Insee sur la santé des pauvres. Païta et al. Points de repère, 2007,n°8. Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 71

Le non recours aux soins des bénéficiaires de la CMU-C Enquête CETAF / Fonds CMU auprès des consultants des CES 2010 / 2011 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 72

Méthodologie Le but de l’étude est de dégager des pistes de travail en vue d’une meilleure appropriation du dispositif de la CMU-C par leurs bénéficiaires 20 CES sélectionnés selon situation géographique nombre de bénéficiaires CMU-C reçus en sept-nov 2008 Enquête par auto-questionnaire Test passation avril 2010, par un groupe de la 48ème promotion de l’EN3S Passation du 1er sept au 31 déc 2010 4510 bénéficiaires majeurs de la CMU-C Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 73

Fréquence du non recours aux soins Dans l’enquête, plus d’un tiers des bénéficiaires de la CMU-C n’a pas recouru à des soins pour des raisons financières, mais le bénéfice de la CMU-C fait objectivement reculer le non recours. Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 74

Non recours avant consultation 1/4 des bénéficiaires de la CMU-C enquêtés a renoncé à des soins avant d’avoir consulté. La proportion est supérieure à 1/3 pour les bénéficiaires de la CMU-C depuis moins d’un an. Ceci concerne les 2/3 des non recours aux soins pour raisons financières. Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 75

Obstacles à l’accès aux soins Dans l’enquête, les soins ou produits non remboursés et la demande d’une participation financière constituent les principaux obstacles financiers ainsi que la méconnaissance des droits Parmi ceux qui ont répondu ne pas avoir recouru pour raisons financières (plusieurs réponses possibles) Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 76

Soins et produits renoncés Dans l’enquête, le renoncement pour raisons financières porte essentiellement sur le dentaire, les médicaments et les consultations de spécialistes. Parmi ceux qui ont répondu avoir renoncé pour raisons financières Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 77

Renoncement pour raisons non financières Le renoncement aux soins peut avoir des raisons autres que financières pour presque un quart des bénéficiaires de la CMU-C enquêtés. Principaux motifs cités : les délais de rendez-vous trop importants, le manque de temps, les soins pas jugés utiles, la peur du résultat et le refus de la part du professionnel. Parmi ceux qui ont répondu avoir renoncé pour raisons autres que financières Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 78

Centres d’examens de santé 1995 - 2002 État de santé des personnes en situation de précarité : droits sociaux reconnus Centres d’examens de santé 1995 - 2002 D’après Moulin JJ et coll, BEH 2005 n°43, p 213-215 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 79

600 000 examens / an 113 centres d’examens de santé (CES) 30 % droits reconnus : chômeurs RMI CMU contrats emploi solidarité jeunes insertion Centre Technique d’Appui et de Formation des CES 98 CES couvrant le territoire français réalisent des examens périodique de santé. Environ 600 000 examens de santé sont réalisé chaque année. Chaque assuré social du régime général a droit a un examen de santé gratuit. Les CES doivent cibler en priorité certaines catégories de populations vulnérables: chômeurs, RMI, CES, jeunes en insertion… Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 80

Pourcentage de fumeurs actuels ou en cours d'arrêt vs Pourcentage de fumeurs actuels ou en cours d'arrêt vs. Jamais et anciens fumeurs Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 81 D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43

Absence de consultation gynécologique dans l'année vs. ≥ 1 consultation Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 82 D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43

Mauvaise santé perçue : Note < 7 vs. ≥ 7 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 83 D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43

Obésité : IMC ≥ 30 vs IMC < 30 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 84 D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43

Maigreur : IMC < 18,5 vs IMC ≥ 18,5 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 85 D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43

Comportements et recours aux soins Données CES-Cetaf 1995-2002 Hommes Femmes Non précaires Précaires Tabagisme 36,9% 52 à 69% 28% 35 à 56% Non recours aux soins 5% 11 à 29% 2% 4 à 24% Mauvaise santé perçue 24% 36 à 51% 29% 38 à 60% Dents cariées 39% 51 à 62% 32% 41 à 59% Idem obésité et diabète Précaires: chômeurs, contrats aidés, RMI-CMUC, SDF, jeunes en insertion Niveaux les plus élevés de risque : SDF, RMI-CMUC, jeunes en insertion D’après Moulin JJ et coll, BEH 2005 n°43 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 86

Jeunes 16 – 25 ans Santé mentale Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 87

La santé mentale des jeunes en insertion Etude expérimentale conduite par les Missions locales pour l’emploi et les Centres d'examens de santé de l’Assurance Maladie Carine Chatain1, Laurent Gerbaud2, Dominique Berger3 1. Cetaf 2. Service de Santé publique, CHU Clermont-Ferrand 3. Université Claude Bernard Lyon I, IUFM Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 88

Objectif de l’étude Observer l’état de santé mentale des jeunes en insertion Comparer les jeunes en insertion à d’autres catégories de jeunes : Les scolaires, les étudiants, les actifs Comité de pilotage Conseil National des Missions Locales Cnamts Cetaf DGS, DGAS Missions locales Centres d’examens de santé MSA Fil santé jeunes Service de Santé publique, CHU Clermont-Ferrand Université Claude Bernard Lyon I, IUFM Un comité de pilotage a été constitué. Il est composé de partenaires multidisciplinaires et d’experts dans le domaine de la santé mentale et de l’insertion. Il a pour objectif la construction et la mise en place du questionnaire. Il réunit : - les instances politiques : Conseil National des Missions Locale, Direction Générale des Affaires Sociales, Direction Générale de la Santé, Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - des experts scientifiques : Dominique Berger, Psychologue de l’Université Lyon 1 Claude Bernard, IUFM de Lyon ; Laurent Gerbaud, Professeur de santé publique, CHU de Clermont Ferrand - des acteurs de terrain des missions locales, des Centres d’examens de santé et de Fil Santé Jeunes : médecins, psychologues, conseillers - le Cetaf. Objectif Le recueil de données, demandé par les signataires de la Charte, constituera un état des lieux des difficultés psychologiques rencontrées par les jeunes en insertion. Les résultats aideront à mieux coordonner les professionnels de l’insertion, de la prévention et du soin, pour une meilleure prise en charge des difficultés psychologiques. L’analyse statistique, qui sera réalisée par le Cetaf, s’attachera à comparer la population « jeunes en insertion » des missions locales à la population « jeunes en insertion » des CES. Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 89

Lieux de passation : Missions locales et CES Public Questionnaire : Indicateurs pertinents pour la tranche d’âge Indicateurs comparables à ceux d’autres études Indicateurs sur lesquels on peut agir Lieux de passation : Missions locales et CES Public Missions locales : jeunes de 16 à 25 ans CES : jeunes de 16 à 25 ans (jeunes en insertion, étudiants, lycéens et actifs) Première passation 2008 Deuxième passation 2010 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 90

Les rubriques Caractéristiques sociodémographiques du jeune et de sa famille lieu de vie du jeune (zone d’habitation, lieu de logement) sa situation par rapport à sa famille, son statut familiale (vie en couple, enfants…) la situation professionnelle de ses parents Le parcours Scolarité et l’activité professionnelle Les supports sociaux Soutien social, soutien familiale, aides matérielles (Epices), précarité Les discriminations Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 91

Les rubriques Les recours et le suivi psychologique Consultations Les conduites de consommation à risque Quantités consommées  : alcool, tabac, cannabis L’état dépressif et la souffrance psychologique Le suicide Idées suicidaires, tentatives, hospitalisation Les violences Violences psychologiques, physiques et sexuelles Sentiment d’insécurité Comportements violents Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 92

Les échelles LE MHI-5 (SF36) L’ADRS La santé perçue Le score EPICES 5 questions permettant d’établir un score de fréquence et de gravité de symptômes anxio-dépressifs variant de 0 (symptômes fréquents) à 100 (pas de symptôme). L’ADRS Outil de dépistage des états dépressifs chez l’adolescent. Auto-questionnaire de 10 questions courtes qui permet d’obtenir un score entre 0 et 10. La santé perçue Indicateur de santé globale. Auto-questionnaire. Note comprise entre 0 (mauvaise santé) et 10 (bonne santé). La perception négative de la santé est définie par les notes < 7 Le score EPICES Quantifier le niveau de vulnérabilité sociale et de précarité d’une personne. Il varie de 0 (absence de vulnérabilité) à 100 (maximum de vulnérabilité) MHI-5 (SF36) : 8 sous échelles de la qualité de vie liée à la santé: l'activité physique, les limitations liées à des problèmes physiques, la santé psychique, les limitations liées à des problèmes émotionnels, les relations sociales, la vitalité, la douleur physique, la perception générale de l'état de santé. MHI-5 : - Issue d’une échelle de Qualité de vie (SF 36) - Score de fréquence et de gravité de symptômes anxio-dépressifs - Mesure la souffrance psychologique - 5 questions le MHI-5 correspond à 5 questions permettant d’établir un score de fréquence et de gravité de symptômes anxio-dépressifs variant de 0 (symptômes fréquents à 100 (pas de symptôme). Un score inférieur ou égal au seuil international de 52, définit la présence d’une souffrance psychologique « l’Adolescent Depression Rating Scale» ou ADRS de Revah-Levy Anne ADRS (Adolescent Depression Rating Scale) : Outil de dépistage des états dépressifs chez l’adolescent notamment recommandé par la Haute Autorité de Santé. Il s’agit d’un auto-questionnaire de 10 questions courtes qui permet d’obtenir un score entre 0 et 10. Si le score est supérieur ou égal à 4, il témoigne d’une souffrance psychique ; s’il est supérieur ou égal à 7 il s’agit d’une dépression avérée [5] . Questionnaire à poser en auto-passation. Chaque réponse « vrai » = 1. Score de santé perçue : La santé perçue est utilisée comme indicateur de santé globale. Elle est recueillie par auto-questionnaire « Compte tenu de votre âge, veuillez indiquer par une note comprise entre 0 (mauvaise santé) et 10 (bonne santé), votre état de santé tel que vous le ressentez ». La perception négative de la santé est défi nie par les notes < 7. Score EPICES : Score permettant de quantifier le niveau de vulnérabilité sociale et de précarité d’une personne. Il varie de 0 (absence de vulnérabilité) à 100 (maximum de vulnérabilité) ; le seuil de précarité est défini à ≥ 45,55 dans la population d’étude. La précarité selon le score EPICES est associée aux indicateurs de comportements à risque, de défaut d’accès aux soins et de santé perturbée. Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 93

* OR stat. significatifs ajustés âge&sexe Score EPICES > 30 * * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe P<0.001 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 94

* OR stat. significatifs ajustés âge&sexe Santé perçue < 7/10 * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe * * * * * * Hommes p=0.003 Femmes p<0.001 * Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 95

Score MH5 <= 52 (mal-être psychologique) * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe * * * * * P<0.001 h et f Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 96

Score ADRS >=4 (souffrance) * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe * * * * P<0.001 chez les hommes et P<0.001 chez femmes Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 97

Penser au suicide de façon vague * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe * * Hommes p=0,04 Femmes p NS Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 98

Envisager sérieusement le suicide * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe * * * * * Hommes p=0.002 Femmes p<0.001 * Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 99

* OR stat. significatifs ajustés âge&sexe Tentative de suicide * OR stat. significatifs ajustés âge&sexe * * * * * * Hommes p=0.003 Femmes p<0.001 * * Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 100

Jeunes 16 – 25 ans Consommation de cannabis OR EPICES Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML), Etude Santé mentale des Jeunes, 2009 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 101

Jeunes 16 – 25 ans Souffrance psychologique OR EPICES Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML), Etude Santé mentale des Jeunes, 2009 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 102

Jeunes 16 – 25 ans Violences psychologiques OR EPICES Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML), Etude Santé mentale des Jeunes, 2009 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 103

Jeunes 16 – 25 ans Tentatives de suicide et quintiles EPICES OR EPICES Source : Cetaf – Conseil National des Missions locales (CNML), Etude Santé mentale des Jeunes, 2009 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 104

Troubles cognitifs, dépendance Personnes âgées ≥ 60 ans Troubles cognitifs, dépendance Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 105

Troubles cognitifs, dépendance (1) Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 106

Troubles cognitifs, dépendance (2) Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 107

Troubles cognitifs, dépendance (3) Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 108

Troubles cognitifs, dépendance (4) Source : fichier enquête ESPS, IRDES 2008 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 109

Indicateurs écologiques de défaveur sociale Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 110

12ème Congrès National des ORS 9 et 10 novembre 2010, Lyon Inégalités sociales de santé dans le Nord-Pas-de-Calais. Relations entre des indices de précarité et la mortalité E. Labbe1, G. Poirier 2, J.J. Moulin1, C. Sass1, R. Rioual1, O. Lacoste 2, L. Gerbaud3 1 CETAF (Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examens de santé), Saint Etienne 2 ORS Nord-Pas-de-Calais, Lille 3 CHU, Clermont-Ferrand 12ème Congrès National des ORS 9 et 10 novembre 2010, Lyon Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 111

Région Nord - Pas de Calais Centres d’examen de santé Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 112

Population d’étude (1) Données individuelles des centres d’examens de santé (CES) Consultants 16 ans et +, résidant en région NPdC, ayant réalisé un examen de santé entre 2002-2007 N=183 670 consultants Données ORS NPdC Insee : Recensement population 2006 Pop. totale 2006 N = 3 151 644 Inserm: Mortalité, fichier Cépi-DC 2004-2007 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 113

Méthodes (1) Indices géo-écologiques de précarité Townsend et Carstairs Sommes de 4 variables centrées réduites 3 variables communes % chômeurs dans la pop. active % de ménages sans voiture % résidences principales > 1 personne par pièce Townsend % de résidences principales dont le ménage occupant est non propriétaire Carstairs % ménage dont le chef de famille est de la CSP « ouvrier » Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 114

Méthodes (2) Coefficients de corrélations de Pearson Pondération sur le taux de sondage Nb consultants CES / Pop. Insee Calculs des SMR (Standardized Mortality Ratio) et IC 95% Par quintiles de précarité Standardisation indirecte sur sexe et âge Référence France Métropolitaine = 100 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 115

Indice de Townsend Nord - Pas de Calais, codes postaux Agrégation des données par code postal de résidence Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 116

Score EPICES > 30 Nord - Pas de Calais, codes postaux Agrégation des données par code postal de résidence Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 117

EPICES Townsend Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 118

Corrélations entre les indices de précarité Score EPICES Townsend Carstairs 1 0,81** 0,84** 0,95** Cartairs ** p < 10-5 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 119

SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels*, Hommes N=17220 décès EPICES Townsend Carstairs *Sida, cancers des VADS, trachée, bronches et poumon, psychose alcoolique et alcoolisme, cirrhose alcoolique ou sans précision du foie, accidents de la circulation, chutes accidentelles, suicides. Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 120

SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels, Hommes N=17220 décès EPICES Townsend Carstairs Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 121

SMR et IC 95%, Causes évitables par des actions sur les facteurs de risques individuels, Hommes N=17220 décès EPICES Townsend Carstairs Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 122

SMR et IC 95% Cancer Poumon et Larynx, Hommes N=7029 décès EPICES Townsend Carstairs Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 123

SMR et IC 95% Maladies chroniques du foie, Femmes N= 1536 décès EPICES Townsend Carstairs Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 124

SMR et IC 95% Diabète, Femmes N= 1843 décès EPICES Townsend Carstairs Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 125

Conclusion Score EPICES Fortement corrélé avec les indices de Townsend et Carstairs Relations doses-dépendantes avec la mortalité Gradient continu entre les indices (Townsend, Carstairs, EPICES), la morbidité et de nombreuses causes de décès Townsend et Cartairs Outils de repérage des zones les plus défavorisées, à risque de santé dégradée et de surmortalité Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 126

Je vous remercie pour votre attention Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 127

Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 128

Population d’étude (2) Agrégation des données par code postal de résidence N = 392 unités géographiques Région NPDC Min = 540 habitants, Max=191583 Population CES 2002-2007 N=183 670 consultants Taux de sondage par code postal= Taux moyen 4,7% min= 0,05% - max=13,8% Population des CES Population Insee Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 129

Absence de consultation médicale et dentaire au cours des 2 dernières années ≥ 1 consultation médicale ou dentaire Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 130 D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43

Activité physique de loisir : aucune activité ou < 1 heure de marche par jour vs ≥ 1 heure ou activité sportive Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 131 D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43

Dents cariées : ≥ 1 carie dentaire non traitée vs absence de carie Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 132 D’après Moulin jj et coll, BEH 2005 n°43

Précarité: définition (1) « La précarité se définit comme un état d’instabilité sociale caractérisé par la perte d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. » D’après J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998 133133 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 133

Précarité: définition (2) « La précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière. Elle est, en fait, le résultat d’un enchaînement d’évènements et d’expériences qui conduisent à des situations de fragilisation économique, sociale et familiale. » Ruptures « Les situations de précarité sont des trajectoires de vie, des processus individuels éventuellement transitoires et réversibles, faits d’accumulation de facteurs d’exclusion et de ruptures . » D’après J. Wresenski, 1987 et Haut Comité de la Santé Publique, 1998 134134 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 134

Définition de l’exclusion D’autres auteurs suggèrent : d’abandonner le terme d’exclusion comme synonyme de pauvreté de réserver le terme d’exclusion à des phénomènes de discrimination explicites ou de mise à l’écart par une instance officielle 135135 Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 135

Besoins de santé Enquête 2004 auprès des populations accueillies dans les 7 CHRS de l’agglomération toulousaine % personnes présentant la pathologie (n=171) % personnes non suivies pour leur pathologie Pathologie physique 78% 65% Pathologie psychiatrique 32% 87% Souffrance psychique 50% 92% Handicap 17% 69% Soins dentaires 35% 63% Pathologie de vue 23% 51% D’après Delarue M, Cayla F, ORS Midi-Pyrénées Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 136

Nouvelles formes de précarité, vulnérabilité Etude 2006 dans les CES sur 21 932 consultants Précaires EPICES (≥ 30) 52 % Droits sociaux reconnus 48 % Non reconnues comme « en situation de précarité » Pensions et retraites : Rentes de réversion Minimum vieillesse Aide ménagère Familles : Familles monoparentales Familles ≥ 4 enfants API, ASF, AEEH Emploi : CDI, CDD, intérim Temps partiel Arrêt maladie longue durée Etudiants : Bourse CROUS Logement cité U Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 137

Méthodes (1) Indices géo-écologiques de précarité Townsend et Carstairs Sommes de 4 variables centrées réduites 3 variables communes % chômeurs dans la pop. active % de ménages sans voiture % résidences principales > 1 personne par pièce Townsend % de résidences principales dont le ménage occupant est non propriétaire Carstairs % ménage dont le chef de famille est de la CSP « ouvrier » Cetaf – DU Clermont-Ferrand, janvier 2012 138