Comportements addictifs à l’adolescence Dr Emmanuelle PEYRET PH Addictologue Hôpital Robert Debré Lycée Hélène Boucher 7 avril 2010

DE LA NEUROBIOLOGIE A LA PSYCHOPATHOLOGIE Définition : qu'est-ce que l'addiction ? Analyse des modalités de consommation Identification des facteurs de risque et de gravité des addictions Repérage et dépistage des conduites addictives Stratégies de prise en charge des consommations pathologiques

Définition de l'addiction L'addiction se caractérise par : l'impossibilité répétée de contrôler un comportement la poursuite de ce comportement en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives Il existe : des addictions comportementales, Des addictions aux produits. L’addiction aux produits se traduit par ; l’usage nocif ou la dépendance à ce produit.

"Pratiques addictives" : intérêts du concept Concept fédérateur indispensable pour dépasser les conséquences cliniques, sociales et organisationnelles négatives dues aux clivages entres les différentes addictions Permet un abord commun, plus objectif et comparatif, des troubles liés à l'abus et à la dépendance Sortir du piège des vocables stigmatisants : "alcoolisme", "toxicomanie", et pouvoir réfléchir sur les conduites d'abus.

Plaisirs, Émotions et addictions Les addictions comportementales perte du contrôle des mécanismes naturels de recherche du plaisir et d’évitement de la souffrance de gestion des émotions positives et négatives Les addictions aux produits : les drogues viennent se greffer sur les voies du plaisir. Véritables «leurres pharmacologiques », elles prennent la place des neuromédiateurs naturels. Nous sommes fabriqués pour être dépendants, d’autrui notamment. Les drogues interfèrent avec ces mécanismes de dépendance.

Une sinusoïde désir/plaisir/apaisement/ manque Les plaisirs naturels Nourriture, sexe, relations affectives, relations amoureuses, valorisations sociales, perception du beau Une sinusoïde désir/plaisir/apaisement/ manque Avec les stimulants naturels du plaisir : autorégulation de cette sinusoïde désir-plaisir-manque  Esch T, Neuroend. Lett 2004-2005 : Le désir augmente le plaisir trop de plaisir sature le plaisir trop d’absence finit par éteindre le désir Désir Plaisir Apaisement Manque Manque

Les drogues addictives Elles agissent directement sur les voies de la récompense Koob-Le Moal Neuropsychoph 2001 – Volkow 2004 Avec les drogues, la période réfractaire n’apparaît pas. elles maintiennent indéfiniment la tension du désir.  l’apaisement, la satiété n’apparaissent pas

Les voies dopaminergiques du plaisir et de la souffrance (de l’approche et de l’évitement) Actions Prefrontal cortex Sentiments Cingulate cortex Emotions Orbitofrontal cortex Nucleus accumbens Hippocampus Amygdala Sensations VTA Koob G CNRS 2005 – Reynaud M 2005

Modulation de la synapse dopaminergique Cannabis Cocaine Ecstasy Amphetamines Aire tegmentale ventrale Aire tegmentale ventrale Nucleus Accumbens Motivations Nourriture Sexe Jeux vidéo Autres plaisirs… A. Choline Endocannabinoïde Tabac Cannabis GABA R Nicotinique R Nicotinique R CB1 R CB1 Alcool Bien-être Bien-être GABA GABA DA R Morphinique R Morphinique Endorphines DA CRF CRF Héroïne Axe corticotrope Axe corticotrope Stress Mise en mémoire Matthes et al., Nature 1996-Maldonado et al., Nature 1997-Ledent et al., Science 1999

Cortex préfrontal et élaboration des prises de décision Mémoire de travail sous la dépendance dopaminergique Biais attentionnel Iowa gambling Task Stroop émotionnel-addictions - Rustichini Science 2005

Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood Gogtay et al., PNAS May 25, 2004 vol. 101 no. 21: 8174-8179

Les addictions comportementales Nourriture Sexe Sport Jeux Achats Internet Travail-recherche Création artistique Idéaux politiques et religieux PASSIONS ADDICTION

Internet et Jeux Vidéo : Sujet actuel Croyances populaires Intérêt médiatique Études scientifiques Développement sociétal : technologique économique Ère des loisirs numériques

MMORPG Massive Multiplayer Online Role Playing Game Jeu de rôle, réseaux World Of Warcraft Expansion majeure (10 millions de comptes…) Avatars, Guildes Potentiellement Addictifs

Le triangle d’Olievenstein Addiction = INTERACTION Produit Comportement Individu Contexte socio - environnemental

Toute consommation avant 15 ans Les comportements de consommation de substances psychoactives Les usages à risque Trop, c’est combien ? Alcool Tabac Cannabis Cocaïne Héroïne >21 verres /s >14 verres /s 5 verres par occasion Toute consommation * Consommation quotidienne * Ivresse cannabique Toute consommation avant 15 ans

IDENTIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE ET DE GRAVITÉ DES ADDICTIONS

USAGE NOCIF ET DEPENDANCE Interactions : Produit (P)x Individu (I) x Environnement (E) P = Facteurs de risque liés au Produit Dépendance Complications sanitaires psychologiques et sociales Statut social du produit I = Facteurs Individuels (de vulnérabilité et de résistance) génétiques biologiques psychologiques psychiatriques E = Facteurs d ’Environnement familiaux : fonctionnement familial, consommation familiale sociaux exposition :consommation nationale, par âge, sexe, groupe social marginalité copains

USAGE PRECOCE Plus la consommation démarre tôt dans la vie, plus le risque d’abus et/ou d’installation d’une dépendance est élevée surtout si l’usage se répète Risque augmenté de complications Système neurobiologique plus fragile Distorsions relationnelles (entourage, environnement)

CONSOMMATION À VISÉE AUTOTHÉRAPEUTIQUE Effet anxiolytique, hypnotique, antidépresseur recherché En lien avec des facteurs individuels psychopathologiques (anxiété, phobie, vécu dépressif…) Quand consommation devient régulière, solitaire : INDICATEUR DE RISQUE

CUMUL DES CONSOMMATIONS DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES Facteur d’aggravation du risque d’intoxication pour toutes les substances psychoactives Double risque : pharmacobiologique et psychosocial

Recherche d’anesthésie, de « défonce » Ex. Ivresse alcoolique, THC, cocaine

Tabac : Etudes de jumeaux Initiation Dépendance R MZ = h2 + c2; R DZ = ½ h2 + c2

FDR socio-démographiques Abus/dépendance 2H/1F en fin d’adolescence Installation progressive au cours du développement Environnement social Précarité/ criminalité Valeurs et comportement du groupe de pairs (tr conduites, toxicomanie)+++ prédicteur de passage de l’expérimentation à l’abus/dépendance Disponibilité des produits Scolarité Échec scolaire, faible motivation, troubles spécifiques des apprentissages

FDR familiaux Ils combinent risque environnemental et génétique Risque génétique direct ou indirect (via psychopathologie) Structure familiale Familles « à problèmes multiples » , augmentation du risque de psychopathologie en général Evénements adverses à l’adolescence

FDR familiaux II Psychopathologie parentale Abus/dépendance et PAS (pères) Abus.dépendance chez les pères : FDR de consommation précoce, de comportement AS, d’affects négatifs, de difficultés de socialisation et de troubles cognitifs Spectre anxio-dépressif (mères) Attitudes parentales/ substances Attitude favorable / consommation Modeling Initiation / degré de disponibilité

Facteurs familiaux III Attitudes éducatives Faible niveau d’encadrement/d’autorité Attitudes incohérentes/coercitives, manque de chaleur Violences intrafamililaes (risque non spécifique)

Facteurs de risques individuels La présence de traits de personnalité Recherche de sensations Faible évitement du danger Recherche de nouveautés Faible estime de soi Réactions émotionnelles excessives Difficultés relationnelles ZUCKERMAN M. Cambridge University Press, 1994 ; ADES J., LEJOYEUX M. Masson, 1997 ; MASSE LC. Arch Gen Psychiatry, 1997. Sensibilité aux effets « plaisirs » Sensibilité aux effets « apaisants »

Facteurs de protection Facteurs impliqués dans la résilience (protection malgré FDR) Sexe féminin NSE élevé Investissement/réussite scolaire Efficience verbale Relation privilégiée/ famille ou pairs, habiletés sociales Estime de soi/ sentiment d’efficacité Capacités de régulations d’affects/ résolution de problèmes Cohésion familiale Sanctions familiales /usage

Facteurs psychopathologiques L’existence de troubles mentaux x 2 le risque d’abus/dépendance à l’adolescence Le trouble mental précède l’abus/dépendance dans 2/3 des cas TDAH/TOP Trouble des conduites Troubles internalisés

TDAH Trouble des conduites Personnalité antisociale Alcoolisme 90% Hyperactivité- impulsivité TDAH x 8 Trouble des conduites 60-70% Agressions physiques h2: 40-50% OR 1 à 6,5 x 13 Personnalité antisociale h2: 30-40% x 21 21-88% Selon le phénotype h2: 40% (usage d’alcool) Alcoolisme Barkley et al., 2004; Cloninger et al., 1988; Expertise collective INSERM 2003, 2005 35

Utilisation des questionnaires REPERAGE PRECOCE Savoir caractériser la consommation de son patient Utilisation des questionnaires Dosages Rechercher des facteurs de gravite (Modalités de consommation, individuels, environnementaux)

2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique ADOSPA ADOlescents Substances PsychoActives Version française du CRAFFT (Reynaud, Karila, Legleye 2002) A Êtes-vous déjà monté(e) dans un véhicule (AUTO, moto, scooter) conduit par quelqu’un (vous y compris) qui avait bu ou qui était défoncé ? D   Utilisez-vous de l’alcool ou d’autres drogues pour vous DÉTENDRE, vous sentir mieux ou tenir le coup ? O     Vous est-il déjà arrivé d’OUBLIER ce que vous avez fait sous l’emprise de l’alcool ou d’autres drogues ? S    Consommez-vous de l’alcool et d’autres drogues quand vous êtes SEUL(E) ? P    Avez-vous déjà eu des PROBLÈMES en consommant de l’alcool ou d’autres drogues ? A Vos AMIS ou votre famille ou vous ont-ils déjà dit que vous deviez réduire votre consommation de boissons alcoolisées ou d’autres drogues ? 2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique

CAST Cannabis Abuse Screening Test Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ? Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e) ? Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire à cause de votre consommation de cannabis ? Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre consommation sans y arriver ? Avez-vous déjà essayé de réduire ou d ’arrêter votre consommation de cannabis sans y arriver ? Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident, crise d ’angoisse, mauvais résultat à l ’école…) ? 2 ou 3 réponses positives suggèrent un usage problématique

Questionnaire d’auto-évaluation de consommation nocive de cannabis 1- Votre entourage s ’est-il plaint de votre usage de cannabis ? 2- Avez-vous des problèmes de mémoire immédiate ? 3- Avez-vous déjà eu des épisodes délirants lors d ’usage de cannabis ? 4- Considérez-vous qu ’il est difficile de passer une journée sans « joint » ? 5- Manquez-vous d ’énergie pour faire les choses que vous faisiez habituellement ? 6- Vous êtes-vous déjà senti préoccupé par les effets de votre usage de cannabis ? 7- Avez-vous plus de difficultés à étudier ? à intégrer des informations nouvelles ? 8- Avez-vous déjà essayé sans succès de diminuer ou d ’arrêter votre usage de cannabis ? 9- Aimez-vous « planer », « être défoncé(e) », « stoned » dès le matin ? 10- Etes-vous de plus en plus souvent « défoncé(e) » ? 11-Avez-vous ressenti « le manque », des maux de têtes, de l ’irritabilité ou des difficultés de concentration quand vous diminuez ou arrêtez l ’usage de cannabis ? 3 réponses positives, ou plus, suggèrent un usage problématique de cannabis

Dosages REPERAGE PRECOCE Savoir caractériser la consommation de son patient Utilisation des questionnaires Dosages Rechercher des facteurs de gravite (Modalités de consommation, individuels, environnementaux)

Modifier les comportements de consommation Les différentes thérapies utilisables Conseils Interventions ultra-brèves Interventions brèves Thérapies cognitivo-comportementales

LE MODELE TRANS-THEORIQUE DU CHANGEMENT

Les objectifs thérapeutiques

La manipulation des jeunes par l’industrie du tabac : une vérité sans filtre

Les données du marché des jeunes L ’industrie du tabac doit recruter chaque mois 20000 nouveaux fumeurs pour remplacer ceux qui meurent ; Les mineurs ne représentent que 7% du marché ; Plus de 8 fumeurs sur 10 ont commencé avant 18 ans Le fumeur reste fidèle à sa marque.

irritant + cancérogène radioactif (1/2 vie > 1000 ans) La fumée du tabac CO hypoxie sang + muscle Nitrosamines irritant + cancérogène Dioxines cancérogène Benzopyrène goudron cancérogène Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Nicotine addictive Cadmium accumulation

irritant + cancérogène Fumées du haschisch CAN10-FUM02 CO hypoxie sang + muscle Acroléine irritant Dioxines cancérogène Benzopyrène goudron cancérogène Nitrosamines irritant + cancérogène Cadmium accumulation THC cerveau addiction

La nicotine inhalée par la fumée: l’effet “shoot” La cigarette est une “seringue à nicotine”. La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot 2 fois plus vite qu’une intra veineuse ! ! Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot crée et entretient la dépendance. La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot. Source : Henningfield JE,.Tob Control. 1998;7:281-93

Mécanisme de la dépendance nicotinique nicotinémie cigarettes patchs manque manque Temps

LES RECEPTEURS À LA NICOTINE 100% Tps

Cinétique de la nicotine 2 Nicotine plasmatique ng/ml 25 D'après Russel Cigarette Spray Nasal Gomme 4 mg Timbre 21 mg Inhaleur Gomme 2 mg 0 30 60 minutes