Prise en charge hémodynamique du Sepsis grave chez l’adulte L.Bertrand – M.Bonnivard 20 novembre 2007 Pôle Urgence Réanimation du Tarn et Garonne

Épidémiologie objectifs incidence en réanimation : 15% 50 % dans les autres services !! Mortalité globale : 40% Stable au cours du temps* 1995 : 59% 2005 : 42% La mortalité est variable en fonction de la gravité initiale * objectifs Identification et orientation précoce des états septiques graves ou à risque de le devenir Prise en charge d’emblée optimale Groupe Transversal Sepsis « Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant » *Brun-Buisson. CCM. 1996

Surviving Sepsis Campaign 2 octobre 2002 European Society of Intensive Care Medicine « Déclaration de Barcelone » Diminution de la mortalité de 25% sur 5 ans 13 octobre 2005 France Conférence de consensus – SFAR SRLF > 2005 diffusion des recommandations protocoles des USI et des services d’urgences

Cas clinique Homme de 65 ans ATCD : HTA, splénectomie Pas de traitement au long cours Envoyé par son médecin traitant pour AEG dans un contexte d’hyperthermie depuis 3j L’IAO, inquiète, vient vous voir

Glasgow = 13 T° à 40°c FC : 140/min, TA : 85/52 mmHg, SpO2 : 90% Bilan IAO Glasgow = 13 T° à 40°c FC : 140/min, TA : 85/52 mmHg, SpO2 : 90% FR : 36 cycles/min

1- savoir évaluer Syndrome clinique et stade de gravité ? Que recherchez vous en complétant votre examen clinique ?

Gdt Multidisciplinaire Sepsis-SSC– V8 Oct. 2006

Bone RC et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992 ; 101: 1656-1662

= sepsis sévère + hypoTA Sepsis sévère Choc septique = sepsis sévère + hypoTA Sepsis sévère = sepsis + 1 dysfonction d’organe Sepsis = SIRS + infection documentée SIRS

Epidémiologie : causes de sepsis Poumon >> abdomen > urines…..

2- savoir conditionner le patient Quel monitorage demandez vous à votre équipe et quel bilan ?

Algorithme de prise en charge IAO Patient de plus 15 ans 36°c > T° > 38,3°c A risque de Sepsis grave Sepsis grave T0 FR > 20 90 < FC < 120 90 < TAS < 110 syndrome confusionnel SpO2 < 90% FC > 120 TAS < 90 mmHg ( ou baisse de 40 mmHg du chiffre de base) G = < 13 Oligurie < 0,5 ml/kg/h Extrémités froide, marbrure 1 critère et absence de critère de SSG Alerte Médecin Senior URG1 ou URG2 SAUV Ou Lit Froid SAUV T1

Algorithme de prise en charge IDE en SAUV Déshabillage complet Scope : FC, TA, SpO2 FR (manuel), T°,Glasgow Dextro 5’ RSG SG VVP x 1 ( >= 16G) Vecteur NaCl 500cc branché Bilan : prélevé Ionogramme NFS, plaquette CRP Bilan hépatique complet Bilan d’hémostase Gazométrie Lactates artériels Hémoculture x 2 ECBU ECG VVP x 2 ( au moins 1 x 16G) Vecteur NaCl 500cc branché Bilan : prélevé et envoyé au labo Ionogramme NFS, plaquette CRP Bilan hépatique complet Bilan d’hémostase Gazométrie Lactates artériels Hémoculture x 2 ECBU Groupage, bilan prétransfusionnel prélevés non envoyé Prélèvement toute porte d’entrée visible ECG 10’ 20’ Diurèse horaire, +/- sondage 10’ O2 pour SpO2 > 95% si IRC non connu T3 Début de l’ATB T2 Rx thoracique face en SAUV

Hémocultures et prélèvements Au moins 2 hémocultures dans la première heure Si cathéter veineux depuis plus de 48H , au moins 1 hémoculture percutanée et 1 hémoculture endoluminale. ECBU systématique +/- LCR, ECBC, copro etc .. Précoce et avant toute ATB Réalisation des hémocultures = indicateur qualité fort Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 Vol 32, No3

Lactates Témoin anaérobiose cellulaire Facteur pronostic ++, efficacité thérapeutique Diminution de 5% à H1 : bon pronostic Monitorage : H0, à H1, H4, H12 Muller et al. États de choc. EMC, urgences, 24-112-A-15,2007 Groupe Transversal Sepsis « Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant »

Phase initiale (90 min) « Golden hour » Monitorage Phase initiale (90 min) « Golden hour » Hypovolémie relative et absolue constante Monitorage hémodynamique invasif inutile PAM = DC x RVS : pression de perfusion des organes PAD  RVS PP : PA différentielle [PAS-PAD]  VES etCO2  DC (patient ventilé, adapté) etCO2 : < 22 mmHg , chute grave du DC, soit hypovolémique, soit cardiogénique Teboul J.-L. Recommandations d’experts de la SRLF «  Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire ». Réanimation 2004;13:255-63 Muller et al. États de choc. EMC, urgences, 24-112-A-15,2007

Après la phase initiale Indicateurs statiques de précharge non recommandés Indicateurs dynamiques : prédiction de la réponse au RV chez patients sous VM (grade D)

Indicateur statique PVC ne prédit pas la réponse au remplissage mais une PVC < 5 mmHg laisse augurer d’une réponse positive objectifs : 8 < PVC < 12 mmHg ( 12-15 si ventilation) moyen : voie veineuse centrale (sauf voie fémorale)

Indicateurs dynamiques Variations de la PVC lors de l’épreuve de remplissage vasculaire Variations de la pression pulsée (Kt Artériel) PICCO Swan Ganz Echocardiographie

3- savoir traiter - Décrivez votre prise en charge thérapeutique - Thérapeutique(s) utilisée(s), modalités Objectifs Délais

Antibiothérapie adaptée Traitement étiologique Antibiothérapie adaptée Oxygénothérapie Remplissage Amines pressives Traitements annexes EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY Traitement symptomatique Améliorer la perfusion tissulaire en O2

Objectifs (1) Antibiothérapie adaptée, probabiliste, précoce Traitement étiologique Antibiothérapie adaptée, probabiliste, précoce Traitement de la porte d’entrée, chirurgie +++ Ablation de tout matériel suspect

Kollef et al. Chest. 1999; 115 : 462-74

Modalités antibiothérapie Au mieux dans l’heure Au maximum dans les 3H Le délai diagnostic / administration ATB est un indicateur qualité fort aux urgences

Absence de signes cliniques d’hypoperfusion Objectifs (2) Améliorer la perfusion tissulaire en O2 Absence de signes cliniques d’hypoperfusion et PAM > 65 mmHg Diurèse > 0.5 ml/kg SpO2 > 95% Lactates < 4 mmol/l SvcO2 > 70 %

Moyens 1- optimiser l’oxygénation Oxygène à fort débit Ventilation mécanique

2- remplissage vasculaire

Solution de remplissage efficacité durée volémique d’efficacité Cristalloïdes Isotonique Hypertonique Sérum Salé RingerLactate* NaCl 7.5%** 0.19 0.22 3-4 1-3H 6H Colloïdes Synthèse Naturel Gélatines HEA Albumine 4% Albumine 20% 0.8-1 1-1.4 0.7 4 4-6H 8H 6-8H N’ont pas été inscrit volontairement les dextrans et les Gélatines à pont d’urée : effets II marqués * : Osmolalité = 273 mOsm/l ** : + dextrans (Rescuflow®) ou HEA (Hyperhes®) Recommandations pour la pratique clinique.Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues. Réan urg 1997 ; 6 : 333-4

Cristalloïdes vs Colloïdes efficacité  mortalité Durée de séjour Durée de ventilation coût ++ Toxicité rénale + anaphylaxie Trouble de l’hémostase Les auteurs de la surviving sepsis campaign laissent le libre choix entre les 2 types de solutés Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité on peut recommander l’utilisation de cristalloïdes isotoniques (grade B) Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

Phase initiale (90 min) « Golden hour » Modalités Phase initiale (90 min) « Golden hour » Hypovolémie relative et absolue constante Séquence de 500 ml de cristalloïdes sur 15 mn Jusqu’à 60 ml/kg dans la première heure (selon tolérance) Préférence aux colloïdes si PAD < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg ( 300 à 500 ml sur 30’+/- x 2) PAM > 65 mmHg Disparition des signes d’hypoperfusion Tolérance respiratoire ++

3- Amines vasopressives

Propriétés des catécholamines Drogue Posologie 1 2 1 2 DA1 DA2 Adrénaline 0,1 à 0,4 µg.Kg-1.min-1 + +++ > 0,4 µg.Kg-1.min-1 ++ Noradrénaline 0,5 à 5 µg.Kg-1.min-1 Dopamine 0 à 3 µg.Kg-1.min-1 3 à 10 µg.Kg-1.min-1 > 10 µg.Kg-1.min-1 Dobutamine 5 à 20 µg.Kg-1.min-1 Isoprénaline Dopexamine Raphael JC. et al. Utilisation des cathécolamines au cours du choc septique. XV conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence. Réan Urg 1996 ; 5 : 441-50

Choix d’une catécholamines Adrénaline Noradrénaline Dopamine Dobutamine Isoprénaline Dopexamine IC< ++ - +++ IC> + RVS< ++++ RVS> PAPO< +/- PAPO> +- IC = Index Cardiaque ; il est considéré bas si ≤ 2.5 l/mn/m², normal ou élevé si ≥ 4 l/mn/m² RVS = Résistances Vasculaires Systémiques ; basses si ≤ 600-800 dyn.s.cm-5 , élevées si ≥ 1200-1500 dyn.s.cm-5. PAPO = Pression d’Occlusion de l’artère pulmonaire ; élevée si ≥ 15-20 mmHg, basses si ≤ 5 mmHg. Gueugniaud P.Y et al. Catécholamines dans les états de choc. Médecine d’urgence 2001, p49-60

Modalités Noradrénaline au PSE concomittante au remplissage si PAD < 40 mmHg ou PAS < 70 mmHg Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

Prospective, randomisée en double aveugle, 330 patients inclus en choc septique Sevrage amines : NS Hémodynamique : NS † J28, ICU, hôpital, J90 : NS Lancet 2007 ; 370 : 676-84

SvcO2 Balance entre transport et consommation D’O2 SvcO2 < 70%  dette en O2 - surconsommation d’O2 Sédation - anémie aiguë Transfusion - désaturation artérielle Ventilation - diminution du débit cardiaque L’adjonction de dobutrex doit être documentée Réserve de précharge + Réserve de précharge - Remplissage Inotrope +

« S’il n’existe pas de seuil transfusionnel, 4- Transfusion sanguine « S’il n’existe pas de seuil transfusionnel, l’objectif visé est de 8 à 9 g/dl d’Hb en fonction de la tolérance clinique et de la probabilité d’un remplissage vasculaire complémentaire. (grade C) Conférence de consensus SFAR SRLF– prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – octobre 2005

EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368 Contrôlée, randomnisée, monocentrique Sepsis sévère et choc septique Service d’urgence, prise en charge H0 à H6, suivi jusqu’à J3 263 patients inclus sur 3 ans

5- Traitements annexes

Chez les non répondeurs Annane JAMA 2002;288: 862-871 HSHC: 50 mg x4/j + Fludrocortisone: 50g/j (n= 150) vs placebo (n= 149) - 7j Test au synacthène à l’inclusion Chez les non répondeurs (I. surrénalienne)  significative mortalité : 53% vs 63% à J28 p = 0,04 68% vs 77% à 1 an p = 0,07  significative durée des amines : 7j vs 10 j p = 0,001

HSHC : Méta analyse Effet bénéfique sur Hémodynamique Durée du choc Survie Bollaert en 1998 : diminution de 31% de la mortalité, sevrage précoce en amine Pas d’augmentation du risque d’infection d’hémorragie digestive d’hyperglycémie Annane BMJ 2004; 329: 480

Insulinothérapie intensive Maintenir par un apport d’insuline adéquat la glycémie entre : 4,4 - 6,1 mmol/l vs 10 - 11,1 mmol/l Prospective, monocentrique Fév 2000 à Janv 2001. Randomisée. Contrôlée en double aveugle. 1548 Adultes, SI chirurgie cardiaque USI chirurgical (cardiaque) Stratification par : Pathologie Gravité (APACHE II, TISS 28) Glucose est un proinflammatoire Insuline : anabolisant, anti-TNF alpha, diminue la production d’anions super-oxyde Surveillance toute les 30-60 mn au départ puis toute les 4H quand glycémie stable Van den Berghe et al. Effects of Intensive Insulin Therapy on Survival in Surgical ICU patients. NEJM 2002

surveillance Réduction de la FC : indicateur ++ de l’efficacité du remplissage PAM, SaO2 Marbrures Diurèse horaire, Lactates Crit Care Med 2004 Vol.32, n°3

Algorithme de prise en charge

90 mn Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – conférence de consensus – 13 octobre 2005

6H Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère – conférence de consensus – 13 octobre 2005

conclusion Rôle majeur des services d’urgences Filière de soins [patients en sepsis grave] = indicateur qualité Diagnostic (pvlt +++) EARLY ATB Réanimation hémodynamique Objectifs thérapeutiques